DR. PEDRO LUIS CASTELLANOS EPIDEMIOLOGIA E INEQUIDADES EN SALUD Hacia un paradigma social en Epidemiologia DR. PEDRO LUIS CASTELLANOS III CONFERENCIA NACIONAL DE SALUD Perú 10 al 13 de julio 2006 i DESARROLLO

SALUD PUBLICA …Los esfuerzos organizados de una sociedad para la prevención, control y atención de los problemas de salud y para promover una vida saludable[i]. Ciencia y arte. La Salud Pública es una función de Estado, que involucra a los gobiernos y la sociedad, vinculada a la responsabilidad social de atender y transformar la salud desde la perspectiva del interés colectivo, de las poblaciones, y como bien público.

LA SALUD PUBLICA COMO PRACTICA DE GOBIERNO LA PRODUCCION Y REPRODUCCION SOCIAL DE LA SALUD INDIVIDUAL Y COLECTIVA. LA SALUD PUBLICA ES EL CONJUNTO DE POLITICAS PUBLICAS, PLANES, PROGRAMAS Y SERVICIOS, QUE ASEGURAN LA ACCESIBILIDAD EQUITATIVA A LOS BIENES PUBLICOS ESENCIALES EN SALUD A LAS POBLACIONES Y A LAS PERSONAS.

(de acceso y de situación) SALUD PUBLICA ES UN BIEN SOCIAL BASICO El objetivo básico de la Salud Pública es reducir las inequidades sociales en la situación de salud. (de acceso y de situación) Todas las 11 Funciones Esenciales de la S.P. son medios para reducir las inequidades sociales en la situación de salud. SALUD PUBLICA ES UN BIEN SOCIAL BASICO

EPIDEMIOLOGIA Es la disciplina científica que estudia (describe y explica) la salud de poblaciones. Es una disciplina básica de la Salud Pública (compromiso con transformar). Herramienta básica de una gestión efectiva de gobierno en salud.

EPIDEMIOLOGIA CAMPOS DE ACCION EN LA SALUD PUBLICA Análisis de Situación de Salud de Poblaciones. Vigilancia epidemiológica. Evaluación epidemiológica de políticas, planes, programas y tecnologías. Investigación epidemiológica de una enfermedad o problema de salud

¿ESTAMOS PERDIENDO LA DEMOCRACIA? Hasta 1970. mayoría de regimenes tiránicos. 1990.Mayoría de regimenes democráticos. PNUD: La democracia en AL. 2004. 48.15%: “mejoramiento económico es mas importante que las libertades democráticas”. 44.9%: “Prefiere un régimen autoritario si resuelve sus problemas económicos”. Desprestigio de partidos y Congresos.

INEQUIDADES SOCIALES i DESARROLLO El continente mas inequitativo. AL: 10%> capta 27.5 veces el 10% < . 16 paises entre los 20 mas desiguales del mundo Alta población en pobreza y p. extrema AL: Mas del 30%. 2003: 225 millones pobres. 1980-2000: Aumento inequidad en casi todos países. Todos + 25% pobreza. En 7= + 50%. Gini regional ponderado: 1990 = 0.554 1999 = 0.580. Bajo Gasto social y en salud. i DESARROLLO

Lecciones: Sin un Estado con fuerte capacidad rectora, el mercado no puede asegurar la estabilidad y crecimiento económico. Sin políticas sociales efectivas no mejoran las condiciones de vida de los pobres, no hay gobernabilidad democrática y no hay prosperidad económica. Las políticas sociales para ser efectivas deben ser integrales e integradas.

HACIA UNA NUEVA GENERACION DE REFORMAS la nueva salud publica Hacia una nueva y verdadera universalidad. De las canastas “maximas que podemos con lo que tenemos”, a las intervenciones minimas para todos que aseguren impactar la situacion de salud. Hacia una nueva focalizacion dentro de la universalidad (desigualdad positiva) en la asignacion de recursos e intervenciones para los mas pobres. Hacia una salud colectiva enfocada en prevenir y controlar problemas prioritarios, con estrategias y gestion mas efectivas. i DESARROLLO

LOS BIENES PUBLICOS ESENCIALES EN SALUD RESPONSABILIDAD DEL ESTADO Y LA SOCIEDAD Servicios integrales de restauración y rehabilitación de la salud. (derecho).Subsistema de redes de servicios. Servicios efectivos de promoción, prevención y control de los problemas prioritarios se salud (derecho). Subsistema de salud colectiva

