Mamografía para cribado de cáncer de mama ¿RIESGO O BENEFICIO?

Silogismo esperado 1.El cáncer de mama mata 2.La mamografía ayuda a detectar cáncer de mama (previa confirmación por biopsia) 3.Ergo, la mamografía salva vidas

Mortalidad Cáncer de mama, 7ª causa de muerte en mujeres en España 2011 (INE) 3% del total de muertes

Principal problema del cribado: sesgos Sesgo del tiempo de adelanto (lead time bias) ◦Debido al adelanto diagnóstico ◦Se produce cuando se compraran el tiempo de supervivencia entre personas cribadas y no cribadas

Principal problema del cribado: sesgos Sesgo del tiempo de duración (leng time bias) ◦Se detecta los casos de enfermedad con periodo presintómático más largo, que pueden ser menos graves y tener mejor pronóstico.

Principal problema del cribado: sesgos Sesgo de sobrediagnóstico ◦Pueden diagnosticarse casos que dejados a su evolución natural, nunca darían síntomas y, por tanto, no serían diagnosticados.

Screaning for breast cáncer with mammografy Doble efecto del cribado: ◦Reducir la mortalidad por cáncer de mama en un 15%, con una reducción absoluta del riesgo del 0,05 ◦Un 30% de sobrediagnóstico-sobretratamiento Estima que por cada 2000 mujeres a las que se realiza el cribado durante 10 años: ◦1 prolongará su vida ◦10 mujeres serán tratadas innecesariamente ◦200 mujeres tendrán distrés psicológico como consecuencia de falsos positivos Considera que no está claro si el cribado tiene más beneficios que riesgos. Es importante individualizar las estrategias preventivas según el riesgo de cada mujer. Gøtzsche PC, Nielsen M. The Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, Copenhagen, Denmark, DK Cochrane Database Syst Rev, 2011 Jan Gøtzsche PC, Nielsen M. The Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, Copenhagen, Denmark, DK Cochrane Database Syst Rev, 2011 Jan 19.

Conclusiones Canadian Task Force No disminuye la incidencia de tumores de mama en estado avanzados (mayores de 20 mm) Existen evidencias que no disminuye la mortalidad por esta causa en términos poblacionales Se afirmaba un 30% de reducción de la mortalidad hace algún tiempo para justificar las campañas. Confirma la inefectividad del cribado La posibilidad del sobrediagnóstico que puede llegar al 50% en países con campañas de cribado poblacional y toda la cascada diagnóstico-terapéutica a la que se le somete a la mujer que nunca hubiera tenido ningún c. de mama, o con tumores que hubieran regresado espontáneamente sin tratamiento. Se afirma que si la mamografía en el cribado poblacional fuera un fármaco, ya haría tiempo que hubiera sido retirada del mercado.

GRADE del Estudio Nacional Canadiense de Screening de Mama Para mujeres de 40 a 59 años de edad sin antecedentes de cáncer de mama, que pueden ser atendidas con exámenes físicos y atención por un sistema sanitario universal similar al canadiense (como es el español), según la calidad de la evidencia y la magnitud y precisión de los resultados de este ensayo clínico, hacemos una recomendación fuerte en contra de utilización de programas públicos de screening de cáncer de mama por mamografía anual. Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow‐up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ Feb 11;348:g366. doi: /bmj.g ograf%C3%ADa%20vs%20No%2C%20mujeres% %20a%C3%B1os.pdf Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow‐up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ Feb 11;348:g366. doi: /bmj.g ograf%C3%ADa%20vs%20No%2C%20mujeres% %20a%C3%B1os.pdf

GRADE del Estudio Nacional Canadiense de Screening de Mama Justificación: ◦A) BENEFICIOS Y RIESGOS AÑADIDOS: Se produjeron daños añadidos por sobrediagnóstico en 1 por cada 424 mujeres sometidas a un screening de 1 mamografía anual durante 5 años sin proporcionar ningún beneficio en la incidencia y mortalidad por cáncer de mama invasivo, en un seguimiento de 5, 10, 15 y 25 años. ◦B) INCONVENIENTES: Para las mujeres sometidas al screening, tiempo invertido y molestias en la presión del pecho propias de la técnica mamográfica. ◦C) COSTES: No hemos tenido acceso a los costes sanitarios y no sanitarios del programa. Tampoco hemos tenido a acceso a los derivados del sobrediagnóstico. Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow‐up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ Feb 11;348:g366. doi: /bmj.g ograf%C3%ADa%20vs%20No%2C%20mujeres% %20a%C3%B1os.pdf Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow‐up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ Feb 11;348:g366. doi: /bmj.g ograf%C3%ADa%20vs%20No%2C%20mujeres% %20a%C3%B1os.pdf

