Cirugía Dr. Ivan Najera Miriana Durán Parra Crohn y Cuci

Mecanismos inmunológicos One model of IBD pathogenesis. Aspects of both Crohn disease and ulcerative colitis are shown. Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition , 8th ed.

Factores de riesgo Ambientales Genéticos Estado socioeconómico alto Uso anticonceptivos orales Fumar: CUCI  CROHN  Genéticos Judios Azhkenazi Región IBD1 codifica el gen NOD 2 Se han identificado varias regiones especificas en cromosomas que tienen alteraciones en la descendencia. NOD 2 : es una proteina que modula el reconocimiento de productos bacterianos (LPS) por monocitos y macrofagos. Se necesita de un estimulo ambiental para que se exprese la enfermedad en individuos suceptibles.

CROHN Afecta todo el tracto digestivo. Ileocecal: 40-50% Intestino delgado: 30-40% Colon: 20% Patron discontinuo Criptas de Morgagni Skip caracteristico, lesiones discontinuas se reconocen en la colonoscopia o estudios de bario. Criptas de Morgagni: 1/3 de los pacientes tienen involucro en el canal anal, en estructuras criptoglandulares, aunque es mas frecuente en pacientes con involucro colonico.

CROHN PATOLOGIA Engrosamiento y edema Ulceras aftosas  Fisuras  Abscesos y fístulas  Constricción Inflamación transmural Infiltrado inflamatorio Granulomas no necrotizantes Engrosado y edematoso, tejido adiposo se distribuye sobre la superficie serosa del intestino haciendo la imagen de “creeping fat” las asas intestinales se adhieren unas con otras o se adhieren a estructuras adyacentes. La lesion tipica en mucosa son ulceras aftosas. Al avanzar la enfermedad, las ulceras crecen, se profundizan y coalescen hasta formar ulceras lineares longitudinales y transversas. La base de las ulceras puede llegar a formar fisuras hasta la muscular propia, la penetracion transmural puede hacer abscesos y fistulas lo que complica la enfermedad. La curacion y fibrosis de las lesiones puede hacer constricciones. Histologicamente, lo caracteristico en Crohn es inflamación transmural, asi como areas de infiltrado inflamatorio. Granulomas no necrotizantes tambien son caracteristicos aunque no siempre estan presentes por lo que su ausencia no descarta la enfermedad, se asocian a Tb, sarcoidosis e infeccion por yersinia.

CROHN CUADRO CLINICO Inflamatorio Fibroestenótico Perforación Signos y síntomas Dolor cólico en CID y diarrea, febrícula, pérdida de peso/Palpación de masa Presentación con exacerbaciones y periodos de remision completa o parcial. Las manifestaciones clinicas se dividen en 3 patrones generales que son independientes de la localizacion anatomica. Inflamatorio Fibroestenotico (constricción) Perforación (fistulas) Es importante reconocerlos por que las exacerbaciones o recidivas postqx generalmente son del mismo patron y esto nos ayuda a dar un mejor manejo y tx. *Fiebre se presenta mas cuando existen complicaciones infecciosas, como algun absceso. Palpación de masa corresponde a engrosamiento o adherencia de asas, tambien puede ser un absceso. SYS Malabsorción, pérdida de peso, dolor abd leve Quejas compatibles con obstrucción parcial de int delgado: dolor abd difuso, nausea, vomito, distensión. EF distensión y timpanismo Diarrea profusa de inicio súbito (por una fistula enteroenterica), datos de absceso intrabdominal (fiebre, datos de irritación peritoneal, o drenaje cutaneo (por fístula enterocutanea  se pueden presentar con neumaturia o ivus recurrentes).

