DR. EMILIO SERQUÉN RIVADENEYRA MÉDICO CIRUJANO ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL Y LAPAROSCOPÍA ABRIL 2018 DR. EMILIO SERQUÉN RIVADENEYRA MÉDICO CIRUJANO ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL Y LAPAROSCOPÍA ABRIL 2018 HERIDAS OPERATORIAS

OBJETIVOS 1.Definir y clasificar una herida operatoria. 2.Diagnosticar y tratar una infección de sitio operatorio. 3.Conocer el proceso de cicatrización y cierre de las heridas operatorias.

“TODA AQUELLA SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD DE PIEL Y/O MUCOSAS Y TEJIDOS SUBYACENTES PROVOCADA POR EL CIRUJANO CON EL FIN DE ACCEDER A CUALQUIER TERRITORIO DEL ORGANISMO”. DEFINICIÓN CAPÍTULO 6 - Infecciones Quirúrgicas. Greg J. Beilman y David L. Dunn SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. 9° Edición. 2011

TIPO DE HERIDA QUIRÚRGICA SCHWARTZ (%) SABISTON (%) GREENFIELD (%) TIPO I LIMPIA 1 – TIPO II LIMPIA CONTAMINADA 2 – 93 – 113 – 4 TIPO III CONTAMINADA 3 – 1310 – 177 – 10 TIPO IV SUCIA 3 – – 40

I.Herida Limpia (< 5% ) II.Herida Limpia Contaminada (< 10%) III.Herida Contaminada (< 15%) IV. Herida Sucia (< 30%) CONTAMINACIÓN DE LAS HERIDAS CAPÍTULO 6 - Infecciones Quirúrgicas. Greg J. Beilman y David L. Dunn SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. 9° Edición. 2011

I. Herida Limpia (< 5% infección)  Cirugía electiva (no urgente),  No existe inflamación, sin invadir la cavidad orofaríngea o los tractos respiratorio, digestivo o genitourinario.  La herida es cerrada por primera intención.  Son: 1.Las heridas con sistemas de drenaje cerrados. 2.Las heridas incisionales operatorias luego de un trauma contuso. CAPÍTULO 6 - Infecciones Quirúrgicas. Greg J. Beilman y David L. Dunn SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. 9° Edición. 2011

II.-Herida Limpia Contaminada (<10%) Realizada en un medio controlada y con material estéril (quirófano), pero que se realiza: Realizada en un medio controlada y con material estéril (quirófano), pero que se realiza: Apertura de mucosas sin evidencias de Apertura de mucosas sin evidencias de infección (GI, GU, respiratorio). infección (GI, GU, respiratorio). Derrame mínimo del contenido intestinal en cavidad. Derrame mínimo del contenido intestinal en cavidad. Violación mínima de la técnica aséptica. Violación mínima de la técnica aséptica. Colocación de drenajes por la herida. Colocación de drenajes por la herida. CAPÍTULO 6 - Infecciones Quirúrgicas. Greg J. Beilman y David L. Dunn SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. 9° Edición. 2011

III.- Herida Contaminada (< 15%)  Herida quirúrgica o traumática con al menos una de las siguientes condiciones: Apertura de mucosas con evidencias de infección y sin pus. Derrame grosero del contenido intestinal en cavidad. Violación mayor de la técnica aséptica. Herida traumática dentro de las 6 horas de producido el accidente. Heridas crónicas abiertas que van a ser cerrada o injertadas. CAPÍTULO 6 - Infecciones Quirúrgicas. Greg J. Beilman y David L. Dunn SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. 9° Edición. 2011

IV.- HERIDA SUCIA (< 30%) Herida que ya presenta signos de infección: Pus o absceso. Perforación preoperatoria de los tractos gastro_ intestinal, orofaríngeo, biliar o traqueobronquial. Trauma penetrante de más de 6 horas de evolución. Heridas traumáticas antiguas que retienen tejido desvitalizado. CAPÍTULO 6 - Infecciones Quirúrgicas. Greg J. Beilman y David L. Dunn SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. 9° Edición. 2011

