Patología benigna de mama IP Denise García Espino Dra. Elly Guerrero R3GO Dra. Paola Iturralde Rosas Priego

Embriología Glándulas reproductoras secundarias Origen ectodérmico A partir de glándulas sudoríparas modificadas Botones mamarios se originan de capa basal de epidermis Antes de la pubertad es rudimentaria (conductos ramificados cubiertos por botones alveolares o lóbulos pequeños)

10-13 años, estimulo estrógenos y progesterona Comunicación entre células epiteliales y células mesenquimatosas Ramificación del sistema ductal lóbulos Diferenciación final por progesterona y prolactina Termina hasta el primer embarazo de término

Las células epiteliales mamarias proliferan durante la fase lútea al elevarse la concentración de estrógenos y progesterona, más tarde sufren apoptosis al descender la concentración. Aumento de líquido de la matriz extracelular (plenitud y dolor mamario 1 semana antes de la menstruación)

Histología Formada por: tejido glandular, conductos, estroma de tejido fibroso y adiposo que mantiene juntos lóbulos 12 a 20 lóbulos cada uno lobulillos. Cada lóbulo tiene varios conductos lactíferos que se unen un conducto principal

Cada conducto principal se ensancha un ámpula. Viaja hacia la areola, se estrechan en su abertura individual en el pezón Los lobulillos están sostenidos por una formación reticular de tejido adiposo areolar, da a la mama su volumen y forma

Anatomía

IRRIGACIÓN Ramas de arteria torácica interna (mitad medial de la mama) Ramas arterias intercostales anteriores (cara medial) Arteria mamaria externa (mitad externa) Ramas de la arteria axilar

SISTEMA VENOSO venas axilares,mamarias internas, plexos venosos vertebrales, vena ácigos intercostales VCS DRENAJE LINFÁTICO Drenaje superficial: regiones del pezón y areola, tejido cutáneo y subcutáneo adyacentes y región parenquimatosa central profunda del seno Drenaje profundo: drenan el resto de la mama.

ETAPAS PUBERTAD Menstruación Aumento de tamaño por incremento de: -Tejido acinar -Tamaño de los ductos y ramificación -Depósito de grasa Menstruación -Fase Premenstrual (aumento células acinares, amplia luz conductos galactóforos, aumento turgencia) -Fase Posmenstrual

EMBARAZO Aumento tamaño y turgencia Respuesta a Progesterona Conductos mamarios se ramifican y ensanchan Acinos aumentan en número y tamaño Etapas finales el tejido adiposo es casi sustituído por parénquima celular mamario MENOPAUSIA 50-60 años proceso gradual de atrofia involución Disminución de elementos acinares y conductos Desaparecen elementos parenquimatosos

Exploración Física

Cambios fibroquísticos Estimula crecimiento del tejido estromal y vascularización Histamina : Degranulación de mastocitos en tejido mamario Progesterona: absolutos o desequilibrio estrógenos y progesterona Factores hormonales eje hipotálamo-hipofisiario

Edema: causa de mastalgia y síndrome de tensión premenstrual Alimentos ricos en tiramina pueden influir en el desarrollo y mantenimiento de los cambios fibroqúisticos Edema: causa de mastalgia y síndrome de tensión premenstrual Metilxantinas empeora la clínica (mastalgia) Factores psicoendócrinos: Prolactina y estrés

Clasificación

Predominio Fibroso 20-30años Incremento colágena de la matriz extracelular con focos de apariencia hialina Una o varias zonas con mayor consistencia, puede ser circunscrito o difuso Cuadrante superior externo

Periodo premenstrual, si la enfermedad progresa se extiende a toda la mama y puede durar todo el ciclo Mamografía: densidad focal asimétrica de márgenes mal definidos Ecografía necesaria para completar estudio

Predominio Epitelial ADENOSIS 35- 50años Bilateral Se palpan áreas únicas o múltiples, límites imprecisos, diferentes tamaños, mínima retracción de piel Microcalcificaciones focales o difusas

Tipos: Adenosis Florida: tejido estromal escaso y abundantes células epiteliales Adenosis Esclerosante: mucha colágena en estroma, comprime los conductos y lobulillos Adenosis Microglandular: puede presentarse como lesión fibroquística difusa nodular

Hiperplasia Epitelial Aumento de células epiteliales, tapizan los conductos o los alvéolos mamarios Histológico dos tipos: Hiperplasia ductal -25% -conductos terminales, conductos galactóforos o ambos -núcleos variables, fusiformes -ausencia de uniformidad celular y rigidez estructural -Se denomina: Enfermedad proliferativa sin atipia