LOS BIENES PUBLICOS ESENCIALES EN SALUD RESPONSABILIDAD DEL ESTADO Y LA SOCIEDAD Servicios integrales de restauración y rehabilitación de la salud. (derecho). Superar la exclusión social. (equidad de acceso) Asegurar la calidad y calidez. (satisfacción técnica, cultural y política) Eficiencia y eficacia. (NIVELES Y REDES DE ATENCION)

BIENES PUBLICOS ESENCIALES EN SALUD RESPON SABILIDAD DEL ESTADOY LA SOCIEDAD Servicios efectivos de promoción, prevención y control de los problemas prioritarios se salud (derecho). TRANSFORMAR LA SITUACION DE SALUD. Aplicación de los métodos generales de la salud pública: Epidemiología, participación, promoción (calidad de vida, intersectorialidad, IEC). Concentración en problemas prioritarios y estrategias efectivas. PROGRAMAS Y REDES PROGRAMATICAS. GRUPOS CIENTIFICO TECNICIOS NACIONALES. Participación social. Promoción y prevención. Calidad de vida e intersectorialidad.

Fortalecimiento de la Rectoria y de la capacidad de negociacion del sector publico con prestadores multiples que prioriza el impacto. Profundizar la participacion social. Fortalecer el gasto publico en salud. Salud, gobernabilidad y desarrollo sostenible. (Necesidades y derechos) i DESARROLLO

METAS DEL MILENIO. 2015 i DESARROLLO 1.- Reducir la pobreza a la mitad 2.- Reducir a la mitad el % personas que padecen hambre. 3.- Todos terminen un ciclo completo de enseñanza. 4.- Eliminar desigualdades entre géneros en la enseñanza. 5.- Reducir en 2/3 la mortalidad <5años. 6.- Reducir mortalidad materna en ¾ partes. 7.- Detenido y comenzado a reducir propagación del SIDA. 8.- Reducido incidencia de Paludismo, Tuberculosis y otras graves. 9.- Principios de desarrollo sostenible en políticas medio ambiente. 10.- Reducir a mitad personas sin acceso a agua potable. 11.- Mejorar condiciones de vida de 100 millones de habitantes de tugurios. i DESARROLLO

Construir conciencia social (capital social, solidaridad). LAS POLITICAS SOCIALES SON EL INSTRUMENTO DE LA SOCIEDAD, A TRAVES DEL ESTADO, PARA CONSTRUIR CIUDADANIA: Construir calidad de vida (calidad de vida capital humano, capacidad productiva) Construir conciencia social (capital social, solidaridad). Construir participación (democracia participativa)

LA EPIDEMIOLOGIA ES UNA DISCIPLINA CIENTIFICA DEL CAMPO DE LA SALUD PUBLICA Suser M.- … “estudio de la distribución y los determinantes de las situaciones de salud en poblaciones”. Berkman y Kawachi.- “Epidemiología social es rama de la epidemiología que estudia la distribución social y los determinantes sociales de las situaciones de salud” SALUD PUBLICA ES LA PRACTICA SOCIAL DE TRANSFORMAR LA SITUACION DE SALUD DE LAS POBLACIONES. La efectividad de las intervenciones de SP como criterio de verdad en Epidemiología.

NIVELES DE LOS FENOMENOS DE SALUD Los fenómenos de salud se producen y expresan en diferentes niveles. Sociedad Clases y Grupos sociales Individual Sub individual No se trata de exclusión de niveles sino de hegemonía entre paradigmas: Individual (clínico) y colectivo (social)

PARADIGMAS Epidemiología de lo individual. Abordaje de la salud colectiva desde lo singular. Énfasis en lo biológico. Enfoque de riesgo. (critica de G. Rose) Epidemiología clínica. Epidemiología de lo colectivo. Social. Poblacional. Complejidad “Ecológica”.

PARADIGMA CIENTIFICO Es la forma particular como se organiza racionalmente el conjunto de teorías, leyes y principios de una disciplina científica, y que se traduce en la formulación de los problemas de estudio, redefine los métodos y técnicas y las formas de practica, así como los criterios de verdad y procesos de verificación. Da coherencia a la disciplina científica. Los cambios de paradigma reformulan los conocimientos, métodos y técnicas existentes y se hacen predominantes porque significan un avance cualitativo en la capacidad de conocer, explicar y transformar el objeto científico.

¿PORQUE UN PARADIGMA SOCIAL EN EPIDEMIOLOGIA? Porque se necesita una mayor y mejor capacidad de conocer y explicar la situación de salud de poblaciones.(necesidad teórica) Porque los abordajes tradicionales no han sido suficientes para sustentar una práctica de la salud pública efectiva para reducir las inequidades sociales en salud. (necesidad técnica, práctica) La creciente evidencia de que la situación de salud de poblaciones esta más vinculada a las condiciones de vida y de trabajo, que a riesgos individuales diferenciales. (necesidad metodológica)

¿COMO SE CONSTRUYE UN NUEVO PARADIGMA? Critica sistemática del paradigma a superar. Epistemológica, conceptual, metodológica y técnica. Sobre todo en la práctica de conocimiento y de transformación. Coherencia. Y potencia explicativa y de trabsformacion.

