ESFEROCITOSIS HEREDITARIA PRACTICAS DIRIGIDAS II LIC. HECTOR PARADA

Definición y Generalidades La EH, también llamada anemia hemolítica congénita e ictericia acolúrica familiar. La esferocitosis hereditaria (EH) es una enfermedad caracterizada por anemia hemolítica de severidad variable, con presencia de esferocitos en sangre periférica y una respuesta clínica favorable a la esplenectomía. En la enfermedad hereditaria, se produce la alteración de la forma del eritrocito por el déficit de ciertas sustancias necesarias, formándose microesferocitos que son más frágiles que los eritrocitos normales.

Membrana eritrocitaria Responsable de las propiedades mecánicas y funciones fisiológicas de la célula. Formada por una bicapa lipídica. Las proteinas periféricas son las responsables de la estabilidad y viscoelasticidad de la membrana. El citoesqueleto de la membrana contiene mayor cantidad de espectrina.

Las interacciones proteicas determinantes de la integridad de la membrana eritrocitaria son: Interacciones verticales→ fijan el esqueleto a la doble capa lipídica. Interacciones horizontales→ son responsables de la estabilidad global del esqueleto.

Antecedentes Históricos Fue descrita en 1871 por 2 médicos belgas, Vanlair y Masius. Los investigadores notaron que los glóbulos rojos tenían una forma esférica y mucho más pequeña que los normales. Veinte años después fue redescubierta por Wilson y Minkowsky, quienes registraron 8 casos en 3 generaciones diferentes de una misma familia.

Chauffard, (realizó la mayor contribución en el conocimiento de la enfermedad) confirmó el aumento de la fragilidad osmótica de los eritrocitos, explicando así la anemia hemolítica encontrada en los casos. Posteriormente se encontró que los glóbulos rojos de pacientes con HS presentaban una disminución de Na+ intracelular y una pérdida de lípidos de la membrana, lo que explicaba la disminución del área superficial de la célula.

Después de la década de los 70, con el desarrollo de nuevas técnicas, se encontraron las primeras alteraciones bioquímicas de las proteínas de la membrana eritrocitaria. Es a partir de 1985, por medio de las técnicas del ADN recombinante, que se han podido precisar las alteraciones moleculares en un número importante de casos.

Epidemiología La EH es la anemia hemolítica más frecuente en el mundo . Prevalencia es de 1:2000 en algunos países europeos. Es más frecuente en individuos de la raza blanca. Puede observarse ocasionalmente en otras razas o grupos étnicos.

Los datos no reflejan la frecuencia real de la enfermedad, ya que no se tienen en cuenta los portadores asintomáticos. La enfermedad se transmite en 75% de los casos, de forma autosómica dominante (padres con antecedentes a hijos). La transmisión autosómica recesiva presenta cuadros clínicos más graves. 25% de los casos puede deberse a una nueva mutación.

Características de la EH. Es un trastorno hemolítico familiar caracterizado por la presencia de anemia, ictericia intermitente, esplenomegalia y respuesta a la esplenectomía. El defecto se encuentra en el eritrocito que es pequeño y redondeado. Se distingue por la presencia del microesferocito en el FSP.

Fragilidad osmótica aumentada. Alteración en algunas de las proteínas de la membrana y el citoesqueleto eritrocitario. Pérdida progresiva de la membrana, acompañada de una disminución en el área superficial del eritrocito. Mayor rigidez de la célula. Hemólisis, al atrapamiento y destrucción de los microesferocitos en el bazo.

Formas Clínicas Se clasifican dependiendo de

Formas Clínicas Portador asintomático. El patrón de herencia es autosómico recesivo. En estos casos, los padres de un paciente afectado no presentan ninguna alteración. EH Ligera. Comprende entre el 20 y 30 % de todos los pacientes con EH autosómica dominante. Los individuos son frecuentemente asintomáticos y algunos casos son difíciles de diagnosticar, ya que la anemia y la esplenomegalia son muy ligeras y en ocasiones pueden estar ausentes

EH Típica. Comprende entre 50 y 60 % de los pacientes con EH autosómica dominante. Presenta hemólisis incompleta, anemia ligera a moderada e ictericia (común en niños). EH Severa Estos pacientes (5-10 %) evolucionan con una hemólisis severa y presentan frecuentes requerimientos transfusionales. La mayoría de estos casos tienen una forma autosómica recesiva de la enfermedad.

