Manejo de la hiperplasia benigna de próstata Vol 20, nº 3 2012

Sumario INTRODUCCIÓN VALORACIÓN INICIAL TRATAMIENTO Espera vigilada (“watchful waiting”) Tratamiento farmacológico - Alfa-bloqueantes - Inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI) - Tratamiento combinado - Fitoterapia - Otros: inhibidores de la fosfodiesterasa-5 Tratamiento quirúrgico

Introducción (I) La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una patología común en varones de edad avanzada. Problema de salud importante y costes económicos muy elevados. En la mayoría de los pacientes, la valoración inicial, el seguimiento y tratamiento pueden hacerse desde la atención primaria.

Introducción (II) La HBP consiste en: aumento del tamaño de la próstata (componente estático) y aumento de la actividad del músculo detrusor (componente dinámico). La prevalencia aumenta con la edad (criterios histológicos en más del 50% de los hombres >50 años y en el 90% de los >90 años. Los cambios histológicos no siempre se relacionan con la presencia de sintomatología.

Introducción (III) Los síntomas relacionados son totalmente inespecíficos. Las complicaciones graves (retención aguda de orina, la insuficiencia renal secundaria a la obstrucción, las infecciones urinarias refractarias o la necesidad de una intervención quirúrgica) son poco frecuentes.

Valoración inicial (I) Anamnesis Exploración física (tacto rectal y palpación abdominal) Análisis de orina por tira reactiva Creatinina sérica (si sospecha de insuficiencia renal) PSA: En la HBP pueden observarse niveles elevados de PSA, aunque la HBP per se no incrementa el riesgo de desarrollar cáncer de próstata. No está indicado de rutina. En algunas guías se contempla su determinación informando al paciente de forma objetiva de los beneficios y riesgos (falsos positivos y exploraciones complementarias innecesarias).

Valoración inicial (II) Escala IPSS (International Prostatic Sympton Score) - Se recomienda, como paso previo a la elección del tratamiento. - Es un cuestionario autoadministrado y validado al castellano. - Permite graduar los síntomas: según la gravedad: leves (0 a 7 puntos), moderados (8 a 19 puntos) y graves (≥ 20 puntos). según la afectación de la calidad de vida: ligera, moderada e importante.

Tratamiento (I) Objetivos: disminuir los síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar la aparición de complicaciones. Opciones terapéuticas: Espera vigilada (“watchful waiting”) Tratamiento farmacológico Tratamiento quirúrgico

Espera vigilada (“Watchful waiting”) En pacientes con sintomatología leve-moderada y poca afectación de la calidad de vida. Incluye información al paciente sobre la naturaleza banal de la sintomatología, consejos sobre el estilo de vida y un seguimiento rutinario. Una revisión mostró que a lo largo de un periodo de seguimiento de 2,6 a 5 años, un 16% de los hombres mantenían síntomas estables y un 38% mejoraban. Pequeños cambios en el estilo de vida y las medidas higiénico-dietéticas pueden tener un efecto beneficioso y retrasar la necesidad de tratamiento farmacológico o quirúrgico.

Tratamiento farmacológico En pacientes con síntomas de moderados a severos (IPSS ≥ 8) y/o que no mejoran de forma satisfactoria con las modificaciones en el estilo de vida. ≈60% de los pacientes refiere mejoría de los síntomas con tratamiento farmacológico. Opciones de tratamiento: - Alfa-bloqueantes - Inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI) - Tratamiento combinado - Fitoterapia - Otros: inhibidores de la fosfodiesterasa-5

Alfa-bloqueantes Mejoran la sintomatología y el flujo urinario. Durante el primer año de tratamiento, son más eficaces que los inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI) en mejorar la sintomatología. Los diferentes alfa-bloqueantes tiene una eficacia similar en la mejoría de los síntomas y la tasa del flujo urinario y la efectividad generalmente es máxima al mes de iniciar el tratamiento. Disminuyen la puntuación del IPSS entre 3 y 6 puntos. No tienen efecto sobre el volumen prostático y el PSA, ni previenen el crecimiento de la próstata.

