MANEJO DE HERIDAS Intª Carolina Carrasco C. Docente Dra. Sanhueza

Presentación del tema: "MANEJO DE HERIDAS Intª Carolina Carrasco C. Docente Dra. Sanhueza"— Transcripción de la presentación:

1 MANEJO DE HERIDAS Intª Carolina Carrasco C. Docente Dra. Sanhueza
Internado de Cirugía HBLT - USACH

2 CONCEPTO “Herida es una pérdida de continuidad de la piel o mucosa producida por algún agente físico o químico”.

3 CICATRIZACION FASE INFLAMATORIA (1er- 2do día)
Respuesta vascular y celular  vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y aparición de leucocitos Tejido no recupera fuerza de tensión apreciable COSTRA Producida una herida, acontece un conjunto de procesos biológicos que utiliza el organismo para recuperar su integridad y arquitectura, que se conocen como proceso de cicatrización y que involucra 3 fases. Fase inflamatoria. Entre el primer y segundo día. Se caracteriza por una respuesta vascular y otra celular, manifestadas por vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y aparición de leucocitos, formándose una costra que sella la herida. Durante este período, el tejido no recupera una fuerza de tensión apreciable y depende únicamente del material de sutura para mantener su aposición.

4 CICATRIZACION FASE DE FIBROPLASIA (MIGRACION/ PROLIFERACION)
3er- 14 día Aparición de fibroblastos Formación del tejido de granulación Recanalización de los vasos linfáticos y formación de capilares sanguíneos Fase de fibroplasia (o de migración/ proliferación). Entre el tercer y décimocuarto día. En este período aparecen los fibroblastos (células germinales del tejido fibroso) que van a formar el tejido de granulación, compuesto por sustancia fundamental y colágeno. Además, ocurre recanalización de los vasos linfáticos y se forman capilares sanguíneos. TEJIDO DE GRANULACION

5 CICATRIZACION FASE DE MADURACION 15 día  cicatrización completa
Epitelización y aumento progresivo de la fuerza tensil de la piel Remodelación del colágeno y regresión endotelial Fase de maduración. Se extiende entre el 15º día hasta que se logra la cicatrización completa (6 meses a un año). El principal evento fisiológico es la epitelización y el aumento progresivo de la fuerza tensil de la piel (hasta 70 a 90% de la fuerza original). Posteriormente ocurre la remodelación del colágeno y la regresión endotelial, traducida clínicamente por disminución del color cicatrizal.

6 Etapas de la cicatrización

7 TIPOS DE CICATRIZACIÓN
PRIMERA INTENCION Cierre de la herida por unión primaria Mínimo edema Tiempo minimo Sin separación de bordes Mínima formación cicatriz Herida operatoria Heridas con bordes bien aproximados, limpias, recientes (< 6hrs) Existen 3 maneras de cicatrización según el período y la forma en que ésta ocurra. Cicatrización primaria o por primera intención Es la ideal para cualquier cirujano. Los tejidos cicatrizan por unión primaria, cumpliendo así las siguientes características: mínimo edema, sin secreción local, en un tiempo breve, sin separación de los bordes de la herida y con mínima formación de cicatriz.

8 TIPOS DE CICATRIZACIÓN
SEGUNDA INTENCION No existe cierre primario Falta de atención oportuna o indicación médica Cicatrización desde las capas profundas y desde bordes Herida cierra por contracción Cicatriz inestética Cicatrización secundaria o por segunda intención. Cuando la herida no se afronta por falta de una atención oportuna o por indicación médica (heridas muy sucias, contaminadas o infectadas), se lleva a cabo un proceso de cicatrización más prolongado y más complicado. La herida cicatriza desde las capas profundas y desde sus bordes. Habitualmente se forma tejido de granulación que contiene miofibroblastos y la herida cierra por contracción. El proceso de cicatrización es lento y generalmente deja una cicatriz inestética.