Efectividad cribado Detecta cáncer, ya que aumenta la incidencia No reduce la mortalidad global Reducción mortalidad de cáncer de mama: 5-19% (riesgo relativo) Haukka G, et al. PLoS ONE 6(9): e22422 Gøtzsche PC, Jørgensen K. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD Welch HG, Frankel BA. Arch Intern Med. 2011;171: Kalager M, et al. N Engl J Med. 2010;363: Mandelblatt JS, et al. Ann Intern Med. 2009;151: Haukka G, et al. PLoS ONE 6(9): e22422 Gøtzsche PC, Jørgensen K. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD Welch HG, Frankel BA. Arch Intern Med. 2011;171: Kalager M, et al. N Engl J Med. 2010;363: Mandelblatt JS, et al. Ann Intern Med. 2009;151:738-47

NNTs y NNHs Asumiento un 15% de efectividad y sobrediagnóstico del 30%.... hay que cribar a 2000 mujeres durante 10 años para conseguir “salvar” una vida por cáncer de mama, mientras que 10 serán tratadas innecesariamente y 200 serán falsos positivos (incertidumbre, ansiedad) Gøtzsche PC, Jørgensen K. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD001877

¿Qué detecta? Esserman L, et al. JAMA. 2009;302:

¿Qué detecta? Bleyer A, Welch HG. N Engl J Med 2012; 367:

Contribución del cribado al descenso de mortalidad Entre 3-13% (según RRR 5 o 20%) Welch HG, Frankel BA. Arch Intern Med. 2011;171: Añade 10% a efecto (18%) otras causas (incremento sensibilidad población, herramientas diagnósticas más sensibles, mejora tratamiento) Kalager M, et al. N Engl J Med. 2010;363:

Sobrediagnóstico Estimaciones de alrededor del 30-50% En 30 años de cribado en EEUU = 1,3 millones de mujeres En Catalunya Gøtzsche PC, Jørgensen K. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. BMJ. 2009;339:b2587 Gøtzsche PC, Jørgensen K. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. BMJ. 2009;339:b2587

Falsos positivos Román R, et al. Annals of Oncology 23: 104–111, 2012

Riesgos radiación La mamografía radia la mama como 15 Rx de tórax mamografías producen en torno a 90 cánceres de mama y 10 muertes por dicha causa. Los daños radiológicos de la mamografía son más intensos en mujeres jóvenes y en las que tienen problemas genéticos como “inestabilidad cromosómica”, mutaciones de los genes BRCA y otros. Mamografía y cáncer de mama. Información imprescindible. Gérvas, J. Madrid, octubre, Mamografía y cáncer de mama. Información imprescindible. Gérvas, J. Madrid, octubre,

Think before you pink Karuna Jaggar (directora ejecutiva de Breast Cancer Action): “El lazo rosa es una maniobra de distracción que en nada ayuda a las mujeres que mueren de cáncer de mama”. Sobreestimación el riesgo de cáncer de mama Sobreestimación del beneficio de las mamografías Int. J. Epidemiol. (2003) 32 (5): doi: /ije/dyg257

Think before you pink La información sobre los cribados de cáncer de mama es escasa, tendenciosa y/o directamente engañosa. ◦Información a usuarias sobre el cribado de cáncer en la mujer: Evaluación de la situación actual y establecimiento de estándares de información basada en la evidencia. 1. Información a usuarias sobre el cribado de cáncer de mama t_Cribado%20Mama_CD.pdf t_Cribado%20Mama_CD.pdf ◦Breast cancer screening pamphlets mislead women. BMJ 2014;348:g2636 doi: /bmj.g ◦Citations of scientific results and conflicts of interest: the case of mammography screening.

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Conclusiones Sirve para detectar cáncer, pero no discrimina entre precoces- localizados y los avanzados-extendidos. No efecto sobre la mortalidad global Efecto muy discreto sobre mortalidad por cáncer Alta tasa de sobrediagnóstico y falsos positivos Tasas de mortalidad en España por cáncer de mama han descendido discretamente, siendo el cribado solo en parte responsable Evaluar resultados en salud del programa de cribado y reconsiderar su continuidad (y alternativas)

Gracia s