Reunión Virtual 10 de Diciembre de 2008 Estandarización analítica en el Laboratorio Clínico. Situación en Latinoamérica Reunión Virtual 10 de Diciembre de 2008 Dr. Daniel Mazziotta

Programa de Evaluación Externa de la Calidad Colesterol Total Colesterol HDL

IMEP-17

Programa de Evaluación Externa de la Calidad

Estrategia internacional para lograr la armonización de los laboratorios “La trazabilidad de las mediciones es problablemente la mejor estrategia para lograr la estandarización en el Laboratorio Clínico llevando a resultados comparables independientemente del método, procedimiento de medida (test kit) y del laboratorio donde se realizan las mediciones” Lothar Siekmann, Jugoslov Med Biohem 24: 207– 214, 2005

Estrategia internacional El logro de la estandarización deseada se debe obtener mediante la provisión por parte de la industria de DIV, de sistemas analíticos homogéneos cuyos calibradores y controles tengan trazabilidad a sistemas de referencia reconocidos.

Requerimiento para asegurar la trazabilidad i) Reactivos ii) Calibrador iii) Instrumento Unico Fabricante Sistemas analíticos homogéneos Realidad no contemplada i) Reactivos ii) Calibrador iii) Instrumento Fabricante 1 Sistemas analíticos heterogéneos Fabricante 2 Fabricante 3

Situación general en la región Alto porcentaje de laboratorios que utilizan sistemas heterogéneos Procedimientos manuales Procedimientos automatizados Alta probabilidad que esta situación no cambie en el corto y mediano plazo. Factores económicos Factores de estructura de laboratorios

Norma ISO 17511 Dominio de la Industria DIV Figura 1  Jerarquía de calibración extendida y trazabilidad metrológica hasta el SI Dominio de la Industria DIV Ej. Colesterol, Glucosa, Creatinina, etc Norma ISO 17511

Proceso típico de materiales de control o calibradores Toma de muestra Plasma Suero Coagulación Suero FILTRACIÓN DIÁLISIS INTERCAMBIO IONICO ADSORCIÓN ÓSMOSIS REVERSA Fracciones lipoprotéicas Antimicrobianos Estabilizadores Tampones Analitos Agregado de componentes Liofilizado Homogeneización Filtración 0.22 micrones Dispensado Matriz modificada Congelado < -50 Cº

Conmutabilidad Característica de un material procesado que le da la propiedad de comportarse como un suero nativo fresco cuando se analizan con diferentes procedimientos de medida. Idealmente los calibradores y controles – materiales procesados por la industria - deberían ser conmutables con los materiales de los pacientes.

Efecto matriz La influencia de una propiedad de la muestra – distinta del analito investigado- sobre la medición, y por lo tanto sobre el resultado obtenido. El grado de modificación de la reactividad en los materiales con matriz modificada normalmente es una característica única de un lote determinado de calibrador y un procedimiento de medición (test kit) específico. Guía para la determinación del grado de efecto matriz de un material procesado NCCLS EP-14A : Evaluation of matrix effect

El efecto matriz involucra la interrelación de cuatro componentes principales de las pruebas analíticas: El fabricante ajusta el valor de calibración para compensar cualquier efecto matriz posible. Diseño del instrumento Formulación del reactivo Principio analítico Composición de controles y calibradores y las técnicas de procesado. La interacción de estos componentes es compleja y es distinta según el material que se estudie (sangre, suero, orina, etc.)

Efecto matriz Calibradores y controles La modificación de la reactividad de los materiales procesados requiere un ajuste de valores para su uso correcto. Ej. Calibrador Cfas (Roche) Valor para colesterol Sistemas Hitachi 157 mg% Cobas Mira  160 mg% Diferencia = 1.9 % El valor del calibrador no siempre es el valor “verdadero”

Efecto matriz y la Evaluación Externa de la Calidad El efecto matriz también se observa en los materiales utilizados en la Evaluación Externa de la Calidad. Son materiales que sufren procesos similares a los calibradores y es bastante común que presenten este efecto. Por lo tanto pueden no servir para estimar el error sistemático (y mucho menos para calibrar!!!) Solo comparación con el valor de consenso del grupo metodológico.