9 TIPOS DE CICATRIZACIÓN
TERCERA INTENCION (CIERRE PRIMARIO DIFERIDO) Heridas muy contaminadas o tejidos muy traumatizados Aseo prolijo Cierre 3er-7mo día de producida la herida Minimiza el riesgo de infección con cierre seguro. Cicatrización terciaria o por tercera intención (cierre primario diferido). Este es un método seguro de reparación en heridas muy contaminadas o en tejidos muy traumatizados. El cirujano realiza un aseo prolijo de la lesión y difiere el cierre para un período que va desde el tercer al séptimo día de producida la herida, de acuerdo a la evolución local, asegurando así un cierre sin complicaciones

10 CLASIFICACIÓN jhgfdsa12345opmnvcds

11 Según aspecto CONTUSA: Producidas por un elemento romo.
Bordes irregulares, a veces desvitalizados. Muchas veces con múltiples direcciones. Frecuentemente contaminadas. Por piedras, palos, golpes de puño o con objetos duros.

12 Según aspecto CORTANTE: Todas las heridas quirúrgicas
Bordes netos no traumatizados Dirección de emplazamiento Realizada por objetos afilados como latas, vidrios, cuchillos.

13 Según aspecto PUNZANTE: Producidas por elemento agudo
Contaminación depende de elemento productor Muchas veces elemento productor no es localizable y permanece en la herida Herida donde se desconoce su profundidad, cantidad de tejido dañado o contaminado.

14 Según aspecto ATRICIÓN: aplastamiento de un segmento corporal, habitualmente una extremidad. AVULSIÓN, ARRANCAMIENTO O AMPUTACION: extirpación de un segmento corporal como es el caso de la pérdida de una falange. ATRICION: Se asocia a fracturas óseas, lesiones a órganos externos

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16 Según aspecto A COLGAJO: tangencial a la piel y unida a ésta sólo por su base

17 Según aspecto ABRASIVA O EROSIVA: múltiples áreas sin epidermis, pero con conservación del resto de las capas de la piel. Frecuentemente contaminadas.

18 Según mecanismo

19 Según mecanismo Por arma blanca Por arma de fuego Por objeto contuso
Por mordedura de animal Por agente químico Por agente térmico

20 Según compromiso de estructuras no cutáneas

21 HERIDAS SIMPLES

22 HERIDAS COMPLEJAS Compromiso de vasos, nervios, cartílagos y/o músculos. HERIDAS COMPLEJAS O COMPLICADAS.

23 Según grado de contaminación

24 HERIDA LIMPIA HERIDA SUCIA Menos de 6 hrs de evolución
Con mínimo daño tisular No penetrantes HERIDA SUCIA Más de 6 hrs Con mayor daño tisular Penetrantes

25 HERIDA LIMPIA 75% de las heridas (generalmente quirúrgicas)
Se cierran primariamente, sin drenaje. NO penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario Recientes menor a 6 hrs. Infección < 2% Se debe precisar que las heridas operatorias se incluyen en otra clasificación clínica, más estricta, de acuerdo a la estimación de contaminación microbiana, en 4 grados: limpia, limpia contaminada, contaminada y sucia Esta clasificación se asocia con diferentes porcentajes en la incidencia de infección de la herida operatoria.

26 HERIDA LIMPIA- CONTAMINADA
Penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario bajo La herida se contamina con flora habitual en mínima cantidad Infección 5-10% Ej operaciones del tracto biliar, el apendice, la vagina y la orofaringe

27 HERIDA CONTAMINADA Heridas abiertas, frescas y accidentales
Heridas donde se trangrede la técnica aséptica. Apertura y salida excesiva de contenido del tracto digestivo, via biliar infectada, via urinaria séptica, etc. Estas heridas se infectan en plazo menor a 6 horas si se las deja sin tratamiento. (infx %) Ej cirugías con falla mayor de la tecnica quirurgica esteril (ej masaje cardiaco abierto)

28 HERIDA SUCIA- INFECTADA
Heridas traumáticas viejas con retención de tejido desvitalizado o aquellas que tienen infección clínica o viscera perforada Rotura de un absceso, contaminación con deposiciones. Infección > 20% Esta definicion sugiere que los organismos causantes de la infx postoperatoria estaban presentes en el campo operatorio antes de la cirugia

29 Según pérdida de sustancia
Sin pérdida de sustancia Con pérdida de sustancia Según si penetra en alguna cavidad o compartimento No penetrante Penetrante (cervical, torácica, abdominal, etc.)

