Hemostasia Diciembre 2009 Hospital Angeles del Pedregal Curso de Medicina Interna Dr. Edurdo Bonin Dr. Rafael Hurtado Dr. Bernardo Lanza Reynolds MIP Francisco Garzón G.

Definición Etimologia: Haima = Sangre Stasis = Detener Proceso de formación de la barrera contra la pérdida de sangre y limitación del sitio lesionado

Definición Fase Vascular Fase Plaquetaria Fase Plasmática Fibrinólisis Hemostasia Primaria Tapón hemostático primario (Plaquetas) Fase Plasmática Hemostasia Secundaria Tapón hemostático secundario (Fibrina) Fibrinólisis Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Fase Vascular

Vasos sanguíneos Estructura Luz central .- Flujo sanguíneo Cels. Endoteliales.- Capa simple (arteriolas, GAP) Glucocalix.- Mucopolisacaridos Subendotelio Venas.- Tejido elástico Arterias.- Células musculares lisas Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Vasos sanguíneos http://www.colorado.edu/intphys/Class/IPHY3430-200/image/15-2.jpg

Vasos sanguíneos Funciones: Constricción.- Inicio inmediato, corta duración Mecanismo desconocido (Neurogénico, serotonina, tromboxano A2, endotelina) Vasodilatación.- Cels. Endoteliales producen PGI2 “Prostaciclina”, mecanismo contrarregulador en arteriolas (enrojecimiento) y en vénulas (edema) Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Vasos sanguíneos Las cels. Endoteliales secretan diversas sustancias, hemostáticas y no hemostáticas, algunos ejemplos: Hemostáticas.- Sulfato de heparina, PGI2, tPA, Endotelina, Factor de Von Willebrand, tromboplastina tisular Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Vasos sanguíneos No Hemostáticas.- Elastina, fibronectina, laminina, vitronectina La exposición de los tejidos subendoteliales durante la lesión, activa diversos procesos en las plaquetas y proteínas de la coagulación. Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Vasos sanguíneos Antitrombótica: Poseen cargas negativas de superficie que repelen a las plaquetas y, por lo tanto, inhibe la agregación plaquetaria. Además, el endotelio tiene actividad ADPasa y secreta antitrombina 3. Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Vasos sanguíneos Antiagregante : Profibrinolítica: Prostaciclina o prostaglandina I2 y el Óxido Nítrico (NO). Profibrinolítica: Por medio de t-PA (activador tisular de plasminogeno). Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Vasos sanguíneos Subendotelio Tiene componentes que estimulan la agregación plaquetaria (protrombótica) por interacción con receptores al colágeno, factor tisular ( ó factor III), GAG, etc.

Fase Plaquetaria

Plaquetas Desarrollo

Plaquetas 4 etapas Megacarioblasto Promegacariocito Megacariocito Megacariocito maduro

Plaquetas Estructura Forma de disco con superficie lisa y tubulos profundos (semejante a esponja) 4 zonas.- Periférica, Estructural, Organelos y Sistema de membranas Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Estructura de las plaquetas Zona Periférica Membrana citoplasmática Externa: glucocálix (factores de coagulación V, VIII y fibrinógeno) Glucoproteínas Ib (Receptor FVW) (adhesión plaq. Por trombina y ristocetina) IIb-IIIa.- Receptor para fibrinógeno y adhesinas, este complejo aparece cuando se activa la plaqueta Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Estructura de las plaquetas Zona Estructural Microtúbulos y proteínas, dar forma a la plaqueta Microtúbulos: tubulina, 8 a 24 fascículos alrededor Proteínas: Actina, relación en M. Liso 7:1, en Plaq.100:1 Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Estructura de las plaquetas Zona de Organelos Cuerpos densos: ADP (Act. Plaq.) ATP, nucleótidos, fosfatos inorganicos, Calcio y serotonina Gránulos Alfa: 2 Gpos: Prot. Hemostáticas: Fibrinógeno, factor V, vWf, PAI1, Alfa 2 Antitripsina Prot. No Hemostáticas: Quimiotaxis y agragacion plaquetaria (tromboglobulina, factor de crecimiento derivado deplaquetas, etc.) Gránulos lisosómicos.- Hidrólisis Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Estructura de las plaquetas Sistema de Membranas Sistema canalicular abierto conectado a la superficie, rodea los túbulos y es remanente del megacariocito Sistema de tubular denso, se origina en el RE y su función es almacenar calcio, estos no se comunican con la superficie Se unen y forman los complejos de membrana Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Funciones de las plaquetas Tapón hemostático primario Adhesión de las plaquetas Contacto con el subendotelio: fibras de colagena, vWf (subendotelio y gránulos alfa) y glucoproteína Ib de la plaq (deficiencia = Enf. Bernard Soulier). Activación Bioquímica: secreción de gránulos y aumento de Ca Intracelular Forma: El Ca alcanza el umbral y se forman los pseudópodos Receptores: activación del receptor GP IIb/III a (enlace a fibrinógeno) Orientación de fosfolípidos en la membrana Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Funciones de las plaquetas Agregación: Por contacto, ADP y exposición de sitios de unión de GP IIb/IIIa Secreción Contenido de los gránulos Hemostasia secundaria Actividad procoagulante: Capa de fosfolípidos, sitios de enlace, se conoce como factor 3 de las plaquetas Retracción del coagulo Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Estudios de laboratorio Conteo de plaquetas Manuales, Automáticos 130-400 * 10^3 Tiempo de sangrado Valora la hemostasia primaria “in vivo” Incisión y se mide el tiempo que tarda en detenerse 1-3 min Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Estudios de laboratorio Agregación plaquetaria Valoracion “in vitro” de la función Agregación frente a ciertos agonistas ADP, Adrenalina, Colágeno, Ristocetina Se analiza con espectofotómetro y se interpretan las curvas Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Fase Plasmática

