Dr. Federico Bertrand Noriega R1CG Hospital Ángeles del Pedregal Pared Abdominal Dr. Federico Bertrand Noriega R1CG Hospital Ángeles del Pedregal

Planos de la Pared Abdominal 7 CAPAS 1. Piel Capa más externa Líneas de tensión (Líneas de Langer) Incisión paralela = < cicatriz

2. Tejido Subcutáneo Variable Capa superficial de tejido adiposo tiene < tejido fibroso. Capa fibrosa superficial de tejido adiposo = Fascia de Camper Capa fibrosa profunda de tejido adiposo = Fascia de Scarpa: Separada de la capa más profunda por tejido areolar Se extiende cm debajo de ligamento inguinal donde se fusiona con la fascia lata del muslo La cual continúa sobre pene y cordón espermático formando el dartos. Fascia Superficial

3. Fascia Profunda Capa mal definida, delgada compuesta por tejido fibroso laxo. Se aprecia sobre el músculo oblicuo mayor donde se adhiere a su aponeurosis. Se extiende a lo largo del cordón espermático con el nombre de fascia de Buck.

4. Plano Osteomuscular Contiene nueve músculos con sus fascias y aponeurosis. A ambos lados de la línea media anterior (línea alba) se ubican los rectos anteriores y piramidales (GRUPO ANTERIOR). Estos van de manera vertical envueltos por las hojas anterior y posterior de la vaina del recto, Estas hojas a su vez provienen de la división de las aponeurosis de los músculos oblicuos menores.

Los músculos oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso con sus fascias y aponeurosis representan el GRUPO OBLICUO/PLANO. Se extienden hasta el borde externo del cuadrado lumbar. Siguen un trayecto transversal. La parte posterior de esta capa comprende el cuadrado lumbar, psoas mayor, sacroespinoso y porción inferior del dorsal ancho. Conforman el GRUPO POSTERIOR. Siguen un trayecto vertical.

M. RECTO ANTERIOR M. PIRAMIDAL Inserción inferior: pubis Inserción superior: apéndice xifoides, cara anterior de 5ª, 6ª y 7ª costillas. Mas ancho por arriba del ombligo y más delgado por debajo. Atravesado por tres inserciones tendinosas que se fusionan con vaina anterior del recto. M. PIRAMIDAL Triangular Compuesto por fibras que se insertan al pubis y la línea alba entre la sínfisis pubiana y ombligo.

M. OBLICUO EXTERNO Nace en la parte enterolateral de las seis costillas inferiores. Se dirige hacia abajo y adentro de manera vertical hasta insertarse en mitad anterior de cresta iliaca. El borde posterior es libre y determina el borde anterior del triángulo de Petit. Las fibras internas se vuelven aponeuróticas y se fusionan con las fibras anteriores de la aponeurosis del oblicuo menor = vaina anterior del recto. La parte inferior participa en la formación del ligamento inguinal (Poupart).

M. OBLICUO MENOR Nace en fascia lumbodorsal, la mitad anterior de la cresta iliaca y la mitad externa del ligamento inguinal. Inmediatamente debajo del oblicuo mayor. Se dirige hacia arriba y adentro. Las fibras mas inferiores e internas se vuelven aponeuróticas y se fusionan con las fibras aponeuróticas del músculo transverso formando el tendón conjunto. Las fibras más altas no son aponeuróticas y se insertan en el reborde costal. Las fibras internas se vuelven aponeuróticas en el borde externo del recto anterior y se dividen en dos hojas, formando la línea alba. Anterior—fusión con aponeurosis oblicuo mayor Posterior—fusión con aponeurosis del transverso

El momento donde se interrumpe la hoja posterior de la vaina del recto se conoce como línea arqueada (línea semicircular de Douglas).

M. TRANSVERSO Debajo del oblicuo menor. Nace en el tercio externo del ligamento inguinal. Las fibras se dirigen hacia abajo y adentro y se fusiona con oblicuo menor formando el tendón conjunto. Las fibras internas se vuelven aponeuróticas y se fusionan con la hoja posterior del oblicuo menor formando la vaina posterior del recto.

Inervación Recto anterior, oblicuo mayor, oblicuo menor y tansverso—últimos 6-7 nervios intercostales y el primer nervio lumbar. Los nervios intercostales van por el borde inferior de las costillas compuestos por dos o tres ramas. Los nervios intercostales 6-9 pasan por debajo del reborde costal e ingresan a pared abdominal entre el transverso y oblicuo menor. El nervio iliohipogástrico ingresa en el oblicuo menor por dentro de la espina iliaca anterosuperior dirigiéndose hacia abajo por detrás de la aponeurosis del oblicuo mayor. El nervio ilioinguinal corre paralelo

Irrigación Pared anterolateral: últimas 6 arterias intercostales y 4 lumbares, arterias epigástrica superior e inferior y las circunflejas ilíacas profundas. Todas las intercostales nacen de la aorta. La arteria mamaria interna nace de la subclavia y cursa verticalmente hacia abajo, da ramas intercostales anteriores. Una de sus ramaspasa por debajo del reborde costal por debajo del orificio costoxifoideo con el nombre de arteria epigástrica superior.