30 ¿Cuándo derivar a un paciente?
FACTORES DEL MEDIO AMBIENTE Carencia de disponibilidad de sitios adecuados para su manejo tales como sala de procedimientos o de pabellón o falta de recursos materiales FACTORES DEL PROFESIONAL Falta de experiencia necesaria para realizar un manejo adecuado FACTORES DEL PACIENTE Lesiones graves asociadas o patologías severas concomitantes FACTORES DE LA HERIDA Heridas complicadas, heridas con pérdida de sustancia, heridas penetrantes y heridas con alto grado de contaminación.

31 CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
FACTORES DEL PACIENTE FACTORES DE LA HERIDA Edades extremas Ruralidad Lesiones graves asociadas Patologías graves asociadas Heridas complejas Pérdida tisular Heridas penetrantes Heridas a colgajo Alto grado de contaminación

32 PAUTAS BASICAS DE TRATAMIENTO
Priorizar el tratamiento de las lesiones Decidir el momento oportuno para el cierre de las heridas Perdida tisular importante  ASEO QX + CIERRE DIFERIDO NO DEBEN CERRARSE DE INMEDIATO: > 6 hrs evolución Heridas sucias Pérdida tisular importante. Si existe una pérdida de tejidos que dificulte un cierre primario sin tensión y si además, no se cuenta con la experiencia necesaria para realizar técnicas de cirugía plástica para cobertura tisular, lo más indicado es realizar un aseo quirúrgico y dejar esta herida abierta para un cierre diferido. Las heridas que se consideran sucias tales como heridas por arma de fuego, heridas por mordedura de animal, heridas con cuerpos extraños abundantes y heridas secundarias a quemaduras, como norma, no se cierran de inmediato . En estos casos lo más aceptado es dejar las heridas abiertas para un cierre por segunda intención, pudiéndose también realizar un cierre diferido entre 3º y 7º día o realizar un aseo quirúrgico prolijo y un afrontamiento mínimo, bajo cobertura antibiótica y observación clínica rigurosa. CIERRE X 2DA INTENCION CIERRE DIFERIDO ASEO QX PROLIJO + AFRONTAMIENTO MINIMO

33 PAUTAS BASICAS DE TRATAMIENTO
Implementar la infraestructura adecuada para el manejo de la herida, de acuerdo a la complejidad del caso. Decidir el tipo de anestesia que sea necesaria: local, regional o general. Objetivar si la herida amerita sólo de una curación, un cierre cutáneo o un aseo quirúrgico. Implementar la infraestructura adecuada para el manejo de la herida, de acuerdo a la complejidad del caso (sala de procedimientos o pabellón y los materiales necesarios).

34 PAUTAS BASICAS DE TRATAMIENTO
Decidir la técnica de cierre de la herida, respetando un orden lógico de simplicidad a complejidad. Cierre simple Cierre simple con afrontamiento de bordes (deslizamiento de colgajos vecinos) Injertos de piel Colgajos locales Colgajos a distancia Colgajos microquirúrgicos Las dos primeras técnicas son de manejo del médico general y el resto debe reservarse para el cirujano.

35 FACTORES TECNICOS A CONSIDERAR
Evitar tensión tisular Suturar la herida por planos Elegir adecuadamente el tipo y grosor del material de sutura REABSORBIBLE  PLANOS PROFUNDOS IRREABSORBIBLE  PLANOS CUTANEOS SUTURAS FIRMES  PLANOS APONEUROTICOS ( 1-0) SUTURAS + FINAS  PIEL ( 3-0 HASTA 6- 0) Evitar tensión tisular. No realizar cierres primarios a tensión, para lo cual deben deslizarse los bordes de la herida o dejar ésta para un cierre secundario. Suturar la herida por planos, para evitar así invaginaciones u otras deformaciones