CROHN LABORATORIO Leucocitosis moderada, trombocitosis PCR y VSG elevados Anemia ferropénica Hipoalbuminemia Laboratorios inespecíficos *Leucos muy elevados  absceso PCR y VSG elevados por que??? Anemia por enfermedad crónica Hipoalbuminemia habla de severidad y cronicidad ?? Puede haber esteatorrea en caso de mala absorcion

CROHN IMAGEN *Rx con contraste *TAC *Colonoscopía *Enema con Bario Permiten delimitar la extensión, pueden definir constricturas y fistulas. Usan bario *Skip lesions *Cobblestoning (por las intersecciones de ulceras lineales y transversas) *“String sign” se hace angosto el espacio luminal TAC no es util para hacer el diagnostico de inicio pero sirve para la evaluación de complicaciones, también sirve para delimitar fistulas enterovesiculares o involucro ureteral por masas inflamatorias. Colonoscopia es el estudio de eleccion para evaluar presencia y extension de la enfermedad. Se pueden apreciar aftas (ulceras pequeñas con halo rojo), ulceras serpiginosas lineares o redondas Enema con bario es inferior a la colonscopia pero es mejor para demostrar fistulas y constricciones

CROHN COMPLICACIONES Perforación Constricciones Enfermedad perirectal Deficiencia nutricional Cáncer Perforado: enfermedad transmural puede llegar a un absceso y formación de fistula *Abscesos ocurren en un 20% intra o extrabdominal Enf perirectal : fistulas o abscesos perirectales Deficiencia por q la gente disminuye ingesta para intentar disminuir sx o si tienen reseccion de colon pues tienen menos superficie de absorcion (grasas, tampoco absorben vit liposolubes D no fijan calcio) Adenocarcinoma de intestino delgado

CROHN TRATAMIENTO Sulfasalazina 3-5g/d (leve-mod) + folato Corticoesteroides Prednisona VO 40-60mg/d por 1-2 semanas (mod-sev) Metilprednisona 60mg/d Inmunosupresores Mercaptopurina 1-1.5mg/kg/d VO 3m Azatioprina 2-2.5mg/kg/d Antibioticos Nutrición Inhibe sintesis de leucotrienos B4 (potentes quimotacticos), detiene fagocitosis, inhibe producción de interleucinas, inhibe NF-KB, inhibe FNT a y ROS. (derivados de acido aminosalicilico) Folato para evitar deficiencia 2. Impiden funcion de cel T, quimiotaxis, fagocitosis y reducción de sintesis de citocinas y eicosanoides 1. para alcanzar remision 2. para hospitlizados Una vez alcanzada la remision se debe continuar con predni oral durante 5 semanas 15.-20mg/d y se va reduciendo dosis 3. Tx como terapia refractaria a esteroides. Purina inhibe sintesis de nucleotidos no se sabe bien el mecanismo per se relaciona a la inhibicion de cel t clonal expansion En estudios de la clinica mayo se ha probado que presentan una respuesta adecuada en 4 semanas 4. Metronidazol se usa en enf perianal, Ciprofloxacina es efectiva para inducir remisión de enf mod, solo o en combinacion c/metronidazol, tambien se ha usado claritromicina 5. Dieta debe ser restringida en lactosa solo en casos especiales, baja en residuo en px c/fibroestenosis, enteral cuando hay malnutrición

Tx Crohn Piccini & Nilsson: The Osler Medical Handbook, 2nd ed.

CUCI Exacerbación y remisión intermitente de síntomas Dx de exclusión Sigmoidoscopía o colonoscopía con toma de biopsia Sx: dolor abdominal, y diarrea (sanguinolenta frecuentemente) Ausencia de daño a intestino delgado o complicaciones de enf de Crohn apoyan el dx

CUCI Leve: eritema, edema y granulación de la mucosa Moderada: ulceras, erosiones, granulación, hemorragia HISTOLOGIA  absceso en forma de cripta con neutrofilos dentro de la cripta y en la pared (mononuclear: cronicidad) La inflamación inicia en recto distal. En px con CUCI de larga evolucion se pierdan las austras del colon y se ve una imagen como de tubo, en ocasiones se pueden ver polipos o pseudopolipos Los abscesos tmb se pueden ver en Crohn, cuando aparece infiltrado mononuclear nos habla de cronicidad. Este proceso inflamatorio generalmente se limita a la capa muscular de la mucosa pero en enf sev puede externderse a la submucosa o incluso transmural en lo que conocemos como Megacolon toxico

