Dr. Christian Rodrigo Alcocer Arreguín Pediatría Glomerulonefritis Postestreptococcica en niños: caracetrísticas clínicas y patogénesis T. Matthew Eison & Bettina H. Ault & Deborah P. Jones & Russell W. Chesney & Robert J. Wyatt June 2010 Dr. Christian Rodrigo Alcocer Arreguín Pediatría

Epidemiología Se estima que en el mundo existen aproximadamente 472,000 casos de Glomerulonefritis aguda postestreptocócica. Son 404,000 casos en niños

Cepas “Reumatogénicas” Lipoproteinasa(+) Cepas “Nefrogénicas” Estreptococo Grupo A Proteína M de superficie Lipoproteinasa(-) Cepas “Reumatogénicas” Lipoproteinasa(+) Cepas “Nefrogénicas”

Complejos de Proteína M-fibrinogeno depositados en el Glomerulos Patogénesis Complejos inmunes depositados en Glomerulos “Mímica molecular” Trabajos recientes muestran: Complejos de Proteína M-fibrinogeno depositados en el Glomerulos La proteína M alteró la composición de corbohidrato de IgG in vitro, dándo la hipótesis que las inmunoglobulinas estreptococicas alteradas autoinmunogénicas causan GAPE.

Anticuerpos contra Endoestreptosina – Proteína que se deriva del citoplasma de la célula estreptocócica. en pacientes con GAPE Se observó en ratones depósito de IgG en glomérulos.

Se aisló Proteína kDa estructural y bioquímicamente idéntica a la Estreptoquinasa en una cepa asociada a nefritis y se encontró: Con depósitos glomerulares de ésta proteína y en suero de pacientes con GAPE

Exotoxina B estreptocócica pirogénica “speB” de carácterísticas muy antigénicas. Todas las cepas de streptococo grupo A la producen. Encontrado en un 67% de pacientes con GAPE. Con C3 y IgG localizados en el glomerulos en pacientes con GAPE Se demostró que hay titulos más altos para speB que para anti-estreptolisina en infección por Strep. Nefritogético.

Hay muchas evidencias en contra y a favor de antígenos nefritogénicos. Se debe de seguir descubriendo nuevos antígenos nefritogénicos candidatos para poder mejorar en el entendimiento del mecanismo de la patogénesis de GAPE.

Niveles de Inmunoglobulinas en el suero IgG elevadas en 44% Niveles elevados de anti-estreptolisina Por estos valores elevados se cree que está asociado al depósito en glomérulos

Manifestaciones Clínicas – Caractéristicas tipicas y atípicas. GAPE Edad de presentación más común es entre 6 – 8 años. Triada: edema, hematuria, hipertensión 3 Fases: Latente Aguda Recuperación

Otras manifestaciones clínicas Hematuria Proteinuria Hipertensión y sus complicaciones 35% FENa <1% Presión distólica elevada Edema pulmonar

Sedimentos urinarios: Se confirma compromiso glomerular con eritrocitos dismórficos y leucocitos. Tasa de filtrado glomerular BUN En algunos casos en rangos nefróticos: proteinuria >40 mg/m2/h

Comienzo con titulos normales, después de 4 semanas ELEVA Hemoglobina En un 50% <10g/dl Anti-estreptolisina O, sensibilidad 97% y especificidad 80%. Biopsia Renal en casos con dudas en el diagnóstico. Asociado a faringitis Comienzo con titulos normales, después de 4 semanas ELEVA Anti-ADN B Pioderma

Fase Resolutiva Resolución de Hipertensión 1-2 semanas sin tratamiento a largo plazo. Ocurre después de la resolución de exceso de líquidos, con diuresis (inducido o espontáneo) Normalización TA Resolución Hematuria

Hallazgos de Biopsia renal No es indicada para Diagnóstico. ANTES Hipercelularidad de células mesangiales e infiltrado glomerular con polimorfonucleares. Inmunoflorescencia muestra discretos depositos de IgG y C3 en capilares y en area mesangial. TFG < 30ml/min/1.73m2 ASO

Tratamiento Tratamiento urgente de Hipertensión. Tratamiento con Penicilina G disminuir la incidencia. Inmunosupresión no recomenda ( prednisona, azatiprina, ciclofosfamida, dipiridamol) 1 Restricción Sal 2 Diuréticos 3 Vasodilatadores

Pronóstico La GAPE con mejor pronóstico que glomerulonefritis de otra etiología. Curación de daño histológico renal en un 20% a 2 años 94% en 10 años 97% después de 12 años del inicio de la enfermedad.

El Futuro de GAPE Hay mucha expectación para una vacuna para la prevención de Streptococo grupo A, tanto para prevención como para sus disminuir sus complicaciones. Se pretende crear anti M (protectores) En desarrollo con buena respuesta para la prevención en conejos.

CONCLUSIONES