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37 FACTORES TECNICOS A CONSIDERAR
Decidir correctamente cuándo realizar una sutura cutánea continua o a puntos separados. A MAYOR CONTAMINACION  PUNTOS SEPARADOS REGIONES/ TEJIDOS CON ALTO SANGRADO  PUNTOS SEPARADOS Importancia estética Sutura corrida intradérmica  menos secuela cicatrizal A mayor contaminacion la tendencia es dejar la herida con puntos separados, para un mejor manejo de la posible infección, aunque éste es un punto controversial, ya que muchos aseveran que ante una infección la herida debe abrirse completamente. Calidad y tranquilidad con la hemostasia. Si se trata de regiones o tejidos con alto sangrado, es preferible la utilización de puntos separados, que permitiría un mejor manejo de un posible sangrado o hematoma local. Importancia estética. Obviamente que una sutura corrida de tipo intradérmico dejará menos secuela cicatrizal, pero debe indicarse en casos bien específicos, en que exista certeza del mínimo grado de contaminación y de escasas posibilidades de sangrado local.

38 TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS

39 ANTIBIOTICOS Profilácticos o terapéuticos, de acuerdo a la presencia de signos de infección (cultivo) Heridas de > 6 horas, contaminadas o sucias y en aquellas con comunicación con la vía aérea y/o digestiva

40 PROFILAXIS DEL TÉTANOS
¿Herida limpia o herida sucia? Evaluar antecedentes de vacunación antitetánica previa CATEGORIA 1 Paciente que recibió algún tipo de vacunación antitetánica dentro de los últimos 5 años CATEGORIA 2 Paciente que recibió algún tipo de vacunación antitetánica entre 5 a 10 años atrás CATEGORIA 3 Paciente que recibió vacunación antitetánica hace > 10 años CATEGORIA 4 Paciente que nunca recibió una vacunación antitetánica o que su estado de inmunización es desconocido

41 PROFILAXIS DEL TÉTANOS
La recomendación actual en Chile se basa en una vacunación dependiente del tipo de herida, del antecedente de inmunización activa y de la edad del afectado. Vacuna DPT, en < 6 años, 0,5 cc vía subcutánea Vacuna DT o toxoide diftérico tetánico, en > 6 años, 0,5 cc vía subcutánea Inmunuglobulina antitetánica o gammaglobulina humana antitetánica: 250 U vía IM

42 Mordedura de perro o gato
PROFILAXIS DE LA RABIA INDICACIONES Actualmente la única indicación perentoria de vacunación es que el animal presente clínica de rabia. Mordedura de perro o gato Animal observable: observar 10 días. Si desarrolla síntomas de rabia, vacunar. Animal no observable: vacunar sólo si la mordedura ocurrió sin provocación previa. Si el animal fue molestado NO vacunar. El criterio basado en la ubicación anatómica de la mordedura se encuentra obsoleto. NO PROVOCADO + CONOCIDO  VACUNAR NO PROVOCADO + NO CONOCIDO  VACUNAR PROVOCADO  NO VACUNAR

43 Mordedura de murciélago
PROFILAXIS DE LA RABIA Mordedura de murciélago Animal observable: estudio serológico del animal (en ISP) con un tope de siete días. Si el test resulta positivo o demora más que este plazo, vacunar. Animal no observable: vacunar de inmediato ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO: 1 dosis diaria x 6 días y otra dosis de refuerzo a los 21º y 90º días. PARCIAL: 3 dosis, administradas cada 48 horas. Indicado en pacientes con vacunación reciente (< 1 año).

44 PROFILAXIS DE LA RABIA Vacuna antirrábica, ampolla de 2 ml (2,5 UI)
PRESENTACION Vacuna antirrábica, ampolla de 2 ml (2,5 UI) Vías de administración: subcutánea, en región deltoidea, periumbilical o interescapular. CONTRAINDICACIONES No tiene contraindicaciones absolutas Ponderar su uso en pacientes alérgicos Puede usarse en menores de 6 años y embarazadas