1º ENCUENTRO EN SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE ¡HACIA UN CAMBIO DE CULTURA! Experiencia del Comité para la Seguridad de los Pacientes Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas Liliana Saligari

Todos los pacientes tienen derecho a una atención eficaz y segura en todo momento La mejora de la seguridad del paciente requiere un cambio de cultura de las organizaciones ya que la seguridad no se crea en el vacío y está condicionada por el entorno. Un cambio cultural facilitando el clima de seguridad es un elemento esencial de la mejoría de la calidad en la atención

Cambio en la cultura de las organizaciones los valores las creencias las conductas tanto en el nivel organizativo como en el individual

Cultura participativa Transparencia y perdón Desde Hacia Enfoque individual Enfoque grupal Cultura autoritaria Cultura participativa Miedo y defensa Confianza y apoyo Secreto y silencio Transparencia y perdón Vergüenza y acusación Orgullo y apoyo Humillación Respeto mutuo

El Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas es una institución médico asistencial, que desarrolla tareas de prevención, tratamiento y rehabilitación de la salud, así como actividades docentes y de investigación, Esta Institución, dependiente del Ministerio de Salud de la Nación, se encuentra ubicada en el área oeste del conurbano bonaerense, en la localidad de El Palomar, partido de Morón, Provincia de Buenos Aires, Argentina.

Sobre una extensión de 22 hectáreas tiene 56 Sobre una extensión de 22 hectáreas tiene 56.000 m2 de superficie cubierta distribuidos en 7 pisos divididos en cuatro pabellones agrupados por sectores, AB y CD, unidos por un sector central en el primer piso y la Planta Baja. Según los datos de 2008 posee una dotación de 478 camas, con un giro cama de 41.7, 157.180 pacientes día y 19.738 egresos.

Está dirigido por un Consejo deAdministración Está dirigido por un Consejo deAdministración. Posee en el Area Asistencial , 7 Departamentos: Medicina, Materno infantil, Quirúrgico, Diagnóstico y Tratamiento, Enfermería, Servicio Social, Alimentación y 5 Coordinaciones: Docencia e Investigación, Emergencias, Cuidados Intensivos, Área Programática y Consultorios Externos.  

En cuanto a los recursos humanos cuenta con una planta de 1200 profesionales (incluyendo enfermería profesional), 540 enfermeros (no profesionales) y 500 técnicos con 350 administrativos

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Cómo comenzamos en el hospital? (I) Vigilancia del error en Medicina: Búsqueda de eventos adversos en pacientes hospitalizados en áreas de cuidados críticos y priorización de problemas Convocatoria Conapris/06

Objetivos primarios Describir las complicaciones del cuidado médico en el área de internación de cuidados intensivos de niños y adultos en términos de su prevalencia, características y consecuencias. Estimar la fracción prevenible. 13

Objetivos secundarios Analizar la relación entre las características del paciente, su enfermedad y tratamiento y la frecuencia, grado de prevenibilidad y consecuencias de los eventos adversos. Priorizar los problemas hallados a fines de determinar el impacto y mejorar la atención de los pacientes. 14

Evento Adverso Injuria o complicación no intencional consecuencia del cuidado médico o todo aquel derivado del cuidado de la salud (y no de la enfermedad misma del paciente), que produce: prolongación de la estadía durante la internación necesidad de reinternación secuela transitoria o definitiva o muerte 15

Prevenibilidad Se consideraron prevenibles aquellos eventos adversos evitables salvo que los medios necesarios sean considerados como no habituales. 16

TERAPIA INTERMEDIA (N=85) ADULTOS TERAPIA INTENSIVA (N=78) TERAPIA INTERMEDIA (N=85) HC CON RASTREO + 45 22 PREVALENCIA DE EA 50.0% [95% IC: 38.45; 61.54] 22.4% [95% IC: 14.02; 32.68] PREVENIBILIDAD 87% 93%

TERAPIA INTERMEDIA (N=42) PEDIATRIA TERAPIA INTENSIVA (N=105) TERAPIA INTERMEDIA (N=42) HC CON RASTREO + 69 7 PREVALENCIA DE EA 35.2% (95% IC: 26.16; 45.16) 7.1% (95% IC: 1.49;19.48). PREVENIBILIDAD 94% 60%

FRECUENCIA DE EA / DEMOGRAFÍA PEDIATRÍA Rastreo Positivo Negativo P EDAD 34.4 69.6 0.002 PIM 2 4,5 1,8 0,015 DÍAS DE INTERNACIÓN 9 3 0,0001

T. INTENSIVA ADULTOS T. INTENSIVAPEDIATRIA SECUELA TRANSITORIA C/RIESGO DE MUERTE 42 % 12% SECUELA TRANSITORIA S/RIESGO DE MUERTE 28 % 20% RETRASO EN LA EXTERNACIÓN 10 % 60% POSIBLE RELACIÓN CON LA MUERTE 13 % 7%