ES = - 2.7% ES = - 4.4 % ES = - 4.4%

Cuidadosa selección del calibrador Validación de la calibración Figura 1  Jerarquía de calibración extendida y trazabilidad metrológica hasta el SI Cuidadosa selección del calibrador Validación de la calibración

Necesidades del laboratorio Especificaciones de calidad analítica Validación/Verificación Sistemas homogéneos Validación de Sistemas heterogéneos Creación de Calidad Analítica Control de Calidad Analítica Verificación/Validación Instrumental Mantenimiento de la calidad Hyltoft Petersen y col.: Eur J Clin Chem Clin Biochem, 1996; 34: 983-999

Error Sistemático (ES) = x – “VV” Creación de la calidad “VV”

Que estamos haciendo en la Fundación Bioquímica Argentina

Laboratorio de Referencia y Estandarización en Bioquímica Clinica (LARESBIC, 1995) Establecimiento de una base metrológica sólida en magnitudes básicas. Certificación de pesas y termómetros por el INTI Obtención de materiales de referencia certificados. Implementación de métodos de referencia primarios o secundarios. Fundación Bioquímica Argentina 22

LARESBIC Servicios Materiales de referencia y control espectrofotométrico Sistema de referencia para Enzimas (IFCC) Sistema de referencia para lípidos y lipoproteínas (CRMLN-CDC) Sistema de referencia para Glucosa Sistema de referencia para VDRL Sistema de referencia para Creatinina Métodos y materiales de referencia del mayor nivel metrológico posible

LARESBIC Provisión de Materiales de referencia conmutables Certificación de sistemas analíticos Laboratorios individuales Industria de DIV NCCLS C37-A : Preparation and validation of commutable frozen human serum pools as secondary reference material for cholesterol measurement procedures.

Control espectrofotométrico (equipamiento manual y automatizado) Equipo con materiales de control para: Absorbancia UV-VIS Longitud de onda Linealidad a 340, 405 y 510 nm Precisión Luz espuria Plan de control y mantenimiento. Planillas e instructivos 25

Desempeño de la CRMLN Resultados desde 12/95 a 02/00 Myers, Gary L y col. Clin Chem 46:11; 2000

Colesterol Total: Desvío de todos los laboratorios Desde 12-95 a 02-00 Myers, Gary L y col. Clin Chem 46:11; 2000

Encuesta Nacional de Nutrición y Salud Estandarización de colesterol Error Total Resultados obtenidos sobre laboratorios participantes del PEEC

Encuesta Nacional de Nutrición y Salud Estandarización de la determinación de Colesterol Resultados obtenidos sobre laboratorios participantes del PEEC

RELA - IFCC External Quality assessment scheme for Reference Laboratories in Laboratory Medicine LARESBIC www.dgkl-rfb.de

RELA - IFCC External Quality assessment scheme for Reference Laboratories in Laboratory Medicine LARESBIC www.dgkl-rfb.de

Acreditación del Laboratorio de Referencia Acreditación del laboratorio de referencia por la norma ISO15195, es lo que exige el JCTLM. En Argentina el Organismo Argentino de Acreditación no acredita por esa norma. La acreaditación por la ISO 15195 mediante proveedores extranjeros tiene un costo muy alto. En proceso la acreditación por la ISO 17025 (Norma IRAM 301)

Responsabilidades I Industria 4.1.7 de la norma ISO 17511 La responsabilidad del fabricante para describir la trazabilidad metrológica comienza en el valor del calibrador que ofrece al laboratorio hasta el nivel mas alto metrológico utilizado por el fabricante. Esto debe plasmarse en documentación respaldatoria para el usuario. Actualmente la industria, en los países donde existe la legislación correspondiente (Directiva 98/79 de la Comunidad Europea), provee la información disponible sobre pedido. Debería suministrarse normalmente en el inserto.

Responsabilidades II Laboratorio Clínico usuario de los productos de DIV Implementar un Programa de Garantía de Calidad Analítica Control de calidad interno sistemático Evaluación externa de la calidad Otros aspectos de las Buenas Prácticas de Laboratorio Seguir las instrucciones del fabricante Ajuste de los valores de calibración Preferentemente uso de sistemas homogéneos. Verificación/Validación en el laboratorio Validación de sistemas heterogéneos o modificaciones de homogéneos.

Responsabilidades III Instituciones del Laboratorio Clínico Establecer Programas de Aseguramiento Externo de la Calidad Programas de evaluación externa de la calidad Programas de control de calidad interno Programas de control instrumental Programas de acreditación de acuerdo a requisitos nacionales o internacionales Favorecer el acceso a materiales de referencia conmutables para la validación en el laboratorio con costos adecuados a la realidad local.

Responsabilidades III: Acciones estratégicas Asociaciones con: Institutos Metrológicos Nacionales Universidades Institutos Científicos Hospitales y Bancos de Sangre Acciones cooperativas Creación de laboratorios de referencia

Tema de debate en la región Establecer una base de datos regional de laboratorios que puedan ofrecer sistemas de referencia primarios o secundarios en las áreas del laboratorio clínico. Difusión de los recursos disponibles. Promover desarrollo de nuevos sistemas de referencia para aumentar la cobertura. Estudiar las leyes y reglamentos de DIV de los distintos países y promover la uniformidad de criterio. Impulsar modificaciones del marco legal donde correponda. Ej. Movimiento de materiales de referencia y de control a través de las fronteras. Actitud del profesional de laboratorio clínico para garantizar la calidad analítica.

Muchas gracias por su atención dmpeec@netverk.com.ar