 HERIDA LIMPIA: Tumorectomía de mama, hernioplastía con o sin malla.  HERIDA LIMPIA CONTAMINADA: Colecistectomía, Nefrectomía, Cesárea, Histerectomía.  HERIDA CONTAMINADA Apendicetomía, toracotomía de urgencia.  HERIDA SUCIA: Resección intestinal por perforación. Ejemplos de tipos de cirugías: CAPÍTULO 6 - Infecciones Quirúrgicas. Greg J. Beilman y David L. Dunn SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. 9° Edición. 2011

INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO

Los Centers for Disease Control de Atlanta (CDC), en su Guideline for Prevention of Surgical site infection, definen el concepto de «infección en el lugar de la cirugía», Surgical Site Infection (SSI), que viene a sustituir al de «infección de la herida quirúrgica». Infección de la herida quirúrgica. 23 de marzo 2013.

“Foco infeccioso quirúrgico”, es la que se presenta hasta 30 días después de la cirugía; a menos que se deje un cuerpo extraño (prótesis) en el cuál puede presentarse hasta 3 meses. Pueden ser: SUPERFICIAL. PROFUNDA. ÓRGANO ESPACIO. ¿QUE ES UNA ISO (SSI)? CAPÍTULO 12 - Infecciones Quirúrgicas. Philips. Barie. SABISTON. TRATADO DE CIRUGÍA. 19° Edición. 2013

CALOR. RUBOR O ERITEMA. TUMOR O EDEMA. DOLOR. SECRECION PURULENTA. SIGNOS HABITUALES CAPÍTULO 12 - Infecciones Quirúrgicas. Philips. Barie. SABISTON. TRATADO DE CIRUGÍA. 19° Edición. 2013

Las SSI son, tras las infecciones respiratorias, las más frecuentes de las infecciones asociadas a los cuidados sanitarios en los pacientes hospitalizados, y representan el 20% de todas ellas. De todas la SSI, dos tercios quedan confinadas en la incisión, y el otro tercio afecta a los órganos o espacios a los que se accede durante la operación. Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clinica. Infección de la herida quirúrgica. 17 de Diciembre 2013.

CAPÍTULO 6 - Infecciones Quirúrgicas. Greg J. Beilman y David L. Dunn SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. 9° Edición. 2011

Factores determinantes: Dependientes del microorganismo. Dependientes del huésped. Dependientes de la cirugía y cirujano. CAPÍTULO 12 - Infecciones Quirúrgicas. Philips. Barie. SABISTON. TRATADO DE CIRUGÍA. 19° Edición. 2013

Dependientes del microorganismo 1.- Capacidad de invadir células epiteliales: La cápsula de polisacaridos del Haemofilus influenzae y Bacteroides fragilis les permite entrar a la célula evitando la opsonización. CAPÍTULO 12 - Infecciones Quirúrgicas. Philips. Barie. SABISTON. TRATADO DE CIRUGÍA. 19° Edición. 2013

Dependientes del microorganismo 2.- Capacidad de adherencia a los tejidos. Los componentes de la pared bacteriana de los grampositivos o gramnegativos y los receptores específicos como de los estafilococos les permite mantener la infección e invadir tejidos profundos. CAPÍTULO 12 - Infecciones Quirúrgicas. Philips. Barie. SABISTON. TRATADO DE CIRUGÍA. 19° Edición. 2013

Dependientes del microorganismo. 3.- Capacidad de liberar toxinas: Gérmenes como Streptococcus pyogenes y Stapylococcus aureus, gracias a su acción tóxica, daña y destruye polimorfonucleares y son responsables de los efectos sistémicos. CAPÍTULO 12 - Infecciones Quirúrgicas. Philips. Barie. SABISTON. TRATADO DE CIRUGÍA. 19° Edición. 2013