SEIS TESIS SOBRE EL PARADIGMA SOCIAL EN EPIDEMIOLOGIA IDESARROLLO

SEIS TESIS y UNA SINTESIS 1.- Causalidad y riesgo. 2.- La lógica científica y las unidades de estudio. 3.- Complejidad, población y estudios “ecológicos”. 4.- Las estrategias de la Salud Publica. 5.- La reproducción social de la salud. 6.- Sujetos y objetos de conocimiento Síntesis: Hacia un paradigma social de la epidemiología.

PRIMERA TESIS: CAUSALIDAD Y RIESGO Determinación e incertidumbre son esenciales para toda ciencia contemporánea. Bunge: Nexo causal es una de las formas de determinación, no la única. Causa como Categoría, principio y doctrina. Causalismo: doctrina que asume el nexo causal como única forma de determinación y niega la incertidumbre. Ej: “Todo tiene una causa, nada puede existir ni cesar sin una causa, todo se explica por la causa”.

Causa, determinación e incertidumbre como categorías y principios son inherentes al quehacer científico contemporáneo pero no así la doctrina causalista. El causalismo (Stwart Mills) en epidemiología. Teoría unicausal y multicausal. Base de la clínica. Su expresión en epidemiología: El Movimiento preventivista. (Crítica: Arouca) Experimentalismo como modelo de ciencia. El desarrollo de la epidemiología contemporánea, en lo conceptual, se apoya en critica al causalismo, el preventimismo y el experimentalismo.

HACIA LA SUPERACION DEL CAUSALISMO La propuesta “neoempiricista”. Epidemiología clínica. Enfoque de riesgo. Nexo causal es construido. No existe entre las cosas y hechos, solo en el conocimiento.(Hume. Locke, Kant, Popper). Riesgo, no explicación causal: Probabilidad. La falsificación de hipótesis. No hay prueba sino evidencias que se acumulan. Negación de Inducción. (Poper) Enfasis en la validez interna de diseños. Estadística como arbitro de verdad y legitimidad. (“Epidemiología Moderna”) La propuesta dialéctica, histórica y constructivista: Epidemiología Social.

Abordaje dialéctico, histórico y constructivista Nexo causal en los fenómenos de salud: Determinación: Cualidades emergentes. Dada por los procesos internos del objeto. Espacios de variabilidad posibles. Procesos genéticos e interacciones. Incertidumbre: Sistemas humanos aprenden y se adaptan. Caos, cambian, se reconstruyen.. Dada por la interacción entre el entorno y los procesos internos. Es esencial una teoría previa al conocimiento que se redefine con nuevos conocimientos que. Inducción, deducción, abducción.

Paradigma Neoempiricista rechaza el causalismo reemplazándolo por las nociones de riesgo y probabilidad (empobrecimiento teórico). Epid. Clínica. Paradigma histórico, dialéctico y constructivista supera el causalismo y las nociones de riesgo en la reconstrucción del objeto (origen, estructura e interacciones y relaciones sistémicas). Enriquecimiento. Relaciones causales y no causales. Determinismo e incertidumbre. Epid. Social.

Abordaje dialéctico, histórico y constructivista Importancia de procesos de investigación no causales. Descripción, tipificación y clasificación, medición, regularidades y constantes, construcción del discurso. Valor de las “metáforas científicas”. La inducción, deducción, abducción. Aproximaciones sucesivas. Construcción y reconstrucciones sucesivas. Modelos que permiten operar sobre la realidad.

Lógica clásica (refundada por Russel siglo XIX). SEGUNDA TESIS: LOGICA de CONJUNTOS, RELACION TODO-PARTES Y UNIDADES DE INVESTIGACION. Lógica clásica (refundada por Russel siglo XIX). Conjunto como reunión de elementos individuales. Abordaje analítico. Inferencia Deductiva – inductiva mecánica. Relaciones como algo externo a los elementos y estáticas, agrupaciones artificiales. Relaciones elemento – conjunto lineal y no sistémica.

Otros desarrollos lógicos: Peirce (1931). Abducción ---> significación, semiótica Husserl (1990). Fenomenológica. Piaget (1969). Epistemología genética. Constructivismo Goldman (Marx, Engel, Lukacs, Hegel). Lógica dialéctica, histórica. Khun (1980). Revoluciones científicas y cambios de paradigmas. Lógica del descubrimiento. Samaja (1998). Nosografía versus ontología en Epidemiología. Computo de casos versus construccion del objeto.