Hiperplasia lobulillar atípica -se considera como variedad de carcinoma lobulillar in situ -3.6% -mayor riesgo de Ca mama -Proliferación celular en condutos o unidades acinares de los lobulillos que no cumple todos los criterios diagnósticos de carcinoma in situ. Celularidad con Arquitectura similar, deja espacio rigidos, no colapsados, .celular secretoras normales

Predominio Quístico Tumoración de contenido líquido tapizado por epitelio 40-50 años Origen lobulillar Pueden ser microquistes <3mm Macroquistes >3mm

Desequilibrio entre estrógenos y progesterona Más frecuente en la perimenopausia Síntomas: dolor y presencia de tumoración uni o bilateral Remiten en la menopausia

Diagnóstico EF: nódulos de diversos tamaños, cuadrantes superiores externos, bordes y superficie definidos y poco móvil Mamografía: patrón nodular bilateral de diferentes tamaños Ecografía: nódulos anecóicos, bien limitados, pared fina y refuerzo acústico posterior, puede servir como guía para aspiración del quiste Contenido sanguinolento o turbio se debe enviar a estudio citológico

GALACTOCELE Quiste único en zona central de la mama, esférico, fluctuante, no adherido Relacionado con lactancia, retención No produce dolor espontáneo Puede haber galactorrea MIXTA Hombre se manifiesta como ginecomastia Mujer es enfermedad fibroquística

Enfermedad Fibroquística Padecimiento benigno más frecuente 30-50 años Raro en posmenopáusicas Cambios benignos del epitelio mamario Alteración en la proliferación del estroma y parénquima mamario

Datos microscópicos: quistes (macro y microscópicos), dilataciones ductales y lobulares, revestidos por células mioepiteliales. Rodeando los quistes se encuentra zona de fibrosis Desconoce causa, desequilibrio hormonal con hiperestrogenismo Cuadrante superior externo

Cuadro Clínico Múltiples, bilaterales Mastodinia, puede haber secreción por pezón Fluctuaciones bruscas del tamaño, aparición y desaparición Incremento del tamaño durante la fase premenstrual del ciclo Riesgo de degeneración a cáncer de mama Los primeros tres son los mas importantes

Clasificación No proliferativa (68%) Proliferativa sin atipia (26%) Proliferativa con atipia (4%) (hiperplasia ductal atípica e hiperplasia lobular atípica) Se valora: existencia de proliferación del componentente epitelial y si se acompaña o no de atipia

DIAGNÓSTICO Cuadro clínico Técnicas de imagen -Ecografía: imagen pseudonodular, sólida, hipoecogénica de límites no precisos. -Mamografía: zonas densas, difusas con quistes

Estudio Microscópico (citología e histología) Se hace PAAF y/o biopsia si la lesión es tipo mixto debe existir: Fibrosis, proliferación epitelial, adenosis, quistes y en ocaciones: hiperplasia intraductal o lobulillar.

TRATAMIENTO General no requiere tratamiento (85%) Sintomático Progestágenos en la 2° fase del ciclo para compensar el hiperestrogenismo Aspiración quiste (curación 50-80%) Biopsia en caso de duda Si después del tratamiento médico hay lesiones dominantes o un área residual significativa, realizar biopsia percutánea o exéresis quirúrgica.

Biopsia excisional es recomendable en los siguientes casos: -Cuando queda masa tras su evacuación -En caso de recidiva antes de 2 meses -Cuando hay proliferaciones intraquísticas -Cuando citología es atípica o dudosa -Si el líquido es hemorrágico y se reproduce a los pocos días Galactocele se trata mediante punción

ECTASIA DUCTAL Dilatación de los conductos galactóforos principales o de primer orden en región subareolar Hasta 5mm, pueden estar ocupados por detritus y material lipídico 40-50 años Derrame intermitente y espontáneo por el pezón de color variable (verde, negro o marrón) pegajoso por uno o varios orificios, posteriormente seroso, serosanguinolento o hemático

Prurito, quemazón o tirantez del pezón hasta retracción, ocasionalmente causa dolor por depósito lipídico y posteriormente fibrosis en el conducto. Las células fagocitarias rodean material lipídico tejido de granulación

DIAGNÓSTICO Citología de telorrea y ecografía (dilatación de conductos) Seguimiento anual TRATAMIENTO Antibióticos Quirúrgico: extirpar todos los conductos afectados (previa cateterización y empleo de azul de metileno)

TUMORES BENIGNOS La OMS los clasifica en: Adenoma de la mama Adenoma del pezón Papiloma canalicular Fibroadenoma -Pericanalicular -Intracanalicular Simple Celular o Tumor Fillodes 5) Tumores benignos de los tejidos blandos