CUCI Recto Proctitis ulcerativa Colon Pancolitis SIGNOS Y SINTOMAS Diarrea sanguinolenta, dolor cólico abdominal, urgencia fecal y tenesmo -Fiebre y perdida de peso -Manifestaciones extraintestinales Pueden solo presentar diarrea o sangrado. -Fiebre y perdida de peso hasta en un tercio -M extra: ojo, articulaciones y piel

CUCI MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES En enfermedad activa ARTROPATIA Tipo I: Asimétrica, migratoria, en menos de 6 articulaciones grandes Tipo II: No erosiva, en articulaciones pequeñas OCULARES Epiescleritis (+ en Crohn) DERMATOLOGICAS Eritema nodoso (+ en Crohn) Pioderma gangrenoso ( CUCI=Crohn) Hasta en el 25% de los pacientes

CUCI MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES 2. En cualquier momento ARTROPATIA Sacroileitis Espondilitis anquilosante OCULAR Escleritis Uveitis HEPATOBILIAR Colangitis esclerosante Colelitasis

CUCI LABORATORIOS Inespecíficos Crónico: anemia, leucocitosis, trombocitosis, hipoalbuminemia y VSG elevada En coprocultivos deben ser negativos: E.Coli O157:H7, C. Difficile y parásitos

CUCI IMAGEN Endoscopía Rx contrastada Leve: eritema, granulación , pérdida de la vascularidad, friabilidad Mod-Sev: ulceración y hemorragia espontánea Rx contrastada endosco: es util para ver extension, severidad y para tomar biopsias que nos ayuden a distinguir cuci de inflam por infeccion o un proceso autolimitado Es mucho mas util para realizar dx que rx 2. Rx perdida de austraciones, se pueden delimitar ulceras o pseudopolipos.

Ulcerative colitis, pseudopolips. (Department of Radiology, University of Michigan Medical School)

CUCI MEGACOLON TOXICO Fiebre, taquicardia, distensión, datos de peritonitis, leucocitosis y colon dilatado PERFORACIÓN HEMORRAGIA MASIVA CANCER Leucos >11 Colon dilatado >6cm en la Rx Ocurre en <2% de los pacientes y ha reportado mortalidad de 15-50%

CUCI TRATAMIENTO Sulfasalazina 3-6g/d o Mesalamina 1.2-2.4g/d 4-8s Corticoesteroides Enemas con hidrocortisona 100mg una o 2 veces al día Prednisona 60mg/d Inmunosupresores Mercaptopurina 1-1.5mg/kg/d VO 3m Azatioprina 2-2.5mg/kg/d Metotrexate 25mg/semana Ciclosporina 2-4mg/kd/d IV Cirugía Corstina en px con severo, induce remision en un 75-90% Ciclo se usa en px que han usado terapia con eseroides 7-10 dias IV sin mejoria con cuadros severos, induce a la resmision al 890%

CUCI CROHN Hallazgos clínicos -Perianal Raro 1/3 pacientes -Fístulas 40% -Abscesos 20% -Constricciones Común Colonoscopía -Involucro recto Siempre Generalmente no -Patrón Continuo, inicia en recto Discontinuo RX -Involucro de ileon 75% Histología -Profundidad Limitado a mucosa o submucosa (generalmente) Transmural -Granulomas Asociado a criptas (severo) 20% de las biopsias

Bibliografía Scott L. Friedman et al, CURRENT Diagnosis & Treatment in Gastroenterology, Second Edition, pp. 108-130 Feldman: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition , 8th ed.