Prevención de la Transmisión Perinatal del V. I. H. Mariana Macías Téc Prevención de la Transmisión Perinatal del V.I.H. Mariana Macías Téc. Obstétrica Servicio de Infectología & Medicina Tropical Hospital San Roque

Prevención de la Transmisión Vertical del VIH La transmisión del VIH de la madre al bebé puede producirse durante el embarazo, el parto o la lactancia. La tasa de transmisión vertical del VIH sin intervención es de aproximadamente de el 35 %, es posible una disminución a niveles entre 0 y el 2 % con el uso de antirretroviales (ARV), combinados con cesáreas electivas, cargas virales (CV) maternas menores a 1000 copias/ml al final del embarazo. La ley 25543 obliga al personal de salud ofrecer el test diagnóstico precoz y realizar las intervenciones necesarias para evitar que el recién nacido (RN) se infecte.

Factores de riesgos implicados en la transmisión 1 Factores maternos Estado clínico Lactancia materna Carga viral elevada Estado inmunológico Tabaco y drogas endovenosas Deficiencia de vitamina A Enfermedades de transmisión sexual 2 Factores obstétricos Rotura prematura de membranas Presencia de corionamnionitis Ulceras genitales activas Horas de trabajo de parto Horas de bolsa rota Episiotomía y ampliación de parte blandas Maniobras invasivas = Nª tactos vaginales, forceps, vacum,tomografía interna

3 Factores virales e Inmunológicos Circunstancias particulares del virus. Circunstancias particulares del individuo. Sin la administración de ARV la transmisión puede variar desde aproximadamente el 20 % con CV de 1000copias/ml hasta 63 % con más de 100000 copias/ml. El hecho que la carga viral en plasma sea indetectable, no descarta la posibilidad de transmisión.

Control Prenatal Precoz – Periódico – Completo – Amplia cobertura Prevención Del riesgo Pesquisar mujer en edad fértil Pesquisar embarazada (*) (*) Estudios complementarios y serología Serología : VIH , Sífilis (VDRL)-(FTA), Hepatitis B y C ( Hbs Ag-anti Hbc), Toxoplasmosis, Chagas – HTLV 1 y 2 Para VIH- CONSENTIMIENTO INFORMADO Y FIRMADO POR LA PACIENTE

La serología se realiza por un método de tamizaje Prueba negativa : se informa a la paciente Prueba positiva : corroborar con prueba confirmatoria (Western Blot) e informar a la paciente Prueba dudosa : consultar con Servicio de Infectología. Realizar el 1º y 3º trimestre

Manejo clínico de la embarazada VIH (+) Prevenir las transmisión vertical. Demorar la progresión al estadio sintomático. Prevenir las infecciones oportunistas. Interrogar sobre prácticas de riesgos. Información sobre embarazos y partos previos, complicaciones infecciosas, resultados perinatales. Considerar antecedentes de TARV anteriores al embarazo. Administrar vacuna doble adulto (DIFTERIA - TETANOS). Evaluar complemento con hierro, ácido fólico y vitamina A. Realizar consejería sobre supresión de la lactancia materna y administración de leche de fórmula adecuada al RN. Asesorar sobre salud reproductiva.

Uso de ARV durante el embarazo La paciente debe recibir siempre tratamiento de prevención con ARV para reducir riesgo de transmisión feto/RN. Paciente sin tratamiento de ARV = AZT, 3TC + NFV o NVP a partir de la semana 14. Para iniciar tratamiento; evaluar estado clínico, inmunológico y virológico. Considerar efectos adversos sobre el feto. Previo Tto. Solicitar: hemograma, hepatograma, plaquetas, perfil lipídico. Controlar cada 2 meses.

En caso de suspender los ARV se deberá hacer en forma conjunta y reiniciarlos de la misma forma. Considerar la larga vida media de la Nevirapina por lo que habrá que suspenderla entre 4 y 7 días antes que AZT Y 3TC. Medicamentos contraindicados: EFAVIRENZ (EFV) ; ZALCITABINA (ddC); HIDROXIUREA; y la combinación DIDANOSINA + STAVUDINA (ddI + dd4). La decisión sobre el inicio del Tto deberá ser tomada en conjunto por la embarazada y el médico tratante.

Escenarios Evaluar continuar con la terapéutica. Embarazada VIH (+), sin tto. ARV = Profilaxis (tratar que el AZT forme parte del esquema indicado). Embarazada VIH (+), con tto. ARV Evaluar continuar con la terapéutica. Informar a la paciente sobre riesgos y beneficios sobre ella y el bebé en caso de continuar con el tto. Si se suspende el tto. hacerlo con todas las drogas a la vez. Embarazada VIH (+), sin tto. al momento del parto: AZT (ev) + una dosis única de NVP (un comprimido de 200 mg.), más 3TC (300mg./día) + AZT (600 mg./día) durante 4 a 7 días post parto. - RN: AZT oral (jarabe) 2 mg./kg. durante 6 semanas + una dosis única de NVP 2 mg./kg. entre 48/72 hs. del nacimiento + 3 TC 2 mg./kg. c/6 hs. durante 6 semanas.

Modo de Parto La vía del parto debe ser elegida de acuerdo a las condiciones obstétricas de la paciente y la CV que presente en ese momento. Si la CV es superior a 1000 copias/ml o no se conocen sus valores; se recomienda cesárea programada(electiva) - semana 38 (sin trabajo de parto y con bolsa íntegra). Con CV inferior a 1000 copias/ml y si las condiciones obstétricas lo permiten, se recomienda parto normal. En este caso la cesárea electiva no aporta beneficios. La cesárea de emergencia se realiza por indicación obstétrica, no tiene efecto protector e incrementa la transmisión vertical. La rotura prematura de membranas ovulares con 4 o más horas de evolución tiene un riesgo similar de transmisión que el parto vaginal. El virus puede atravesar la placenta durante todo el embarazo. La mayor transmisión ocurre en las semanas próximas al parto y en el momento del parto

Recomendaciones para el RN hijo de madre HIV (+) Atención de parto y RN con medidas de bioseguridad habituales. Baño meticuloso para quitar restos de sangre y secreciones materna. Evitar maniobras de aspiración y resucitación intempestivas. Aplicar vacuna HVB y vitamina K. Si el RN tiene peso adecuado y es asintomático, adm. BCG. Profilaxis ARV: se inicia entre las 8 y 12 hs de vida con AZT jarabe, con dosis de 2 mg/Kg cada 6 h en RN nacido en termino o 1.5mg/Kg en prematuros. En aquellos que no pueda indicarse por vía oral ; 1.5mg/Kg cada 6 h hasta que pueda indicarse vía oral. Si se se utiliza Nevirapina , administrar al RN una dosis de 2 mg/Kg dentro de las 48-72 hs del nacimiento.

Mariana Macías Tec. Obstétrica MUCHAS GRACIAS! Mariana Macías Tec. Obstétrica