CUIDADOS EN LA AGONIA. SEDACION PALIATIVA Dr. Vicente Valentín Maganto Oncólogo Médico Coordinador del ESH

Proceso Evolutivo Oncológico CUIDADOS CONTINUOS (SOPORTE - PALIACION) PERIODO DE INTERVENCIÓN: Mientras dure el impacto de la enfermedad DIAGNÓSTICO MUERTE DUELO EN RESOLUCIÓN Enfermo calidad de vida Atención a la agonía Enfermo Persona SIEMPRE Familia cuidados + necesidades + atención al duelo

SIGNOS DE LA FASE DE AGONIA Para plantear los objetivos adecuados en los últimos días es esencial “diagnosticar la agonía” Frecuencia de síntomas en los tres últimos días

SIGNOS DE LOS ULTIMOS DIAS Aparición de nuevos síntomas o empeoramiento de los previos Pérdida del tono muscular. Alteración del nivel de conciencia. (Somnolencia >15 h) Cambios en los signos vitales. Cambios en la circulación sanguínea. (Livideces) Afectación sensorial. Aparición de estertores. Anuria (<300ml/24 horas) Pausas de apnea (>15 seg/min) Cambio en la percepción del dolor que puede aumentar o disminuir.

CUIDADOS DE LA AGONIA. NORMAS GENERALES Conseguir el máximo confort posible. Dar prioridad al control de síntomas. Revisar fármacos suspendiendo aquellos que no sirvan para mantener el confort (antidiabéticos, antibióticos, antidepresivos...). Cambiar vía de administración de fármacos (s.c.). Indicar pautas fijas de tratamiento y las opciones terapéuticas para las posibles situaciones agudas. Evitar procedimientos diagnósticos e intervenciones innecesarias. Mantener comunicación “integral” con el paciente. Asegurar adecuada información con la familia de lo que sucede. Comunicación y coherencia del equipo asistencial. Plantear apoyo espiritual o religioso según confesión. MAXIMO CONFORT....

Fase Final. Agonía. OBJETIVO CONFORT Cuidados de la boca. (cacao y gasas mojadas) Cuidados de la piel. (hidratación, no cambios) Alimentación - Nutrición. (solo si lo pide) Eliminación. (no enemas, vigilar globo vesical) Ambiente tranquilo. (acompañado)

Aspectos prácticos. Recomendaciones. SEDACIÓN Aspectos prácticos. Recomendaciones.

INTRODUCCIÓN La buena muerte “Muerte digna”: La muerte del paciente Momento más importante del proceso asistencial. La buena muerte “Muerte digna”: Sin dolor Sin disnea Sin sed Sin angustia Sin soledad Sensación de trabajo bien realizado Tranquilidad familiar Mejor afrontamiento del duelo

INTRODUCCIÓN La muerte traumática: Sensación de trabajo mal realizado La muerte del paciente La muerte traumática: Sensación de trabajo mal realizado Intranquilidad familiar El recuerdo del sufrimiento aumenta el riesgo de duelo patológico

SEDAR = sosegar, calmar, apaciguar. ASPECTOS CLÍNICOS Definición SEDAR = sosegar, calmar, apaciguar. Se plantea tras el fracaso clínico de las medidas farmacológicas y no farmacológicas habituales, con la administración de fármacos de forma consciente, a las dosis y en combinaciones adecuadas, con el objetivo de disminuir la conciencia del paciente ante determinados síntomas o situaciones intolerables y cuando la muerte está próxima. (INTENCIONALIDAD)

ASPECTOS CLÍNICOS Superficial. Profunda. Reversible. Irreversible.. Tipos de sedación Superficial. Por efectos secundarios de fármacos o por dosis bajas de fármacos sedantes. Profunda. Coma farmacológico. Reversible. En procesos agudos o situaciones especiales. Irreversible.. Se mantiene hasta el fallecimiento del paciente. También llamada sedación terminal. Puede ser superficial o profunda.

ASPECTOS CLÍNICOS ESCALA RAMSAY

NO HAY CAMBIO EN LA ACTITUD, SI EN LOS MEDIOS ASPECTOS CLÍNICOS Sedación cuando?.... El tto pautado no consigue control. Efectos secundarios agudos excesivos. Tiempo para control inadecuado. NO HAY CAMBIO EN LA ACTITUD, SI EN LOS MEDIOS Causa del síntoma? Tratamiento modifica evolución de Enf.? Validez de Tto. Sistémico? Validez de Tto. Local o invasivo? SINTOMA REFRACTARIO

ASPECTOS CLÍNICOS Dolor Disnea Delirio / agitación Hemorragia Indicaciones. Según los distintos autores... Dolor Disnea Delirio / agitación Hemorragia Nauseas / vómitos Malestar general / astenia Angustia / distrés psicológico 22% 38% 39% 9% 6% 20% 21% Dolor Disnea Delirio / agitación Hemorragia Nauseas / vómitos Malestar general / astenia Angustia / distrés psicológico 22% 38% 39% 9% 6% 20% 21%

