FISIOLOGIA PLAQUETARIA Ana Hernando

CONCEPTO DE HEMOSTASIA Proceso complejo que permite: Prevenir de forma contínua la pérdida espontánea de sangre Detener la hemorragia causada por daños al Sistema Vascular

Fases de la hemostasia Hemostasia primaria formación de un trombo plaquetario Coagulación o hemostasia secundaria formación de un trombo de fibrina Fibrinólisis rotura del coagulo de fibrina

SECUENCIA DE FENOMENOS EN LA HEMOSTASIA PRIMARIA 1. Punción o lesión vascular 2. Vasoconstricción mediada por serotonina 3. Adhesión de plaquetas a la matriz subendotelial expuesta 4. Activación plaquetaria 5. Agregación reversible de plaquetas 6. Liberación de factores plaquetarios 7. Inicio de la síntesis de factores de coagulación: TROMBINA 8. Agregación irreversible de plaquetas dependiente de trombina

ESTRUCTURA DE LAS PLAQUETAS Discos biconvexos 3-4 mm de diámetro mayor por 0.5-1 mm de diámetro menor Aspecto liso con aberturas de canales intraplaquetarios

ESTRUCTURA DE LAS PLAQUETAS Fragmentos de megacariocitos, células muy voluminosas (50 μm Ø) formadas en la médula ósea. Cada megacariocito se fragmenta en 2.000 a 7.000 plaquetas, cuando aún se encuentra en la médula ósea, dando así lugar a las plaquetas que pasan ya a la sangre, donde circulan durante 8-10 días. 1/3 de las plaquetas se almacenan en el BAZO, donde son también eliminadas. En la eliminación de las plaquetas viejas colabora también el hígado. Concentración normal de plaquetas en sangre varía entre 130.000 y 400.000 plaquetas/μL. La media es de unas 275.000 plaquetas/mm3. Esto implica una gran reserva funcional ya que bastarían 50.000-60.000 plaquetas/mm3 para asegurar su papel en la hemostasia. Su producción es activada por un factor que actúa sobre las células germinales, la TROMBOPOYETINA producida por el hígado .

Discos biconvexos de 2 μm de diametro de color azul pálido en los que se diferencian tres zonas: Periferia Glicocalix Membrana plasmática Región de filamentos submembrana Citoplasma Microfilamentos de tromboestenina similar al conjunto actina y miosina Microtúbulos Organelas Gránulos alfa Gránulos densos Gránulos de glucógeno Mitocondrias Lisosomas

Estructura de las plaquetas Membrana plaquetaria Constituida por doble capa de fosfolípidos, entre ellos el fosfolípido procoagulante,(f3p) sustancia activadora de la coagulación. Sistema contráctil Se halla en el citoplasma y se compone de un anillo de microtúbulos y microfilamentos distribuidos por todo el citoplasma que son responsables de la contracción de la plaqueta Sistema canalicular Tiene dos partes: el sistema canalicular abierto y el sistema tubular denso. El sistema tubular denso acumula Ca++ Granulaciones citoplasmáticas Gránulos densos: serotonina, Ca++, ADP y ATP Gránulos alfa: fibrinógeno,fp4,FvW, fibronectina, Lisosomas: contienen enzimas relacionadas con la lisis celular

ESTRUCTURA Y FUNCION DE LAS PLAQUETAS 1. RELACION ESTRUCTURA-FUNCION: MEMBRANA PLAQUETARIA: INTERACCION CON EL EXTERIOR (RECEPTORES) Interacciones con ligandos en la lámina basal del endotelio lesionado Transducción de señales de ligandos circulantes Interacción con otras células de la sangre CITOESQUELETO: CAMBIO DE FORMA Y SECRECION Contracción celular Secreción del contenido de gránulos específicos GRANULOS ESPECIFICOS: ALMACEN DE PRODUCTOS ACTIVOS Moléculas pro-hemostáticas Moléculas pro-cicatrizantes Moléculas activadoras de plaquetas SISTEMAS DE MEMBRANA: AMPLIFICACION DE SUPERFICIE Interacción con componentes de mecanismos de activación Retención de sustancias ESTRUCTURAS INESPECIFICAS: FUNCIONES METABOLICAS DE MANTENIMIENTO Mitocondrias: metabolismo energético Vesículas de endocitosis y exocitosis: intercambio de nutrientes Lisosomas y peroxisomas: degradación de sustratos

