BALANCE HIDROELECTROLÍTICO EN EL ADULTO Dra. Isis Sialer Arancibia Médico Nefrólogo Hospital Nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo”

AGUA CORPORAL 60% PESO CORPORAL (ADULTO) COMPARTIMIENTOS INTRACELULAR EXTRACELULAR 2/3 ACT - 40% PC 1/3 ACT – 20% PC 60 Kg = IC ( 24 ) , EC ( 12 ) ACT = 36

La proporción de agua total PESO: AGUA CORPORAL EDAD La proporción de agua total SEXO Másculino 60% Femenino 50%

CONSTITUCIÓN OBESO : Másculino 55 % Femenino 45% % de agua menor cuanto mayor es el peso corporal (mayor cantidad de tejido adiposo). OBESO : Másculino 55 % Femenino 45%

AGUA CORPORAL TOTAL (ACT) Agua Corporal Total: 60% DEL PESO CORPORAL TOTAL. En un hombre joven de 70 Kg. Corresponde a 42 litros. Varía con: Sexo Edad Obesidad. COMPARTIMIENTOS DE FLUIDOS Intracelular: 40 % del Peso Corporal Extracelular: 20 % del Peso Corporal Intravascular: 4 % del Peso Corporal Intersticial: 16 % del Peso Corporal

AGUA CORPORAL TOTAL (EXPRESADA EN % DE PESO CORPORAL) Prematuro 85-90% de su peso (masa corporal sin grasa) Recién Nacido        80% 01 Año        70% Preescolar        65% Escolar      60% Adulto    Varón    Mujer    50% Anciano    45%

ELECTROLITOS EN LIC Y LEC Na Cl HCO3 K,Ca,Mg HPO4,SO4, Prot,Ac Org LEC K PO4 + X Na,Mg Prot LIC mEq 150- ELECTROLITOS EN LIC Y LEC

2. COMPOSICIÓN DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES LEC (plasma + intersticial) LIC Na+.....................................142mEq/l K+...........................................4mEq/l Ca+.......................................2.4mEq/l Cl-........................................103mEq/l HCO3-....................................28mEq/l Fosfatos..................................4mEq/l Glucosa................................90 mg/dl Aminoácidos.........................30 mg/dl Na+...........................................10mEq/l K+...........................................140mEq/l Ca+.....................................0.0001mEq/l Cl-...............................................4mEq/l HCO3-........................................10mEq/l Fosfatos.....................................75mEq/l Glucosa...............................0 a 20 mg/dl Aminoácidos............................200 mg/dl El líquido intersticial tiene una composición muy parecida a la del plasma, pero tiene una concentración muy baja de PROTEÍNAS El plasma contiene gran cantidad de proteínas (albúmina, p.e.).

FUNCIONES DEL AGUA Aporta el líquido para las secreciones glandulares. Solvente de las reacciones químicas inorgánicas del cuerpo. Medio de transporte. Diluente para la digestión y absorción de los alimentos. Termorregulador. Mantiene la volemia. Mantiene la PA. Mantiene la función renal. Mantiene la concentración normal de electrolítos.

Espacios Transcelulares L. Amniótico LCR Secrec. GI L. Oculares Espacios Potenciales Existe un continuo INTERCAMBIO de agua y moléculas entre los compartimientos líquidos Espacios Transcelulares 1 – 3 % Liq. Intravascular 4 % Liq. Intersticial 13% LIC 40% Linfáticos 2% LEC 20%

Balance de Agua

Balance de Agua

= BALANCE H 2 O H 2 O INGRESOS 1500 ml EGRESOS 1500 ml EQUILIBRIO DE AGUA Y SOLUTOS H 2 O H 2 O = INGRESOS 1500 ml EGRESOS 1500 ml BALANCE

INGRESOS O GANACIAS La ganancia de agua en el organismo deriva de 2 tipos fuentes: Exógena: + importante Contenido agua en alimentos Agua consumida en forma líquida Endógena: Produce por oxidación de los alimentos: 300-400 ml/d. 1g carbohidratos: 0.55 ml de agua 1g proteínas: 0.42 ml agua 1g de grasa: 1.07 ml 5cc/kg/dìa Ganancia total de un adulto en 24 horas, en un clima templado, con actividad física media fluctúa 1500-3500 ml /d

EGRESOS O PÈRDIDAS Por la piel: Por los pulmones Pasiva: Desplazamiento desde capas profundas, importante en termorregulación Activa: Por la sudoración, modificada por el ejercicio, temperatura corporal y la ambiental. Sudor liquido hipoosmolar. 400-600ml/día Por los pulmones Durante la espiración el aire que sale de pulmones contiene agua. Se modifica con la FR, humedad del aire 400-600ml/día.

