Tratamiento Sistémico Cáncer Colorrectal Metastásico Sincrónico ¿Tratamiento Sistémico o Resección del Tumor Primario? Tratamiento Sistémico Manuel Valladares Ayerbes Oncología Médica

CCR estadio IV sincrónico Tumores primarios no resecables o metástasis en el momento del diagnóstico: 15-20 % de los pacientes con carcinoma colorrectal Grupo muy heterogéneo: Extensión loco-regional, carcinomatosis, metástasis hepáticas bilobares extensas, afectación vascular, metástasis extra-hepáticas… Síntomas Presentes, Estado del Paciente, Comorbilidad Sólo una fracción reducida es susceptible de cirugía R-0 inicial

Objetivos del Tratamiento Opciones Conseguir la mayor supervivencia, con el mejor control de síntomas y la menor morbilidad, de forma apropiada a los deseos, expectativas y situación del paciente. Cirugía “inicial” Tratamiento Sistémico Radioterapia Otros: “Stent”, laser, embolización… Objetivos del Tratamiento Opciones

CCR Metastásico de inicio: Patrones de Tratamiento, Medicare, Registro SEER 1991-1999; 9.011 pacientes mayores de 65 años CDR: Cirugía del tumor Primario Temple, J Clin Oncol 2004: 3475

Decisión de Tratamiento Análisis retrospectivos Poca información del tratamiento citostático empleado; por su cronología es probable que se trataran pocos pacientes y no con los esquemas actuales más activos. Individualizar el tratamiento basado en: Presencia y severidad de los síntomas derivados del tumor primario o sus metástasis, situación clínica y comorbilidad, extensión de la enfermedad, tipo y secuelas de la cirugía, opciones de tratamiento “loco-regional”, expectativas paciente…edad

Tratamiento Sistémico Inicial Quimioterapia ha demostrado (I,A) aumento de supervivencia y control de síntomas Control precoz de la enfermedad en sus distintas localizaciones Se evitan complicaciones y secuelas postquirúrgicas en la mayoría de pacientes En una fracción de pacientes podría inducir respuestas que hagan posible una cirugía potencialmente curativa posteriormente

Tratamiento Sistémico en Cáncer Colorrectal http://www.TheOncologist.com/cgi/content/full/12/1/38 Response, % FOLFOX + Cetuximab FOLFIRI + Cetuximab FOLFOX FOLFIRI ORR (CR + PR) 60 44 40 36 CALGB 80203: Preliminary Data Venook A, et al. ASCO 2006. Abstract 3509.

Cirugía Paliativa ¿Preventiva? ¿Es necesaria la cirugía inicial del tumor primario para prevenir obstrucción, perforación o hemorragia? El tratamiento sistémico ¿es más seguro o eficaz si se ha resecado el tumor primario? Temple L. J Clin Oncol 2004; 22:3475-3484.

Tratamiento Sistémico Complicaciones Intestinales Nº Pacientes Supervivencia Sin resección: 82 8,2 m Con resección: 280 14,0 m Quimioterapia: Ensayos clínicos, basada en 5FU La resección del primario no se asoció con la supervivencia (Análisis multivariante, p=0.08). Tebbutt NC, et al. Gut 2003;52:568–573

Tratamiento Sistémico Resultados Autor Nº Periodo Estudio Quimio Supervivencia Cirugía por Complicaciones Cirugía “curativa” tras Quimio Muratore, 2007 35 2000-4 Prospectivo FOLFOX Obstrucción 1 p (2,8 %) 15 p (42,9 %) Sarela, 2001 24 1999-2000 Prospectivo 18 p 5-Fu IC 3 p Oxali 3 p CPT Global, Mediana 10,3 m 7 pacientes 4 Obstrucción (16,6 %) 3 Dolor (12,5 %) 1 pac. (4%) Benoist, 2005 27 1997-2002 Actuarial 2 años: 41 % 4 Obstrucción (14,8 %) Michel, 2004 23 1996-9 Retrosp. Oxali 82 % Mediana 14 m 5 p Obstrucción (21,7 %) 2 p (8,7 %)

Bevacizumab EMEA, Bevacizumab, Review (%) (%) EMEA, Bevacizumab, Review “Factors other than the study treatment that may have been associated with gastrointestinal perforation were colon surgery within the previous two months in two patients and peptic-ulcer disease in one patient”. Hurwitz H, et al. N Engl J Med. 2004;350:2335-2342 Willett CG, et al. Nat Med. 2004 Feb;10(2):145-7. Direct evidence that the VEGF-specific antibody bevacizumab has antivascular effects in human rectal cancer.

Willett CG, Boucher Y, di Tomaso E, et al: Direct evidence that the VEGF-specific antibody bevacizumab has antivascular effects in human rectal cancer. Nat Med 10:145-147, 2004

Cirugía del Cáncer Colorrectal Mortalidad post-operatoria global a 30 días, puede estimarse en torno al 2-4.3 % pero llegar hasta un 10 % en algunas series (10,2 % IC 95 % 8.0-12.9) Cirugía del Cáncer Colorrectal Ramkumar T, Dis Colon Rectum. 2006,Mar;49(3):330-5 Ferjani AM, Lancet Oncol. 2007 Apr; 8(4):317-22. Cook AD, Ann Surg Oncol. 2005 Aug; 12(8):637-45.

Cirugía Paliativa Inicial AUTOR Nº Mortalidad (%) Complicaciones Tipo de Estudio Liu, 1997 68 9,5 Retrosp. Joffe, 1981 87 10 50 Rosen, 2000 120 5,8 22,5 Ruo, 2003 127 1,6 20 Scoggins, 1999 66 4,6 30 Kuo, 2003 71 5,6 21,1 Makela, 1990 96 8 24 Prospec. Benoist, 2005 32 19

Cirugía Paliativa: Complicaciones SECUELAS Ostomias Adherencias / Diarrea Disfunción genitourinaria Eventración Recidivas Progresión de la enfermedad sistémica Complicaciones en 27 pacientes (22,5 %) de 120 Scoggins CR, Annals of Surgical Oncology, 1999; 6(7):651–657 Rosen, Arch Surg 2000; 135: 530-5 Kouse R,J Surg Res. 2007 Mar;138(1):79-87.

Cirugía Paliativa: Resultados En Series Retrospectivas los pacientes con cirugía paliativa presentan factores pronósticos más favorables cuando se comparan a pacientes tratados sin cirugía: Edad, carcinomatosis, ascitis, afectación hepática bilobar, multiple, afectación extrahepatica, albúmina, LDH, CEA… La mejor supervivencia aparente puede depender de la presencia de factores pronósticos más favorables Cook AD,. Ann Surg Oncol. 2005 Aug; 12(8):637-45. Ruo L, J Am Coll Surg. 2003 May;196(5):722-8. Costi R, Ann Surg Oncol. 2007 May 31; Rosen, Arch Surg 2000; 135: 530-5

Conclusiones Tratamiento Sistémico La cirugía inicial del tumor primario para prevenir obstrucción, perforación o hemorragia no es necesaria El tratamiento sistémico es seguro y eficaz aunque no se efectúe la resección del tumor primario Se evitan complicaciones y secuelas postquirúrgicas en la mayoría de pacientes En una fracción de pacientes podría inducir respuestas que hagan posible una cirugía potencialmente curativa posteriormente Tratamiento Sistémico