Ictericia del recién nacido. Antonio González-Meneses López HUV Rocío, Sevilla.

ICTERICIA Concepto: coloración amarillenta de la piel y las mucosas causado por el depósito de bilirrubina Hiperbilirrubinemia es la causa Ictericia: manifestación clínica Solo se observa cuando el nivel es mayor de 5 mg/dl

La ictericia neonatal. Es el trastorno más frecuente del periodo neonatal Es un signo o síntoma de alerta Su significación clínica es variada Frecuencia: 60% de los R.N. 80% RNP. 5% de los R.N se considerará una ictericia patológica que precisará tratamiento

Circulación enterohepática

Bilirrubina Es un metabolito procedente de la degradación del grupo Hem 75% procede de la degradación de los eritrocitos El 25% restante procede de la eritropoyesis ineficaz, precursores de los eritrocitos en la (médula ósea) 1 gr de hemoglobina produce 34 mg de bilirrubina TIPOS: según el estadio metabólico afectado, predomina: Bilirrubina indirecta o no conjugada libre (liposoluble, atraviesa las membranas celulares, tiende deposito SNC kernicterus). Bilirrubina indirecta o no conjugada unida a albúmina (no atraviesa las membranas celulares) Bilirrubina directa o conjugada libre (hidrosoluble, se elimina por heces y orina) Bilirrubina directa unida a albumina (poca cantidad) 5

Hiperbilirrubinemia Criterios de Hiperbilirrubinemia Patológica Criterios de Maisels. Se inicie en las primeras 24 h Los valores sean superiores a los considerados fisiológicos Si aumenta mas de 5 mg/día Si la BD>1 mg/dl Si dura mas de una semana (excepto con lactancia materna) La ausencia de estos criterios no garantiza que sea fisiológica y que el paciente no tenga un proceso patológico

Clasificación de las ictericias Por el momento de aparición. Muy precoz: en las primeras 24 h Precoz: entre las 24 h y los 7 días Tardía: de los 8 a 30 días Persistente: por encima de los 30 días Por su etiología. Fisiológica Patológica: No conjugadas Conjugadas

* La isoinmunización anti-A es la causa más frecuente de ictericia en las primeras 24 horas de vida.

por encima de las 8 días de vida NO CONJUGADAS: Ictericia fisiológica o por leche materna Infección (especialmente del tracto urinario) Hipotiroidismo. Galactosemia Anemia hemolítica: déficit de G6FD Obstrucción digestiva alta: estenosis hipertrófica de píloro CONJUGADAS (BD>15% DE LA BILIRRUBINA TOTAL): Obstrucción del colédoco, atresia de vías biliares Hepatitis neonatal

Clasificación de las Ictericias por su ETIOLOGÍA NO CONJUGADAS FISIOLÓGICAS: Ictericia fisiológica del R.N. Ictericia por Lactancia Materna PATOLÓGICAS: Hemolíticas Reabsortivas: sangre, cefalohematoma, etc Endocrinas: hipotiroidismo, hipopituitarismo Circulación enterohepática aumentada Aumento de la actividad de la glucoronidasa Obstructivas Gilbert Driscoll-Lucey Varias: metabólicas, fibrosis quísticas, etc CONJUGADAS (BD >15% DE LA BILIRRUBINA TOTAL): Obstrucción al flujo biliar Pseudoobstructivas Lesión de las células hepáticas Sobrecarga crónica de bilirrubina Importante: ¿cuándo decimos que una Ictericia es de predominio directo?

Clasificación de las Ictericias por su ETIOLOGÍA CONJUGADAS (BD >15% DE LA BILIRRUBINA TOTAL) Obstrucción al flujo biliar Atresia de vías biliares: extra o intrahepática Quiste, litiasis de colédoco Síndrome de bilis espesa Fibrosis quística de páncreas Otras: tumores, etc Lesión de las células hepáticas Hepatitis neonatal Infecciones: víricas, bacterianas, parasitarias Tóxicas: fármacos, nutrición parenteral Errores congénitos del metabolismo: gacatosemia, fructosemia, etc. Sobrecarga crónica de bilirrubina Eritroblastosis fetal Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa Esferocitosis, eliptocitosis, picnocitosis Porfiria congénita

ICTERICIA FISIOLÓGICA Frecuencia: 62% de los R.N. tienen valores > 12,9 mg/dl bil No tratamiento. Monosintomática, fugaz, poco intensa. A partir 2º día (+ en 3º y 4º), no perceptible 8º día. FRANCO PREDOMINIO B. INDIRECTA: Cifra limite admitida en RN a término 13 mg/dL BT (15,5 si Lactancia Materna). Un incremento < 5 mg /dl/ 24h en primeros 2 a 4 días suele fisiológica Se relaciona con (patogenia): Mayor volumen de eritrocitos y menor vida media. Déficit captación polo proximal hepatocito a cargo de las proteínas Y y Z. > circulación enteroplasmática a cargo de la beta-glucuronidasa intestinal. Sobre todo limitada capacidad hígado metabolizar Bilirrubina Indirecta por déficit del enzima glucuroniltransferasa.