Adenoma de la Mama Bien delimitado Compuesto por: elementos epiteliales diferenciados con escaso estroma Mujeres jóvenes (16-40 años) Tres variedades: Adenoma Tubular: Abundantes estructuras tubulares, poco estroma, no esta rodeado por una cápsula verdadera

Adenoma de la Lactancia: Pb adenoma tubular preexistente, en los que el efecto fisiológico del embarazo ocasiona la aparición de actividad secretora Adenoma pleomórfico: Además del componente epitelial, se observan áreas cartilagenosas, condromixoides e incluso óseas. Tratamiento Extirpación completa de la lesión

Adenoma del Pezón “Papilomatosis florida del pezón” Originada: Por proliferación de células epiteliales de los conductos galactóforos del pezón Tumoración bien delimitada o induración retroareolar, son o sin ulceración de la epidermis Telorragia uniorificial Dx. Diferencial: Enfermedad de Paget Tx: Exéresis quirúrgica ENFERMEDAD DE PAGET BUSCAR!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Papiloma canalicular Proliferaciones exofíticas de células epiteliales de los conductos galactóforos sobre un eje fibro vascular Tipos: Papiloma Solitario -Afecta conductos principales, a 1-2cm del pezón -Telorrea sero- sanguinolenta uniorificial espontánea sin tumor palpable -Es la causa más frecuente de telorrea -Generalmente no presenta hallazgos mamográficos

DX: Galactografía (defecto de repleción en el conducto afectado) Citología de la telorrea, para diferenciar presencia de células malignas. -Puede cursar con focos de necrosis, hemorragia o infarto TX: Quirúrgico -No se asocian con un riesgo aumentado de Ca. Mama ni a recidivas

Papilomatosis Múltiple -Afecta varios conductos periféricos -Origina: Unidades lobulillares terminales -Se asocia con hiperplasia epitelial atípica -40 años

No es frecuente la telorrea serosanguinolenta -Microcalcificaciones en la mamografía, no hay características específicas -40% se asocian con Ca. Mama TX: Exéresis quirúrgica

Fibroadenoma Tumor benigno más frecuente 20-30 años Proliferación de elementos epiteliales y mesenquimatosos bien diferenciados 15% PUEDEN SER MULTIPLES Clasificación Pericanalicular Intracanalicular: -Simple -Celular o Tumor Fillodes

Variantes clínicas Fibroadenoma gigante -Fibroadenomas mayores de 5cm o de más de 500gr de peso Fibroadenoma juvenil -Tumoraciones gran tamaño y crecimiento rápido -Pacientes prepuberales -Cursan con un patrón de hiperplasia epitelial y aumento de la celularidad estrom

CUADRO CLÍNICO -Nódulos palpables bien delimitados -Polilobulados -Consistencia firme, elástica, tamaño variable -Móviles -Incrementan su tamaño en un periodo de meses -Múltiples o bilaterales.

DIAGNÓSTICO Elección: Ecografía ante el hallazgo de una tumoración palpable de características benignas en mujeres menores de 30 años -Nódulo sólido, regular de bordes bien delimitados, ovoide o polilobulado, homogéneo o hipoecoico.

-Puede tener calcificaciones, grandes, periféricas que aumentan de tamaño con el tiempo, forma típica en “palomitas de maiz” Mamografia: Valor limitado ya que a esta edad la mama es radiológicamente muy densa PAAF para confirmar el diagnóstico

TRATAMIENTO Se recomienda la extirpación en los siguientes casos: Tamaño >2cm Crecimiento rápido Ante duda diagnóstica Si produce dolor Si es > 35 años Recurrencia 15% Observación clínica y control de imagen anual

TUMORES BENIGNOS DE LOS TEJIDOS BLANDOS En tejido conectivo y piel Diagnóstico se realiza mediante punción y estudio citológico Fibroma: poco frecuente, formado por fibroblastos bien diferenciados Lipoma: compuesto de tejido adiposo, en región axilar

3) Hamartoma: constituidos por cantidades variables de tejido adiposo, conectivo y glandular Tumoraciones dependientes de nervios: neurofibroma, neurinoma o schwanoma Leiomiomas Leisones vasculares: angioma, hemangioma, linfangioma

Dermatofibroma o Histiocitoma fibroso: Tumor dérmico y del tejido subcutáneo que suele desarrollarse sobre cicatrices previas o zonas traumatizadas. 8) Tumoraciones cutáneas: Epiteliomas, quistes sebáceos, adenomas de glándulas sudoríparas, nevos, etc.

GRACIAS