CONSECUENCIAS DE ESTE NUEVO PARADIGMA GENERAL DE LAS CIENCIAS EN EPIDEMIOLOGIA Recupera concepto de complejidad desde perspectiva constructivista. Los métodos no se limitan a la deducción e inducción. Analogía y abducción. Ontología mas que nosografía. Representatividad estadística y concepto de espécimen y proceso de “especiación” (Cordón 1979, Maturana 1990). Investigación cualitativa.

TERCERA TESIS: COMPLEJIDAD, POBLACION Y ESTUDIOS ECOLOGICOS. La salud de poblaciones es un objeto de estudio complejo: Las poblaciones como sistemas complejos y adaptativos. Cualidades emergentes (Simon 1979). Expresión a diferentes niveles de la realidad . Traducen la reproducción social de las condiciones de vida de las poblaciones (Castellanos 2001). Mitrov (1978). La complejidad en diseño: Simplificación. Construcción teórica. Implicaciones metodologiítas. Samaja:“Matriz de datos”. Estudios multinivel (marmor 2000)

Implicaciones para Epidemiología El concepto de población. Los estudios ecológicos. Reduccionismo y y la “falacia de nivel”. Coherencia de nivel.

CUARTA TESIS: Estrategias individuales y poblacionales en salud pública. Limites de las estrategias individuales (alto riesgo). Rose 1992. Alto riesgo y su relación con riesgo atribuible en la población. tasa del grupo de alto riesgo – tasa de población * 100 tasa de la población Subordinación y exclusión social. Perfil de salud. Evans 1994. Durkheim (anomia) siglo XIX suicidio. Solidaridad y cohesión social. Wilkinson 1999. Nivel de riesgo versus derechos.

Implicaciones para Epidemiología Enfoque de equidad. Brechas. Focalización versus derecho universal. Estudio de perfiles de clase y grupos sociales. No solo enfermedades especificas. Importancia de la exclusión social y la inequidad. Canadá 1994. Estrategias de Salud Poblacional. Lalonde. Inglaterra 1999. Informe Achesson y Documento Nuestra nación mas saludable: Reduciendo las inequidades en salud. Venezuela 2002. Barrio adentro.

QUINTA TESIS: REPRODUCCION SOCIAL DE LA SALUD DE POBLACIONES Articulación de lo biológico y lo social en la salud humana. Salud y condiciones de vida (daños, necesidades y problemas derivados de condiciones de vida, respuestas sociales) El espacio de lo cotidiano. La historia en el presente. Dialéctica de la salud-enfermedad.

COMPONENTES DE LA SITUACION DE SALUD DE POBLACIONES Condiciones de vida (oportunidades, necesidades y problemas) Perfil de daños (mortalidad, morbilidad, discpacidad) Respuestas Sociales

Implicaciones para la Epidemiología Modelo teórico que guía la selección de unidades, variables e indicadores de estudio. Representatividad. Brechas. Mas interés por dispersión que por tendencias centrales de las series. Análisis de salud participativo y planificación local participativa.

Casos: Accidentes (ferrocarriles, redistribucion de los patrones de poblamiento y desarrollo). Mortalidad infantil y materna. Brechas de inequidad

SEXTA TESIS: LA POBLACION COMO SUJETO Y OBJETO EN EPIDEMIOLOGIA. La población como sujeto. Investigación acción participativa. Los espacios de producción de conocimiento. La definición de problemas. Validación de resultados. Democratización de la actividad científica La investigación epidemiológica como practica de la libertad. (Freire)

A MANERA DE SINTESIS Salud Pública es función de Estado. Epidemiología comprometida con resultados de impacto en la situación de salud. Salud Pública (siglo XVII y XVIII) nace en Europa como “medicina de estado”, centrada en salud colectiva como bien publico. El predominio del paradigma clínico en salud publica (centrado en el cuerpo individual y en enfermedad) transfiere la responsabilidad a las personas. Neoliberalismo: salud como bien privado. Focalización.

A MANERA DE SINTESIS Hacia una ciencia comprometida con la reducción de las inequidades sociales en salud. Hacia una Epidemiología comprometida con la construcción del Sistema Publico Nacional de Salud. Hacia una Epidemiología vinculada a la construcción de una nueva institucionalidad. Participación. Poder popular. SUPERACION DE LA EPIDEMIOLOGIA DE LO INDIVIDUAL. TEORIA, METODOS, TECNICAS Y PRACTICA DE LA EPIDEMIOLOGIA. La epidemiología como practica de la libertad y la democracia

Muchas gracias!!!