Dependientes del microorganismo 4.- Capacidad para producir enzimas: Enzimas que producen daño tisular como fibrinolisina, colagenasa, hialuronidasa y condroitinsulfatasa, producida por Bacteroides fragilis, le asegura su permanencia en la célula del huésped, y favorecen su diseminación. CAPÍTULO 12 - Infecciones Quirúrgicas. Philips. Barie. SABISTON. TRATADO DE CIRUGÍA. 19° Edición. 2013

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Dependientes del Huésped: Puede afirmarse que todas las heridas quirúrgicas están contaminadas por bacterias, pero solo una minoría de los pacientes sufre infección clínica, y esto se debe a que las defensas del huésped son eficientes: a mayor resistencia del huésped menor riesgo de infección. CAPÍTULO 12 - Infecciones Quirúrgicas. Philips. Barie. SABISTON. TRATADO DE CIRUGÍA. 19° Edición. 2013

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Dependientes de la cirugía y cirujano. El tratamiento quirúrgico es un tratamiento agresivo. Requiere que el cirujano actúe mediante procedimientos cruentos en diferentes zonas del organismo, lo que crea ambientes adecuados donde pueden proliferar los microrganismos contaminantes, que se localizan en las heridas operatorias o en el interior de las cavidades, produciéndose las infecciones quirúrgicas. CAPÍTULO 12 - Infecciones Quirúrgicas. Philips. Barie. SABISTON. TRATADO DE CIRUGÍA. 19° Edición. 2013

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CICATRIZACIÓNCICATRIZACIÓN

MANUAL ETHICON 2012

Primera Fase: Las plaquetas (sacos de arena) se agregan para detener la hemorragia. MANUAL ETHICON 2012

Las plaquetas han formado un tapón, que es estabilizado por la fibrina (estacas). MANUAL ETHICON 2012

Los leucocitos (las llamadas células inflamatorias: primero neutrófilos y luego macrófagos) invaden el tejido lesionado y comienzan a limpiar la zona de desechos, tanto tejidos muertos y contaminantes como bacterias MANUAL ETHICON 2012

Las plaquetas y las células inflamatorias liberan mediadores, como los factores de crecimiento, para desarollar el ulterior proceso de curación, liberación de mediadores como TGFβ, factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, vascular endothelial; factor de crecimiento similar a insulina, factor de crecimiento epitelial, y lactato. MANUAL ETHICON 2012

SEGUNDA FASE: FIBROBLASTOS PRODUCTORES DE COLAGENO!!!! MANUAL ETHICON 2012

TERCERA FASE: Una vez que el defecto se cubre, las células epiteliales en migración pierden su aspecto aplanado, adquieren una forma mas cilíndrica e incrementan su actividad mitótica. Las capas del epitelio se restablecen y al final la capa superficial se queratinizan. MANUAL ETHICON 2012

CIERRE DE HERIDAS OPERATORIAS

TIPOS DE CIERRES DE LAS HERIDAS. 1.CIERRE PRIMARIO O DE PRIMERA INTENCIÓN. 2.DIFERIDO o PRIMARIA DIFERIDA o TERCIARIA. 3.CIERRE POR SEGUNDA INTENCIÓN (“Cierre no quirúrgico”) CAPÍTULO 12 - Infecciones Quirúrgicas. Philips. Barie. SABISTON. TRATADO DE CIRUGÍA. 19° Edición. 2013

1. CIERRE PRIMARIO O DE PRIMERA PRIMERA INTENCIÓN Se utiliza inmediatamente después de haberse producido la herida, utilizando material de sutura o grapas. Los bordes son nítidos y no hay contaminación o es mínima. CAPÍTULO 12 - Infecciones Quirúrgicas. Philips. Barie. SABISTON. TRATADO DE CIRUGÍA. 19° Edición. 2013

3. CIERRE POR SEGUNDA INTENCIÓN Se utiliza en heridas con gran contaminación y alto riesgo de infección. La herida puede dejarse abierta para permitir que cicatrice desde las capas profundas hacia la superficie exterior. Se forma tejido de granulación y cierra por contracción. El proceso de cicatrización es lento y habitualmente se forma tejido de granulación y cicatriz larga, retraída y antiestética CAPÍTULO 12 - Infecciones Quirúrgicas. Philips. Barie. SABISTON. TRATADO DE CIRUGÍA. 19° Edición. 2013