Por el tracto digestivo La pérdida es pequeña SECRESION VOLUMEN Na Cl K HCO3 H SALIVA 1000 100 75 5 J. GÁSTRICO 2500 100 100 10 90 BILIS 1500 140 100 10 35 J. PANCREÁTICO 1000 140 75 10 90 J.ILEAL 3500 129 116 11 29 L. COLON 3500 80 48 21 22

EGRESOS PERDIDAS PERDIDAS INSENSIBLES SENSIBLES EVAPORACIÓN: PIEL TRACTO RESPIRATORIO ORINA HECES SUDOR PERDIDAS CALCULADAS PERDIDAS MEDIBLES

PERDIDAS INSENSIBLES POR PIEL ………………7 ml / Kg de peso /día VIA RESPIRATORIA….. 5 ml / Kg de peso / día NIÑOS ADULTO 400cc / m 2 / día 12 ml / Kg de peso / día 0.5 ml / Kg de peso / hora

Pérdidas a través de la piel y pulmones Ocurre sin que el individuo lo perciba o sea conciente de ella. Por el riñón Órgano encargado mantener equilibrio hídrico 0.5-1 ml/Kg/hora

BALANCE HIDROELECTROLÍTICO PERDIDAS ORDINARIAS: PERDIDAS INSENSIBLES: 0.5 ml X peso X 24 horas. 12 ml/Kg/día PERDIDA RENAL: 0.5 – 1 ml/ Kg /hora PERDIDA DIGESTIVA: 100-300 ml / 24 horas 40 ml/1000 caloria ingerida Pérdidas o egresos Nuestro organismo pierde agua y electrolitos en cantidades y composiciones muy diferentes. 2.1.1 Pérdidas obligadas (Tab. 1). 2.1.2 Pérdidas insensibles en condiciones basales (Tab. 2).  A través de los pulmones 5 ml/kg/día, a través de la piel 6 ml/kg/día, ambas aproximadamente. Por cada respiración mayor de 25 en un minuto 0,2 – 0,3 ml/kg/h. 2.1.3 Pérdidas insensibles en condiciones anormales (Tab. 3). Por cada grado de temperatura mayor de 38° C  0,2 -0,3 ml/kg/h. 2.2.1.4 Pérdidas concurrentes (Tab. 4). Apósitos húmedos alrededor de 40 ml.

BALANCE HIDROELECTROLÍTICO PERDIDAS EXTRAORDINARIAS: PERDIDAS INSENSIBLES: 5 ml / Kg / número de horas sop ( abdomen abierto) 0.5 ml/Kg/ (24 hrs - número de horas sop) FIEBRE: 150 ml por cada 1 c° en 24,por encima de 37.°C HIPERVENTILACIÓN: 100 ml por cada 5 respiraciones por encima de 20

BALANCE HIDROELECTROLÍTICO SUDOR: MODERADO INTERMITENTE 500 ml MODERADO CONTINUO 1000ml PROFUSO CONTINUO 2000ml SUDORACIÓN LEVE ……………… 8 ml / Kg /día MODERADO ……. 15 ml / Kg /día SEVERO …………. 30 ml / Kg / día

EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO PERIODO : 24 horas. No olvidarse del Agua de oxidación ( 300cc ) LA SUMATORIA DEBE SER CERCA DE CERO VOLUMEN SECUESTRADO EL BALANCE ES POSITIVO (retensión) EL BALANCE ES NEGATIVO( deshidratación).

PACIENTE HOSPITALIZADO 1) Cada vez que el paciente ingiera un vaso de agua, o un plato de sopa, o una taza de leche, llenar el recipiente con la misma cantidad de agua, luego de haberlo ingerido, y arrojarlo en un BROCAL de ingresos orales: Cuando se cierre el balance, se tendrá una cifra más exacta del ingreso oral. (2) Agua endógena en una persona normal: 100 a 300 cm3 Post – cirugía: 500 cm3 Politraumatismo: 800 cm3 Sepsis: 1000 cm3 (3) Si el paciente no orina en un brocal, o en un papagayo, o no tiene colocada sonda vesical o dispositivo tipo Uroseth, de tal forma que pueda medirse la cantidad de orina, se deberá entonces estimar que, un pañal para adultos, bien mojado, representa alrededor de 250 a 300 cm3 de orina. Si fuese necesario, igual que en pediatría, pueden pesarse el pañal seco y húmedo, y en base a la diferencia, calcular los mililitros de orina (1gr =1mL) (4) Perspiración en un paciente normal: 300 cm3 Sumar por cada grado de fiebre: 300 cm3 Sumar por cada 5°C por encima de 30°C de temperatura ambiente: 1000 cm3 (5) Respiración normal: 300 cm3 Taquipnea entre 20 y 30 respiraciones por minuto: 600 cm3 Taquipnea entre 30 y 40 respiraciones por minuto: 900 cm3 Traqueostomizado: 600 cm3 Asistencia Respiratoria Mecánica: 900 cm3 (6) Materia fecal de consistencia normal: 150 cm3 de agua Materia fecal diarreica: Medirla mediante brocal y catre con orificio de excreta (por ej. Cólera). Medirla mediante chata plástica transparente y graduada en mililitros. (7) Suma de los volúmenes obtenidos de cada uno de ellos