ESTRUCTURA Y FUNCION DE LAS PLAQUETAS

INTEGRINAS DE LA MEMBRANA PLAQUETARIA gp Ib: Forma complejos en la membrana plaquetaria con gpIX y citoesqueleto Receptor de contacto con la lámina basal endotelial: factor Von Willebrand Posible receptor de la trombina Es deficiente en los pacientes con Síndrome de Bernard-Soulier gpIa: Receptor de colágeno y fibronectina Complejo gpIIb/IIIa: Su formación es dependiente de Ca 2+ Receptor de fibrinógeno, factor Von Willebrand, fibronectina Implicado en la unión plaqueta-plaqueta en la agregación Diana de tratamientos antiplaquetarios (AbscixiMab o Tirofibán) Es deficiente en pacientes con Tromboastenia de Glanzmann gp IV: Posible receptor de colágeno y trombospondina

GLICOPROTEINAS DE LA MEMBRANA PLAQUETARIA 1. FUNCIONES GENERALES: Mediadores de los procesos de adhesión y agregación Receptores para ligandos extracelulares Participación en reconocimiento y fagocitosis Unión de proteínas del complemento Identidad antigénica Mediación de procesos de transporte de membrana Función como enzimas o como antiproteasas Estabilización de la membrana Contribución a la carga de superficie

RECEPTORES NO GLICOPROTEICOS DE LA MEMBRANA PLAQUETARIA 1. CLASIFICACION FUNCIONAL: Receptores activadores: ADP, Adrenalina, Colágeno, Serotonina, Trombina, Tromboxano A2 Receptores inhibidores: Prostaglandinas I2 y E1, Prostaglandina D2, Adenosina Receptores de fármacos 2. PAPEL DE LOS LIGANDOS DE RECEPTORES: ADP: Su unión induce la expresión de gpIIb/IIIa Induce la agregación a través de fibrinógeno Inhibe la adenil ciclasa Adrenalina (receptores adrenérgicos): Induce agregación sin cambio de forma Potencia la acción de otros agonistas Tromboxano A2: Induce la movilización de Ca2+ intracelular Prostaglandinas: Inducen la activación de adenil ciclasa El AMPc aumentado inhibe la activación de plaquetas

GRANULOS ESPECIFICOS DE LAS PLAQUETAS Gránulos alfa: Proteínas específicas plaquetarias: P-selectina, b-tromboglobulina Factor plaquetario 4 (FP4) Proteínas comunes con el plasma: Fibrinógeno, albúmina, fibronectina Gránulos densos: Serotonina, pirofosfato, ADP, Ca2+, cationes

FUNCION DE LAS PLAQUETAS Las plaquetas intervienen en la detención de las hemorragias (hemostasia). Sobre todo a nivel de la hemostasia primaria, en la formación del trombo blanco. También en la coagulación propiamente dicha, a través de la liberación de factores.

FUNCION DE LAS PLAQUETAS Formación del trombo blanco plaquetario. Adhesión Activación Agregación Almacenamiento y producción de factores. f1p; f2p; f3p; f4p; fibrinógeno; von Willebrand; FV; FXIII; trombostenina.

FORMACION DEL TROMBO PLAQUETARIO 1) Adhesión Forman el tapón plaquetario por agregación tras adhesión al colágeno subendotelial. Necesitan el factor de von Willebrand, un componente del factor VIII, que enlaza la glicoproteína Ib de la membrana plaquetaria con la pared vascular 2) Activación :Secreción o liberación a la sangre ADP para estimular la agregación plaquetaria Serotonina y tromboxano A2 para activar el espasmo vascular Factor XIII para estabilizar la red de fibrina 3) Agregación La agregación está favorecida por el ADP y el tromboxano A2, que son agentes activadores de este proceso, mientras que la prostaciclina producida por el endotelio vascular es un agente antiagregante. La agregación se lleva a cabo gracias a la formación de enlaces entre el fibrinógeno del plasma y glicoproteínas de la membrana de las plaquetas como la IIb y la IIIa. 4) Retracción del coágulo. Debido a la contracción de proteínas citosólicas de las plaquetas (tromboestenina) .

ADHESIÓN DE LAS PLAQUETAS Tras la sección de un vaso las primeras plaquetas que escapan se adhieren a las fibras de colágeno, a las microfibrillas y al subendotelio. Es rápida (1-2 sg) e irreversible. Este contacto produce la liberación de ADP y con ello la activación de las plaquetas.