Factores de la coagulación Origen La mayoría de los factores de la coagulación se sintetizan en el hígado Se cree que el factor de Von Willenbrand se sintetiza en las cels. Endoteliales y megacariocitos Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Factores de la coagulación Grupos Protrombina: II, VII, IX, X (Dependientes de la vitamina K) Fibrinógeno: I, V, VIII, XIII, se consumen durante la coagulacion, no se encuentran presentes en el plasma Grupo de contacto: IX, XII, cininógenos de alto peso molecular (Activación de la vía intrínseca) Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Cascada de la coagulación

Cascada de la coagulación Control Depuración hepática.- Se retiran los factores act. Inhibición por retroalimentación Inhibidores bioquímicos Antitrombina III Cofactor 2 de la heparina Inhibidor de la vía del factor tisular Prot C y S Alfa 2 Macroglobulina Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Cascada de la coagulación Video

Fibrinólisis

Sistema fibrinolítico Plasminogeno Beta globulina, sintetizada en el hígado, se adsorbe en grandes cantidades en la masa de fibrina Plasmina Enzima que se forma a partir del plasminogeno mediante la acción de varios activadores, puede digerir al factor V y VII, asi como a la fibrina y al fibrinógeno Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Sistema fibrinolítico Activadores: Intrínsecos: Factor XIIa, precalicreína Extrínsecos: Activador tisular del plasminogeno (t- PA), activadores del plasminogeno similares a urocinasa (u-PA) Exógeno: Estreptocinasa Digestión de la fibrina La plasmina es encargada de la degradación asimétrica y progresiva de la fibrina, se liberan fragmentos que interrumpen la nueva formación de la misma Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Sistema fibrinolítico Inhibición de la coagulación: Union e inactivación de plasmina y plasminogeno Alfa 2 Antiplasmina Alfa 2 Macroglobulina Inhibidor del Activador del plasminogeno(IAP)1, 2 y 3 IAP 1.- inhibe t-PA (granulos alfa de plaq.) IAP 2.- inhibe t-PA y u-PA (menos efectivo, placenta) IAP 3.- inhibe u-PA Otros.- ATIII, Alfa 1 antitripsina, etc. Hematología clínica, McKenzie, Ed. Manual Moderno, 2ª. Ed. Cap. 23 y 24

Laboratorios Tiempo de protrombina (una de sus variantes es el tiempo de Quick). Mide la actividad en la coagulación extrínseca y sirve para el control de la anticoagulación oral, ya que el primer factor que se agota al actuar los anticoagulantes orales es el factor VII.

Laboratorios Tiempo de tromboplastina parcial activada (tiempo de cefalina-kaolin). Mide la actividad de la coagulación intrínseca y sirve para monitorizar el tratamiento con heparina. Tiempo de trombina. Mide la actividad del fibrinógeno.

¿Dudas?

“ Erase una vez la vida de las plaquetas”

¡Gracias! Diciembre 2009 Hospital Angeles del Pedregal Curso de Medicina Interna MIP Francisco Garzón G.