La epigástrica superior corre hacia abajo en el interior de la vaina del recto hasta anastomosarse con las arterias epigástricas inferiores en el nivel del ombligo. La arteria epigástrica inferior nace de la arteria iliaca externa y asciende por la pared hacia el ombligo perforando la fascia transversal por delante de la línea arqueada y detrás del recto anterior hasta anastomosarse con la epigástrica superior. Rara vez las epigástricas se anastomosan con su equivalente contralateral, por lo que la línea alba es avascular.

5. Fascia Transversalis Recubre la cavidad abdominal similar al peritoneo. Es más gruesa en hemiabdomen inferior y resistente en la región inguinal. Los vasos epigástricos inferiores se localizan por debajo de esta fascia. Los bordes inferiores se unen al labio interno de la cresta iliaca, mitad externa del ligamento inguinal y cresta del pubis. Sigue hasta formar en el muslo la vaina femoral. Se considera necesario su cierre cuando es seccionada ya que si no provoca debilidad de la pared abdominal.

6. Capa Adiposa Extraperitoneal Compuesta por tejido fibroso areolar con contenido variable de grasa. Se localiza entre la fascia transversalis y el peritoneo parietal. El espesor varía de acuerdo a la región de la pared abdominal: Subdiafragmático: escasa cantidad por lo que es aceptado cerrar en un solo plano de sutura.

7. Peritoneo Peritoneo parietal: capa serosa lisa que conforma la cavidad peritoneal y se repliega sobre las vísceras formando el peritoneo visceral. Posee cicatrización rápida. Los bordes de sección deben reaproximarse durante el cierre. Es la capa más interna de la cavidad abdominal.

Tipos de Incisiones Se dividen en 3 tipos: Verticales Transversales Especiales La elección debe basarse en: Acceso rápido y directo al sitio del problema con exposición adecuada Debe poder ampliarse Menor lesión a nervios Reparación de igual resistencia que previa a la cirugía Resultado estético satisfactorio

INCISION MEDIANA SUPRAUMBILICAL Exploración abdomen y operaciones de estómago. Puede ampliarse hacia arriba o tórax para gastrectomía total u operaciones de 1/3 medio inferior de esófago o diafragma. Hacia abajo alrededor del ombligo hasta el nivel deseado o en forma de T o L. No destruye nervios motores Fácil de ejecutar y cerrar. Es la más propensa a eventración posoperatoria debido a la escasa irrigación.

Ampliaciones: Resección de apéndice xifoides Vagotomía subdiafragmática, esplenectomía, reparación de hernia diafragmática vía abdominal. Ampliación abdominotorácica (De Garlock) Gastrectomía total y subtotal, resección de segmento inferior de esófago. Sección del esternón (De Wangensteen) Segmento inferior de esófago, cardias, diafragma, bazo y lóbulo izquierdo del hígado. Abdominal Transversa Lateral Útiles en ruptura de hígado o bazo, tumores en ángulo esplénico o hepático del colon

INCISIÓN MEDIANA INFRAUMBILICAL Operaciones de órganos genitales femeninos. Rectosigmoide, vísceras de hemiabdomen inferior y pelvis. Previo a incidir se debe verificar que la vejiga este vacía. Fácil de ejecutar Cierre con facilidad No secciona ningún nervio Solo puede ampliarse hacia arriba alrededor del ombligo (de preferencia lado izquierdo para evitar el ligamento falciforme)

INCISIÓN PARAMEDIANA Derecha o izquierda de línea media Superior, media o inferior del abdomen No secciona ningún nervio por lo que puede ser tan larga como se considere necesario. Cicatriza más rápido que una mediana debido a mayor irrigación. Indicada en operaciones de hígado, vesícula biliar, colédoco, colon izquierdo, rectosigmoides, genitales femeninos, colon derecho.

INCISIÓN TRANSRECTAL Derecha o izquierda de línea media Parte superior, media o inferior del abdomen. Secciona el músculo recto en dirección de sus fibras y destruye parcialmente una parte de los nervios que inervan el lado medial del músculo. Mismas indicaciones que la incisión paramediana.

INCISIÓN PARARRECTAL (de KAMMERER-BATTLE) Derecha o izquierda de la línea media y en cualquier nivel. A lo largo del borde lateral del músculo recto anterior. Secciona 2 o 3 nervios intercostales por lo que no debe usarse si se dispone de otra incisión.

INCISIONES TRANSVERSAS Pueden realizarse en cualquier lugar de la pared abdominal. Pueden ampliarse más allá de línea media. Más tardadas Más sangrado Mejor cicatrización y fuerza para su cierre INCISIÓN TRANSVERSA SUPERIOR Estómago y páncreas

INCISIÓN TRANSVERSA MEDIOABDOMINAL Colon transverso derecho, colon descendente y sigmoides, obstrucciones intestinales del intestino delgado

INCISIÓN TRANSVERSA INFERIOR Órganos pelvianos femeninos

INCISION DE PFANNENSTIEL Órganos pelvianos femeninos Objetivo estético por cobertura con vello púbico.

INCISIONES OBLICUAS SUBCOSTAL (de KOCHER) Lado derecho Vesícula biliar, colédoco. Lado izquierdo Esplenectomía convencional, anastomosis venosa esplenorrenal

INCISIÓN de Mc BURNEY Conocida para la realización de apendicectomía en fosa iliaca derecha. Útil para cecostomía.

INCISIÓN DE ROCKEY-DAVIS En lugar de Mc Burney