MOTIVOS CLINICOS DE SEDACION Manual SEOM Cuidados Continuos. 2004

ASPECTOS CLÍNICOS Ventafrida (120 pacientes) 52% Prevalencia. Según los distintos autores... DEL TOTAL SEDACIONES INGRESADOS (70 - 80%) - DOMICILIO (20-10%) Ventafrida (120 pacientes) Fainsinguer (270 pacientes) Morita (450 pacientes) Stone (115 pacientes) 52% 16% 48% 26% 6% - 58% SUPERVIVENCIA MEDIA GLOBAL ES DE 48 HORAS Con trabajos que oscilan entre los 1,3 días (0-5 d) y los 2,5 (4h - 12 d) MISMA SUPERVIVENCIA ENTRE PACIENTES SEDADOS Y NO SEDADOS

ASPECTOS CLINICOS Tener en cuenta: Midazolam: 15 - 20 mg Nuestra experiencia.... Tener en cuenta: Sedación profunda: Requiere dosis más altas Medicación previa Requiere dosis más altas. Mantener morfina. Mantener / ajustar Escopolamina para prevenir estertores. EN INFUSIÓN CONTÍNUA: (24 horas) Midazolam: 15 - 20 mg Haloperidol: 5 - 10 mg Escopolamina: 0,5 - 3 mg Levomepromazina: 50 - 100 mg (Dosis de inicio)

ASPECTOS CLINICOS MEDICACIÓN MÁS UTILIZADA EN LA SEDACIÓN Según los distintos autores..... MORFINA iv o sc según dosis previas MIDAZOLAN 5 - 60 mg / 24 horas sc HALOPERIDOL 2,5 - 5mg vo, 5 - 25 mg / 24 horas sc ESCOPOLAMINA 0,5 - 1 mg / 4 - 6 horas sc FENOBARBITAL 200 mg bolo iv - sc luego 25 mg / hora PROPOFOL 10 mg / hora iv si fuera preciso 20 - 50 mg CLORPROMAZINA 12,5 - 25 mg / 6 horas Se considera una mala praxis sedar con morfina u otro opioide.

ACTITUD ÉTICA Objetivo Aliviar el sufrimiento “La sedación es necesaria en el 25% de los enfermos P.O.A.” Sedación Eutanasia Objetivo Aliviar el sufrimiento Sedación: pretende aliviar el sufrimiento sin acabar con la vida del enfermo. Eutanasia: pretende aliviar el sufrimiento terminando con la vida del enfermo.

ACTITUD ÉTICA ... el médico? ... el equipo terapéutico? ¿Quién toma la decisión? ... el médico? ... el equipo terapéutico? ... la familia? ... el enfermo?

ACTITUD ÉTICA 1.- Estado funcional: Físico Sintomático Cognitivo Valorar: 1.- Estado funcional: Físico Sintomático Cognitivo 2.- Prevalencia del síntoma. 3.- Signos. 4.- Paciente. 5.- Familia. EN SU CONTEXTO

¡Cuidado con los roles de identificación personal! ACTITUD ÉTICA Orientaciones: Anticipar síntomas, miedos y situaciones que puedan descontrolarse y prevenirlas. Valorar quién es el que sufre: El paciente? La familia? El equipo terapéutico? ¡Cuidado con los roles de identificación personal!

¡Cuidado con las culpabilidades! ACTITUD ÉTICA Orientaciones: Intentar recoger la opinión del enfermo de forma anticipada. Que la familia participe en la decisión. ¡Cuidado con las culpabilidades!

ACTITUD ÉTICA Recoger en la historia clínica: Motivos. Quién participó en la toma de decisión. Tipo de sedación. Fármacos empleados, dosis y vía de administración. Tiempo de sedación. Actitud de la familia. Actitud de los profesionales.

ACTITUD ÉTICA Tener en cuenta: La sedación es un proceso activo que hay que vigilar de forma continua. Se necesita controlar la situación clínica del paciente. Se deben seguir con los cuidados físicos y emocionales del enfermo y de la familia. Cuando se prolonga la situación, la familia necesita más apoyo.

Reflexiones de la fase terminal Pensar que la gente no sufre en el proceso de morir es una ilusión. El sufrimiento en el final de la vida se ha olvidado en las últimas décadas. Aliviar el sufrimiento es más importante que prolongar la vida a toda costa. La atención médica debe ser más personal, íntima e individualizada.

No olvidar: Lo indicado en el enfermo agudo puede estar contraindicado en el moribundo. Las medidas de soporte vital ayudan poco en el confort. Algunos pacientes sufren más por el tratamiento que por la enfermedad. Ni legal, ni moral, ni éticamente tenemos la obligación de “mantener la vida a toda costa” cuando la situación del enfermo es irreversible.

Los cuerpos no sufren son las personas Ramon Bayes