Utilización de Insulinas Dra. Michelle González R Farmacología Clínica Universidad de Costa Rica

Historia Natural de la DM2

Indicaciones DM-1 DM Gestacional Descompensaciones Agudas: CAD y estado hiperosmolar DM-2: debut A1c > 9% monoterapia A1c > 8.5% terapia doble o triple A1c > 7% Hiperglicemia en el paciente agudamente enfermo conocido DM o no. DM procedimiento Qx

Insulinas Origen bovino y porcino Insulina humana biosintética Administración parenteral (IM, SC, IV) Administración inhalada No se administra por v.o es hidrolizada por jugo gástrico. Se desnaturaliza a temp mayores 25º o si se congela Puede pasar 1 mes a temp ambiente sin riesgo

Tipos de Insulina Estándar: Análogos: Regular NPH (Neutral Protamine Hagedorn) Análogos: Lispro Humalog®, aspart NovoRapid® y glulisina Apidra® Glargina Lantus®, detemir Levemir® , deglutec

Tipos de Insulina Mezclas (estándar y análogos) Humulin Mix 50/50: 50% de Regular y 50% NPH Humulin Mix 70/30 o Novolin 70/30 Humalog Mix 50/50: 50% lispro y 50% lispro protamina Humalog Mix 75/25 Novolog Mix 70/30: 70% aspart protamina 30% aspart

Tipos de Insulina Inhalada Afrezza® insulina regular

Estándar Insulina regular (simple, cristalina): Insulina NPH: Control de glicemia pp Administración SC ó IV Insulina NPH: Control basal NO administración IV

Análogos NEJM enero 2005

Análogos Lispro y aspart son superiores en control de glicemia pp Menos hipoglicemia Glargina no tiene pico, acción ~ 24 hrs Menos hipoglicemia nocturna Diferencias en metas de HbA1c? NEJM enero 2005

Formas de administrar insulina

Formas de administrar insulina

Insulina Inhalada Perfil farmacocinético similar a análogos de acción ultrarápida. Preprandial No en niños, embarazadas ó adolescentes. No en tabaquistas ó neumopatía Alto costo $112/mes Fobia a agujas ó lipodistrofia severa NEJM febrero 2007

Secreción normal de Insulina

Metas (no incluye embarazadas) Bienestar del paciente Evitar la hipoglicemia Niveles de glicemia HbA1c < 7% Complicaciones microvasculares Diabetes Care 2004;27 suppl 1 Diabetes Care 2006; 29:1963

Metas glicémicas en adultos DM Guías ADA Guías AACE Guías IDF mg/dL 80-130 70-110 <115 mg/dl < 180 < 140 <160 HbA1c <7% <6.5% < 7%

Estimar glicemia promedio según HbA1c http://professional.diabetes.org/GlucoseCalculator.aspx

Cómo inicial insulinización? Al debut

Masculino 38 años Obeso APP: HTA, dislipidemia Historia polidipsia, visión borrosa, pérdida de peso 8 Kg en 3 meses. Peso 90 Kg GMM 387 mg/dl HbA1c: 12.5%

Dosis de insulina al debut DM

Por qué empezar con una insulina basal Diabetes Care 34:2508–2514, 2011

Por qué inicial con basal? Diabetes Care 34:2508–2514, 2011

Que tipo de esquema escoger?

Que tipo de esquema escoger? Dar dosis: 2/3 am 1/3 pm

Masculino 38 años Obeso APP: HTA, dislipidemia Historia polidipsia, visión borrosa, pérdida de peso 8 Kg en 3 meses. Peso 90 Kg NPH Dosis: 18U AD 8 U 9pm

Se le fue aumentando la dosis hasta NPH: 30 u AM y 16 u PM (dosis 0.5u/kg/d) y no se logró control glicémico. HbA1c: 8%

Si no se logra meta glicemia Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015

Esquema de mezclas NPH y Simple 2/3 NPH Dosis total: 2/3 AD 1/3 AC

Masculino 38 años Obeso APP: HTA, dislipidemia Historia polidipsia, visión borrosa, pérdida de peso 8 Kg en 3 meses. Peso 90 Kg Tx actual: NPH 30-00-16 Dosis totales: 46 x 20%: 56 u AD: NPH 24 + Simple 12 AC: NPH 12 + Simple 6

Si no se logra meta glicemia Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015

Esquema Basal Bolo

Esquema Basal Bolo Si se utiliza una basal: 50% de dosis total es de la basal 50% de insulina rápida o ultrarápida preprandial Tx actual: 24NPH + 12 IS AM 12 NPH + 6 IS PM 54 U Lantus 26 u IS: 10-8-8 u

Esquema Basal Bolo

Esquema Basal Bolo

Masculino 38 años Obeso APP: HTA, dislipidemia Historia polidipsia, visión borrosa, pérdida de peso 8 Kg en 3 meses. Peso 90 Kg Tx actual: 24NPH + 12 IS AM 12 NPH + 6 IS PM Dosis totales: 54 x 20%: 64 u IS preprandial: 18 u + NPH 18 u 9pm

Efectos secundarios Hipoglicemia Aumento de peso: menor con análogos Reacciones alérgicas Resistencia a la insulina (anticuerpos) Lipodistrofia

Aumento de peso Diabetes, Obesity and Metabolism, 9, 2007, 209–217

Lipodistrofia Distrofia: atrofia o hipertrofia por trauma a repetición del tejido adiposo subcutáneo Se debe evitar: rotar los sitios de aplicación y cambiar aguja

Aplicación de insulina

Aplicación de insulina En tej subcutáneo piel más gruesa 3 mm o menos Riesgo aplicar insulina en tejido muscular: agujas 13 mm: 45% agujas 8 mm: 15 % agujas 6 mm: 5% agujas 5 mm: 2% Aplicar en 90 o 45º

Aplicación de insulina No se hace masaje por que aumenta absorción por vasodilatación se puede aumentar la absorción y con esto aumenta riesgo de hipoglicemia Si hay lipodistrofia se debe evitar esas zonas de punción

Que hacemos? Fem 58 años DM-2 de 7 años de evolución Peso: 72 Kg Tx actual: Metformina 1-2-1, glibenclamida 1 tab al día HbA1c: 8.5%

Insulinización de paciente con hipoglicemiantes orales Se mantiene metformina Suspender glibenclamida Hacer cálculo de dosis de insulina a 0.5u/kg/d NPH: 24 u AM 12 u PM

Preguntas