Mecanismos de Hemólisis Aspectos fisiológicos. La hemólisis resulta de un eritrocito intrínsecamente anormal al pasar por un bazo intacto. El defecto reside en un citoesqueleto eritrocitario anormal. (debido a falta de espectrina) La característica fundamental de la EH es una pérdida del área superficial,causante de un aumento relativo de la hemoglobina que altera la relación superficie/volumen

Requisito extrínseco Un bazo intacto y funcional es esencial en el origen y desarrollo de la esferocitosis hereditaria. Casi siempre se cura con la esplenectomía por medio del proceso denominado acondicionamiento esplénico. Los eritrocitos anormales pierden porciones de membrana, “acondicionándolos” progresivamente para una hemólisis.

Cuadro clínico A menudo el padecimiento es asintomático. Anemia leve . Ictericia. Esplenomegalia. Dolor de vesícula debido a cálculos. Reticulocitosis. Casos autosómicos recesivos: hemólisis que amenaza la vida. Crisis hemolítica secundaria a una enfermedad febril, acompañada de leucopenia y reticulocitopenia.

Fisiopatología Disminución de la relación superficie/volumen del eritrocito. La membrana del glóbulo rojo es muy flexible y sólo puede incrementar su área un 3 % antes de romperse. Mientras la célula se vuelve más esférica, es cada vez menos deformable. Esta deformabilidad es un obstáculo para el microesferocito al pasar por el bazo, produciéndose su ruptura o hemólisis.

Eritrostasis: cambios que sufre un glóbulo rojo esferocítico, que lo conlleva a la autohemólisis. Este proceso acelera en la HS. Los esferocitos se repletan de ATP más rápido de lo normal. Si los niveles de ATP disminuyen, falla la bomba de cationes y penetra agua y sodio en la célula.

El calcio intracelular aumenta, y se da un fallo en la bomba de calcio, produciéndose una salida de potasio intracelular. Los hematíes esferocíticos no son capaces de soportar estos cambios. La pérdida de la membrana predomina. Finalmente estos microesferocitos se fragmentan produciéndose autohemólisis.

Dinámica del atrapamiento esplénico. El atrapamiento esplénico es promovido inicialmente por la inestabilidad del esqueleto de la membrana. Los hematíes esferocíticos son selectivamente retenidos por el bazo, y se produce una pérdida de su membrana. Ello promueve el atrapamiento esplénico y la destrucción eventual de la célula.

Fisiopatología del condicionamiento esplénico

Hallazgos de Laboratorio Los microesferocitos son destruidos prematuramente en el cuerpo y su supervivencia dura de 14 a 19 días. Concentración de hemoglobina: normal o ligeramente reducida. FSP: predominio de microesferocitos. Microcitos, macrocitos y células policromáticas. Bilirrubina sérica, aumentada. Valor de urobilinógeno urinario y fecal está elevado.

Pruebas para el Diagnóstico Los antecedentes familiares positivos (no siempre presentes). Examen físico: esplenomegalia. Presencia de microesferocitos. Mayor fragilidad osmótica de la célula. CMHG: elevada. VGM: normal o bajo (en casos graves). FSP: policromatofilia, poiquilocitosis y anisocitosis

Prueba de fragilidad osmótica: mide la esfericidad del glóbulo rojo. La prueba de autohemólisis: los esferocitos incubados en condiciones estériles a 37 ºC por 48 horas experimentan hemólisis acelerada. La bilirrubina indirecta se encuentra elevada. La prueba de Coombs es negativa. La médula ósea presenta hiperplasia eritroide.

Complicaciones Crisis hemolíticas. Infecciones virales. Hemólisis severa, que requiere de transfusiones sanguíneas. Crisis megaloblásticas: por ingestión insuficiente de ácido fólico. Litiasis vesicular. Colelitiasis u obstrucción biliar. Gota. Úlceras en miembros inferiores Retraso en el crecimiento y en el desarrollo sexual. Complicaciones

Estará indicado si la anemia es de gravedad suficiente como para interferir con la vida normal. Se aplica si hay síntomas debido a cálculos pigmentarios vesiculares. La esplenectomía, el el tratatmiento efectivo. En niños esplenectomizados se deben administrar vacunas contra neumococos y meningococos. Tratamiento

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