Alfa-bloqueantes (II) Rápido inicio de acción. Posibilidad de uso intermitente en pacientes con intensidad fluctuante de los síntomas. Elección según comorbilidad del paciente. No se recomienda la utilización de los alfa-bloqueantes como tratamiento de la HTA en monoterapia. Silodosina: No presenta diferencias de eficacia con otros fármacos de su grupo. Mayor incidencia de eyaculación retrógrada . Coste superior.

5-ARI Disminuyen el tamaño prostático hasta en un 30% de los pacientes, pero son menos eficaces en reducir los síntomas que los alfa-bloqueantes. Son más eficaces en hombres con próstatas grandes y han demostrado reducir el riesgo de retención aguda de orina y la necesidad de intervención quirúrgica en tratamientos superiores a un año. Provocan un descenso en los niveles de PSA hasta en un 50% de su valor inicial a partir de los 6 meses, factor a tener en cuenta en la interpretación de los resultados de PSA.

5-ARI (II) Los pacientes en tratamiento con finasterida deberían ser advertidos del posible aumento del riesgo de cáncer de mama (evidencia no concluyente). Riesgo de cáncer de próstata de alto grado: Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) y Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events (REDUCE). Se observó un descenso en la incidencia de cáncer de próstata, principalmente a expensas de los cánceres de bajo grado, pero por el contrario, se encontró un aumento en la incidencia del cáncer de próstata de alto grado.

Tratamiento combinado Alfa-bloqueante + 5-ARI: Síntomas moderados o graves y tamaño prostático mayor de 30 g o cifras de PSA mayor o igual de 1,5 ng/ml con alto riesgo de progresión. Las combinaciones a dosis fijas no parecen aconsejables durante las fases iniciales del tratamiento. Alfa-bloqueante + anticolinérgico: Síntomas irritativos o de llenado y ausencia de síntomas obstructivos graves con volumen residual postmiccional bajo. Precaución en hombres con obstrucción severa o con síntomas de vaciado.

Tratamiento de la HBP

Fitoterapia No ha demostrado ser eficaz y su seguridad a largo plazo no está establecida. Serenoa repens (Sabal serrulata o palmera enana), Pygeum africanum son los más estudiados. Las principales guías de práctica clínica no recomiendan el uso de fitoterapia.

Otros tratamientos farmacológicos Inhibidores de la fosfodiesterasa-5 Mejorías significativas en la sintomatología comparados con placebo. Efecto a largo plazo es desconocido. Recientemente la FDA ha aprobado tadalafilo para el tratamiento sintomático de la HBP pero en Europa no tiene esta indicación autorizada.

Tratamiento quirúrgico Las indicaciones son: Síntomas refractarios a tratamiento farmacológico en presencia de complicaciones importantes: Retención urinaria permanente o recurrente Hematuria refractaria a tratamiento farmacológico Insuficiencia renal o litiasis vesical Uropatía obstructiva supra y/o infravesical

Ideas clave Pequeños cambios en el estilo de vida y las medidas higiénico-dietéticas pueden tener un efecto beneficioso y retrasar la necesidad de tratamiento farmacológico o quirúrgico. Durante el primer año de tratamiento, los alfa-bloqueantes son más eficaces que los 5-ARI en mejorar la sintomatología. Los alfa-bloqueantes mejoran los síntomas sin modificar el tamaño de la próstata y no tienen efecto sobre el PSA. Los 5-ARI son más eficaces en hombres con próstatas grandes y reducen el riesgo de retención aguda de orina y la necesidad de intervención quirúrgica en tratamientos superiores a un año. La fitoterapia no está recomendada.

Para mas información y bibliografía… INFAC Vol 20, Nº 3 2012 Eskerrik asko!!