Cursos anormales ictericia fisiológica Relacionadas con las siguientes situaciones (etiología): Inmadurez hepática Fármacos maternos: hemólisis o hipoperistaltismo Ayuno Infecciones Gilbert Manifestaciones Precoz o mayor duración Puede coexistir trastornos generales y del SNC Cifras de bilirrubina > 15 mg/dL Prematuros y R.N. Bajo peso: Precoces De curso prolongado e inicio al 3-4º día Precoz y prolongada: vigilar cuidadosamente Evoluciones anormales: Niños alimentados al pecho Niños nacidos en latitudes elevadas Ayuno prolongado Hipotermia Síndrome de Lucey

ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA Al 4º-7º día 1/200 RN. Desaparece en semanas o al introducir leche de formula (48-72 horas) En su evolución natural puede ser tan prolongada como 30 días No se justifica el cambio de alimentación Atribuido a: > betaglucoronidasa intestinal, presencia pregnandiol o exceso lipasa que > Ac. grasos libres No dar fenobarbital-NO TRATAR

ICTERICIA Por Ayuno prolongado Es más frecuente en pacientes enfermos La forma menor es la hipogalactia, que junto a la alimentación materna, produce una hiperbilirrubinemia intensa Se debe tratar con: Buena técnica de amamantamiento materno En casos excepcionales: alimentación mixta o artificial exclusiva

Hiperbilirrubinemias NO Conjugadas Ictericia hemolítica Enfermedad hemolítica del R.N. Ant D ABO Otros antígenos menos frecuentes: anti c Otras: Hematológicas: Esferocitosis hereditarias Eliptocitosis Picnocitosis Fármacos Infecciones: Factor hemolítico: sepsis estreptocócica Obstrucción biliar: adenopatías Alteración hepática Etc

Hiperbilirrubinemias NO Conjugadas Ictericia por circulación enterohepática aumentada Por aumento de la actividad de la glucoronidasa: en el intestino, lactancia materna. Origen intestinal: Obstrucciones intestinales. Íleo paralítico por drogas. Sangre materna deglutida. Ayuno prolongado.

Enfermedades congénitas del metabolismo que pueden asociarse a trastorno hepático Galactosemia Fructosemia Tirosinemia Deficiencia de alfa-1-antitripsina Fibrosis quística Enfermedad de Niemann Pick Enfermedad de Gaucher Enfermedad de Wolman Síndrome de Zellwerger Reticulosis eritrofágica Hemocromatosis neonatal Defecto de la síntesis de ácidos biliares primarios

Hiperbilirrubinemias NO Conjugadas. SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR (Ictericia grave familiar no hemolítica con kernicterus) Déficit glucuroniltransferasa (biopsia hepática) Al poco nacer >BI, sin insuficiencia hepática ni hemólisis: Genotipo I conocido como enf. Crigler-Najjar hasta 30 mg/dL de B., responde mal inducción enzimática, con frecuencia kernicterus. Herencia autosómica recesiva. Genotipo II más leve, responde fenobarbital. Herencia es autosómica dominante.

Hiperbilirrubinemias NO Conjugadas Colemia familiar de Gilbert Fondo patogénico similar Crigler-Najjar, déficit enzimático menor Descrita insuficiencia funcional de las proteínas Ligandinas Y (glutatión S transferasa) y Z El R.N. Tiene unos niveles de B.I. anormalmente elevadas con tinte ictérico o subictérico prolongado Suelen ser niños de baja talla y con signos menores (dolor en hipocondrio derecho, malas digestiones, etc)

Hiperbilirrubinemias NO Conjugadas Síndrome de Lucey-Driscoll (Hiperbilirrubinemia neonatal familiar pasajera) Producida por > inhibidores de la glucuronoconjugación, presentes en los sueros maternos y fetal Parece motivada por sustancia tipo agliconas, el O-aminofenol que se relaciona con una hormona de la gestación