Balance de Líquidos INGRESOS EGRESOS Líquidos ingeridos (orales) Líquidos intravenosos: medicamentos ya diluídos u otros. Sangre y sus derivados NPT Alimentación por sonda Líquidos utilizados para irrigación (enemas, entre otros) Soluciones de diálisis EGRESOS Diuresis (a través de sonda urinario u orinal) Drenaje por Sonda Nasogástricas Drenaje de Heridas Evacuaciones Vómitos Hemorragias Drenajes por tubos de aspiración Pérdidas Insensibles

CASOS CLINICOS

CASO 1 Hombre de 65 Kg de peso bebe rápidamente 1,5 litros de agua: ACT: (65*0.6)= 39 litros Agua EC: 65*0.2= 13 litros Agua IC: 65*0.4=26 litros Aua que se bebio absorve rap. Por ID---sangre---EC Primer momento: AUMENTO VEC: 13+1.5= 14.5 litros MASA DE SOLUTOS EC es contante pero agrgar agua: disminuye concentración OSMOLAR

MASA EC= Volumen EC*concentración OSM EC 13L*290mosm/L: 3770 MOsm Con esta misma masa y nuevo vol EC: OSM EC= Masa EC/Volumen EC OSM EC=3770mOsm/14.5 L= 260MOsm/L Si todo agua bebida hubiera quedado en EC descenso Osmolaridad 290 a 290MOsm/L, No OCURRE por MOV agua EC---al ---IC por reducción Osmolaridad. Este flujo cesa cuando Osmolarida IC y EC: son =

MASA IC= Volumen IC*concentración OSM IC 290 Mosm/L * 26 L= 7540 MOsm Masa Osm total= Masa Ec+Masa IC Masa Osm Total= 3770+7540= 11310 mOsm AGUA CORPORAL TOTAL: Vol EC+ Vol IC 13L+26L+1.5L= 40.5 Litros EQUILIBRIO Osmolaridad IC y EC 11310 mOsm / 40.5 L= 279 mOsm/L Despues de bebe Osm 290 a 279

RESPUESTA RENAL CAMBIO VOLUMENES EC y IC Tomamos por separado el Espacio IC Vol Final= Vol IC* Osm Inicial / Osm final Vol Final: 26L*290mOsm/L / 279 mOsm: 27.02 L Si Vol Final 27.02 L y el inicial 26 L, han pasado 1.02L EC--al--IC y 0.408 quedaron EC RESPUESTA RENAL 279 Mosm/L es osmolaridad que en equilibrio tienen todos los compartimientos: pl, LIC. Líquido intracelular Producir Orinas hipotónicas: eliminara proporcionalmente mas agua que solutos y compartmientos vlveran a su condición inicial.

CASO CLINICO 2 Varón 55 años de edad. Sin antecedentes patológicos de importancia se encuentra en su PO3 Colecistectomía abierta su funciones vitales en el momento de visita médica PA= 100/80 FC: 100X´ FR: 22X´.Peso 60Kg. Enfermera reporta que ayer presentó episodio de hipotensión arterial; el médico durante la visita solicita el balance hídrico de paciente:

HIPONATREMIA: DEFINICION Es la disminución de la concentración del sodio sérico < 135 meq / lt. El sodio plasmático representa el balance entre aporte y excreción de agua. Es el desorden electrolítico más común. Hiponatremia dilucional la forma más común de este desorden, causado por retención hídrica.

SODIO CONSUMO DIARIO: CONCENTRACIÓN: EXCRESIÓN: 3 A 5 GRS./ DIA ( 50-90 mmol/ dia) CONCENTRACIÓN: SERICO = 135 – 145 mmol /L INTRACELULAR : 10 meq /Kg INTERCAMBIABLE: 40 meq/Kg EXCRESIÓN: URINARIO = 80 – 100 meq/ L HECES = 2 - 20 meq

MECANISMOS REGULADORES BARORRECEPTORES Y RECEPTORES DEL VOLUMEN: SENSORES INTRATORACICOS DE VOLUMEN RECEPTORES INTRAARTERIALES RECEPTORES RENALES APARATO YUXTAGLOMERULAR RECEPTORES SNC

HIPONATREMIA: CLASIFICACION Por su duración: 1. Aguda 2. Crónica Por su tonicidad: 1. Hipertónica 2. Isotónica 3. Hipotónica: 3a. Hipervolémica 3b. Isovolémica 3c. Hipovolémica

HIPONATREMIA: ETIOLOGIA Hipertónica Isotónica Hipotónica Hiperglicemia Manitol Hiperlipidemia Hiperproteinemi Verdadera hiponatremia

TIPOS DE INFUSION ClNa 5% 855 100 ClNa 3% 513 ClNa 0.9% 154 INFUSION Na mmol/L Distrib LEC % ClNa 5% 855 100 ClNa 3% 513 ClNa 0.9% 154 Lactato Ringer 130 97 ClNa 0.45% 77 73 ClNa 0.2% en D5% 34 55 D5%AD 40

GRACIAS