2. CIERRE DIFERIDO O PRIMARIA DIFERIDA O CIERRE TERCIARIO Es una combinación del cierre primario o secundario. Se permite a la herida que granule durante 3 a 5 días y luego realizar un cierre de la herida mediante la utilización de suturas. Método seguro de reparación de las heridas contaminadas, heridas sucias e infectadas y traumatizadas, con pérdida extensa de tejido y riesgo elevado de infección. ¡CERRAR SOLO SI NO HAY INFECCION! CAPÍTULO 12 - Infecciones Quirúrgicas. Philips. Barie. SABISTON. TRATADO DE CIRUGÍA. 19° Edición. 2013

Algunos autores consideran a la aplicación de injertos de piel como: Cierre por cuarta intención.

COMPLICACIONES DE HERIDAS OPERATORIAS

infección CAPÍTULO 12 - Infecciones Quirúrgicas. Philips. Barie. SABISTON. TRATADO DE CIRUGÍA. 19° Edición. 2013

DEHISCENCIA  Es la apertura durante el postoperatorio inmediato de los planos laparotómicos que fueron cerrados.  Tipos: - Completa o evisceración  Se abren todos los planos. - Incompleta  Se abre solo la aponeurosis. CAPÍTULO 12 - Infecciones Quirúrgicas. Philips. Barie. SABISTON. TRATADO DE CIRUGÍA. 19° Edición. 2013

CAPÍTULO 12 - Infecciones Quirúrgicas. Philips. Barie. SABISTON. TRATADO DE CIRUGÍA. 19° Edición. 2013

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 Es la salida de las vísceras de la cavidad abdominal a través de una herida dehiscente.  Puede ser de 3 grados: I) la víscera no alcanza el plano cutáneo. II) el borde antimesentérico de la víscera alcanza el plano cutáneo. III) el borde mesentérico de la víscera alcanza el plano cutáneo. CAPÍTULO 12 - Infecciones Quirúrgicas. Philips. Barie. SABISTON. TRATADO DE CIRUGÍA. 19° Edición. 2013

Evisceración Grado I CAPÍTULO 12 - Infecciones Quirúrgicas. Philips. Barie. SABISTON. TRATADO DE CIRUGÍA. 19° Edición. 2013

CAPÍTULO 12 - Infecciones Quirúrgicas. Philips. Barie. SABISTON. TRATADO DE CIRUGÍA. 19° Edición. 2013

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FACTORES CONDICIONANTES Y PREDISPONENTES DE EVISCERACIÓN a) Aumento de la presión intraabdominal: íleo prolongado, vómitos, tos crónica, ascitis, etc. b) Alteraciones de los tejidos: Malnutrición, diabetes mellitus, tratamiento esteroidal, neoplasia, etc. c) Evolución local de la herida: Infección, hematoma, isquemia. d) Técnica quirúrgica: Forma cierre, material, etc. CAPÍTULO 12 - Infecciones Quirúrgicas. Philips. Barie. SABISTON. TRATADO DE CIRUGÍA. 19° Edición. 2013

BIBLIOGRAFÍA SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. 9° Edición Capítulo 6 - Infecciones Quirúrgicas. Greg J. Beilman y David L. Dunn. Pág. 113 – 134. SABISTON. TRATADO DE CIRUGÍA. 19° Edición Capítulo 12 - Infecciones Quirúrgicas. Philips. Barie. Pág. 240 – 280. Greenfield's Surgery: SCIENTIFIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th Edition Capítulo 7: Infecciones Quirúrgicas. Pág.356–380 Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clinica. Infección de la herida quirúrgica. 17 de Diciembre Infección de la herida quirúrgica. 23 de marzo Manual ETHICON. Reimpresión Pág. 65 – 90.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN