METODO DEL ARBOL DE CAUSAS Para la investigación y prevención de Accidentes

Que es el método del árbol de causas Es un procedimiento científico que: permite confrontarse a los hechos de manera rigurosa facilita una mejor gestión en la prevención y permite una disminución del número de accidentes establece una práctica de trabajo colectivo

¿Cómo surgió este método? 1960: Comunidad Europea del Carbón y del Acero -CECA - (Alemania, Bélgica, Francia, Italia, Luxemburgo, Países Bajos) 1960-70- Programa: Factores Humanos-Seguridad (actitudes-comportamientos, etc) Institutos de investigación de los 6 países se abocan al tema. Analizan al accidente como un síntoma – índice de disturbios funcionales en la empresa. Determinan los factores que intervienen en la génesis de los accidentes.

¿Cómo surgió el método? 1970-82: INRS Investiga y publica “Travail et segurité”- la causa y el culpable, perfeccionamiento de un método para el análisis de accidentes, etc. Incorpora un matemático para lógica de código gráfico INPACT Ergónomo Robert Villatte publicó libro sobre el M.A.C. Fue traducido y publicado en Argentina en 1990 1990 Ergónomo Jean Claude Davidson en CEIL-PIETTE-CONICET capacitó sobre su aplicación y cómo enseñarlo. A partir de esa fecha se difunde en Argentina.

¿Para qué sirve este método? Analizar los accidentes de trabajo en vistas a su prevención Excluir la búsqueda de la ´culpabilidad´ como causa del accidente Detectar factores recurrentes con el fin de controlar o eliminar los riesgos en su misma fuente.

¿Que es un accidente? Un síntoma del mal funcionamiento del sistema de trabajo Una consecuencia no deseada vinculada con la integridad corporal del elemento humano del sistema

Para reflexionar ¿Cuál es el discurso de cada uno? Gerente Técnico en H. Y S. Delegado Trabajador CULPABLE

El accidente No es debido a la casualidad, tiene una causalidad No tiene una sola causa, es debido a un conjunto de elementos en interacción El sistema hombre - máquina en la empresa es complejo y cambia permanentemente No existen errores meramente humanos No existen errores meramente técnicos

Etapas del método 1era. etapa 2da. etapa 3ra.etapa Recolección de la información Construcción del árbol Administración de la información Metodología Calidad Método lógico-gráfico Preguntas lógicas Medidas correctivas Medidas preventivas

La recolección de la información Lo mas temprano posible En el lugar del accidente Por una persona que conozca la tarea y su forma habitual de ejecución Recolectar hechos concretos y objetivos Descomponiendo la situación de trabajo Utilizar un cuadro de observación Investigar las variaciones Lo que no ocurrió como de costumbre empezar por la lesión y remontar lo mas lejos

Cuadro de observación Elementos de indagación En el momento del accidente Normalmente Variaciones 1- Lugar 2- Hora 3- Tarea 4- Máqui nas y Equipos 5- Individuo 6- Ambiente físico 7- Organización

Calidad de la información ¿hecho, interpretación o juicio de valor? Según las estadísticas de accidentabilidad de la SRT en el año 2002 murieron 707 trabajadores en la Argentina. Las tasa anual de accidentes mortales en la Argentina disminuyó. La tasa de accidentes mortales en Argentina es injusta.

Calidad de la información Definición HECHOS: Son una unidad de información Son datos concretos y objetivos. INTERPRETACIONES: Son una evaluación de un hecho a partir de conocimientos jurídicos, legislativos o científicos (normas) JUICIOS DE VALOR: Son una evaluación pero con un calificativo. Es subjetivo, el que emite el juicio lo hace desde su escala de valores .

2da. Etapa Construcción del árbol Código gráfico: Preguntas: 1- ¿Cuál es el último hecho? 2- ¿Qué fue necesario para que se produzca ese hecho? 3- ¿Fue necesaria otra cosa? Hecho o variación Hecho permanente Vinculación

La organización de la información recogida CADENA ¿Qué fue necesario para que se produzca este hecho ? Y X Lluvia Suelo húmedo

La organización de la información Conjunción Y X Z Suelas de goma lisas Resbala Suelo húmedo

La organización de la información DISYUNCIÓN X Z Y El camión atropella peatón Los frenos no responden El camión se estrella en pared

Explotación del árbol de causas Método del Árbol de Causas Planilla Nº Accidente Nº Lugar Fecha Factores del accidente Medidas correctivas Factores Potenciales de Accidente

Explotación del árbol de causas Método del Árbol de Causas Planilla Nº Accidente Nº Lugar Fecha Medidas correctivas Factores del accidente Factores Potenciales de Accidente *Poner a disposición de los operarios delantales más confortables *Consultarlos previo a la compra. *Capacitarlos para su uso Delantal pesado y caluroso EPP inadecuados

ALMACENAMIENTO CONTROL Puesto Equipo taller Medidas Anterio res Plazos Responsable Costos Fechas Aplicación SI-NO Efectos Obser vados

Detección precoz de riesgos por Factor Potencial de Accidente Descripción: Nro. Puesto, equipo o taller donde está presente Medidas de prevención posible

Detección precoz de riesgos por Puesto, equipo o taller observado Descripción Nro. Factores potenciales observados Medidas de prevención posible

El árbol de causas es un método y como tal requiere: Una aplicación sistemática, es decir un análisis paso a paso en cada una de sus etapas Una formación específica y Una lógica de pensamiento distinta a la utilizada habitualmente

Dificultades detectadas al aplicar el método Las preguntas del método no son formuladas sistemáticamente No se comprende cómo encadenar gráficamente los hechos No se presta atención, no se “escucha” la lógica del otro

Dificultades respecto a la aplicación del método en las empresas Trabas para tratar el tema CyMAT y Salud Utilización de planillas y formularios tradicionales para investigar accidentes Repetición de los mismos accidentes e incidentes por falta de un análisis adecuado No planificar y llevar adelante un programa de prevención