TAPÓN HEMOSTÁTICO ACUMULACIÓN Y COHESIÓN ADHESIÓN Exposición a Colágeno Unión con vWF Síntesis de TxA2 Secreción de ADP Unión del fibrinógeno COAGULACIÓN SUPERFICIAL CONSOLIDACIÓN Fosfolípidos coagulantes disponibles Contracción de actinomiosina plaquetaria

ACTIVACIÓN DE LAS PLAQUETAS Cambios morfológicos: tiene lugar la metamorfosis viscosa, con transformación de la forma de disco y aumento de seudópodos. Alteraciones de membrana: formación de receptores que aumenta la agregación. Estimulación de la síntesis. Ver esquema. Desgranulación y liberación de sustancias.

cambios morfológicos por activación PLAQUETAS cambios morfológicos por activación 1m   gránulos microfilamentos microtúbulos

ACTIVACION DE LA PLAQUETA

Hemostasia Agregación. Si la lesión es grande, es ireversible. 4 LA PLAQUETA Agregación. Si la lesión es grande, es ireversible.

ESTIMULACIÓN DE LA SÍNTESIS Ac. Araquidónico Tromboxano A2 Vasodilatación Vasoconstricción Movilización del Ca intracitoplasmático Prostaciclinas Prostanglandinas Inhibición de la agregación Estimulo de la agregación Contracción de los trombocitos

AGREGACIÓN DE LAS PLAQUETAS Es un entramado de plaquetas entre si. Este agregado plaquetario es lo que se conoce como trombo blanco. El trombo blanco es inestable y reversible. Para que sea irreversible debe contraerse mediante la trombostenina plaquetaria.

Adherencia plaquetar Agregación plaquetar Plaqueta esférica con seudópodos Adherencia plaquetar GPIIb/IIIa Cél. endotelial vWF GPIb/IX Subendotelio Colágeno vWF: factor von Willebrand FGN: fibrinógeno Agregación plaquetar FGN GPIIb-IIa GPIa-IIa Factor tisular Colágeno

SÍNTESIS DE FACTORES Las plaquetas también sintetizan o contienen sustancias que intervienen en la coagulación del plasma sanguíneo. Factor plaquetario 3 (f3p): atrae a otros factores de la coagulación y facilita su reunión. Es necesario para iniciar la coagulación por la vía intrínseca Fibrinógeno: es la factor plasmático I de la coagulación. Fundamentalmente se encuentra en el plasma pero una pequeña parte de él está contenida en los gránulos alfa de las plaquetas y en la superficie de las mismas Factor Von Willebrand: una parte se encuentra en los gránulos alfa de las plaquetas. Contribuye a la adhesión y ayuda al mantenimiento plasmático del factor VIII-C de la coagulacón Factor V: Un 25% de la cantidad total se almacena en los gránulos plaquetarios. Factor plasmático XIII: se encuentra un porcentaje en las plaquetas que oscila entre el 30 y el 50%

HEMOSTASIA PRIMARIA: PLAQUETAS Contacto Adhesión Plaquetas Lesión Liberación Agregación Fosfolípidos Coagulación

Diatesis Hemorrágica Trombopática Normal: 275,000 plaquetas/μL (130,000-400,000 plaquetas/μL) TROMBOCITOSIS Hasta 1.000.000 plaquetas/μL Ferropenia => estimulación hematopoyética elevada Esplenectomía: Falta de eliminación de plaquetas TROMBOCITEMIA Suele superar el 1.000.000 plaquetas/μL Síndrome mieloproliferativo de los megacariocitos Plaquetas elevadas pero de aspecto y función anormales TROMBOPATIAS Plaquetas normales en cantidad pero funcionalmente anormales Alteración de la membrana Síndrome de Bernard-Soulier (falta gp-Ib=> falla adhesión) S. Glanzman o Tromboastenia (falta gp-IIb y gp-IIIa => falla agregación Alteración del contenido intracelular Síntesis de tromboxano A2 alterada (falla agregación y espasmo vascular) Disfunción asociada a enfermedad primaria Insuficiencia hepática, insuficiencia renal, fármacos, etc .

Pruebas de laboratorio Sindrome Hemorragico Pruebas de laboratorio Hemostasia Primaria: Recuento de plaquetas - Trombocitopenia Frotis - macroplaquetas Tiempo de sangría - Función plaquetaria = 5’ Test de agregación plaquetaria - disfunción plaquetaria Tiempo de retracción de coágulo - 15-20’ (60’) < 1.000/ul. plaquetas