Prevención de la Ictericia Neonatal Lactancia materna Protocolos de valoración de la ictericia Determinar los valores de bilirrubina (séricos o transcutáneos). Interpretarlos No vale la impresión visual Saber que la prematuridad es un factor de riesgo Informar a los padres: ¿qué es?, ¿cómo se trata? Hacer un seguimiento tras el alta: efecto rebote

Tratamiento Etiológico, si se conoce Cuidados Generales FOTOTERAPIA Buena hidratación Ambiente térmico adecuado Dieta: alimentación materna Fluidoterapia en casos de deshidratación FOTOTERAPIA Inhibidores de la síntesis de bilirrubina: mesoporfirina de estaño, 4-5 mg/kg EXANGUINOTRANSFUSIÓN Medicación: Fenobarbital Corticoides Ácido taurocólico y coleréticos o colagogos (dehidrocolato sódico, sales biliares, sulfato magnésico)

FOTOTERAPIA

Complicaciones Transitoria: Ictericia nuclear genuina (5º-8º día): “Riesgo principal encefalopatía bilirrubínica transitoria o definitiva (kernicterus o ictericia nuclear)”. Transitoria: Hipotonía, < reflejos primitivos, trastorno deglución. No secuelas. Ictericia nuclear genuina (5º-8º día): Mal estado general, apatía, vómitos, trast. alimentación, del tono muscular, opistótono creciente, convulsiones, movimientos atetósicos, desaparece o < reflejos primitivos, trastornos respiratorios y crisis de apnea. Muerte sobre los 10º día, o secuelas: parálisis cerebral con coreoatetósis, oligofrenia, sordera y displasia dentaria. La hiperbilirrubinemia directa no interés patogénico en el Kernicterus Cifras habituales en la ictericia patológica por eritroblastosis fetal del R.N. antes de las 36 horas son mayores de 12 mg/dl

ESQUEMA PATOGÉNICO del Kernicterus

Ictericia hematológicas Destacan las producidas por reabsorción de colecciones hemáticas (cefalohematomas, hemorragias ocultas) R.N. poliglobúlicos Anemias hemolíticas

Ictericia idiopática Frecuencia: 6 a 15% de RN normales a términos, sin demostrarse causa responsable. Aumenta al mejorar la asistencia obstétrica. Causa: fármacos que induzcan hipomotilidad intestinal. Se comportan como una ictericia fisiológica, pero con valores de bilirrubina más altos.

Ictericias OBSTRUCTIVAS Ictericias COLESTASICAS ORGANICAS. La función hepática y la destrucción eritrocitaria son normales. La ictericia es secundaria a la dificultad de eliminación de la bilis hacia el intestino. El origen obstructivo puede ser: Intrínsico a las vías biliares. Extrínseco.

Clasificación de las alteraciones de las Vías Biliares

Exámenes complementarios Datos de una grave colestasis Sangre: > bilirrubina. Notable predominio directo Hipercolesterolemia > ácidos biliares séricos (quenodesoxicolato) > fosfata alcalina, gammaglutamiltranspeptidasa, 5’nucleotidasa. Hipoprotombinemia Orina: > BD y sales biliares, ausencia urobilina, urobilinógeno Heces: > grasas, falta estercobilina y ausencia eliminación isótopos (estudio gamma gráfico) Ecografía abdominal: ausencia vesícula, vías biliares extrahepáticas Obligada laparotomía o laparoscopia con colangiografía y punción biopsia hepática

Diagnóstico Diferencial Déficit de alfa 1 antitripsina Fibrosis quística Infecciones connatales TORCH Virus hepatotropos Virus entéricos: coxackie, adenovirus VIH Parvovirus Hipotiroidismo Hipopituitarismo Galactosemia Fructosemia

APP: TPTA

Quirúrgico antes de los 2 meses, para reducir cirrosis biliar Tratamiento Quirúrgico antes de los 2 meses, para reducir cirrosis biliar Presencia vía biliar: biliar-yeyunostomia en asa de Roux Ausencia: hepático-porto-enterostomía (Kasai o variantes). “Anastomosa una asa de yeyuno en Y de Roux a conductillos biliares y linfáticos microscópicos existente en el espacio portahepático” En postoperatorio es esencial administrar coleréticos y protección antibiótica que evite colangitis Trasplante hepático

Ictericias PSEUDOOBSTRUCTIVAS Por Lesión de las Células Hepáticas Colestasis NO orgánica “Síndrome de bilis espesada del RN”, “Síndrome de hepatitis neonatal” Cuadro clínico compatible con ictericia obstructiva, atresia de vías biliares 34% de los niños con clínica de ictericia colostática Evoluciona habitualmente a la curación espontánea