Conclusiones Los resultados de este tipo de estudios permiten informar con honestidad y transparencia cuál es la situación en nuestra institución. Permiten desarrollar estrategias de intervención que disminuyan la ocurrencia del fenómeno. 21

Cómo comenzamos en el hospital? (II) Creación del “Comité para la Seguridad de pacientes” por resolución interna, dic. /2006 (integrado por representantes de todos los sectores, multidisciplinario) 22

Misión Nuestra misión es contribuir a la reducción de los errores y al mejoramiento de la seguridad en la atención médica de los pacientes, mediante la puesta en marcha de un Programa de Manejo y Gestión del Error en Medicina y Seguridad para el Paciente en el Hospital Posadas. 23

Visión Nuestra visión es que la sociedad acepte el error en medicina, se aprenda de ellos y se logre una cultura abierta, no punitiva que aliente al personal de los equipos de salud a incrementar su preocupación por los errores y riesgos en los procesos de atención e incluya la voz de los usuarios. 24

Objetivos generales Desarrollar un Programa de Manejo y Gestión del Error Médico y Seguridad del Paciente en el ámbito del Hospital Nacional A. Posadas Estimular una cultura de la seguridad del paciente y del error médico y aumentar la concientización de los profesionales en esta problemática Diseñar e implementar un mecanismo efectivo de reporte de eventos adversos, errores médicos e incidentes Diseñar conductas de prevención Promover un análisis situacional y propuestas de cambios y / o mejoras 25

Objetivos específicos Disminuir la incidencia de eventos adversos al paciente Prevenir la ocurrencia de errores médicos Minimizar el riesgo de daños y pérdidas originadas en la atención médica Desarrollar normas y guías para disminuir la diversidad del acto médico Incrementar y mejorar las habilidades comunicacionales de los profesionales de la institución Coordinar e integrar las normas, funciones, programas, comités y todos los aspectos relativos al manejo de riesgo médico legal y error 26

Actividades propuestas a desarrollar: Sensibilización del personal en el tema SP (ateneos, recorridas, capacitación) Promover el desarrollo de una cultura organizacional no punitiva y proclive al análisis de su propia actuación Identificar problemas y prácticas posibles para mitigar los EA en cada sector Incrementar el reporte de incidentes, errores en la atención médica y eventos adversos para su análisis Mejorar la interrelación entre los distintos servicios, muchos de ellos involucrados de manera simultánea en la atención de los pacientes Incorporación de los profesionales no médicos en el análisis de estas cuestiones 27

Cómo comenzamos en el hospital?(III) Primera Jornada de Seguridad de pacientes 10 0ctubre de 2007 28

Jornada de seguridad de pacientes 30

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La prevención del daño depende de evitar el error y evitarlos representa haber aprendido de los ya cometidos y desarrollar métodos que reduzcan las probabilidades de recurrir.

Aprender de los errores cometidos exige descubrirlos, reconocerlos en el sentido de aceptar la responsabilidad y comunicarlos como fuente de aprendizaje.

Actividades desarrolladas Análisis causa raíz de evento centinela Alerta sobre medicamentos de riesgo. En nuestra institución se han detectado problemas serios debido al uso incorrecto de algunos de estos medicamentos

Actividades desarrolladas Implementación de prácticas de seguridad para reducir las infecciones prevalentes identificadas en UCIA Estudio de intervención antes-después (2007-2008) F Loiácono, L Aguilar, G Berenstein, C Apeztegugía, F Ríos, M Dixon

Trabajos en marcha Análisis de la cultura de la seguridad de los pacientes en el ámbito asistencial. Estudio exploratorio en el Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas. Cultura de la seguridad del paciente en el quirófano del Hospital Nacional A. Posadas

Trabajos en marcha Implementación de un sistema de notificación y aprendizaje de errores, cuasi errores, fallas latentes y eventos adversos en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica del Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas. Implementación de una Estrategia para Disminuir la Incidencia de la Extubación No Planeada en una Unidad Pediátrica de Cuidados Críticos

Actividades extrainstitucionales

Actividades extrainstitucionales Jornada de Seguridad del Paciente del Hospital Alemán Jueves 14 de mayo de 2009 Organizado por el Comité de Seguridad del Paciente del Hospital Alemán 1ª Jornada Seguridad del Paciente en el Marco de la Gestión de Calidad “Seguridad: una dimensión esencial en la calidad de la atención” Miércoles 2 de Septiembre de 2009 Hospital J. P. Garrahan

Actividades extrainstitucionales 6º CONGRESO ARGENTINO DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRÍTICOS EN PEDIATRÍA - 42

Actividades extrainstitucionales

Actividades extrainstitucionales 3ras. Jornadas Patagónicas de Terapia Intensiva 3ras. Jornadas Patagónicas de Terapia Intensiva Pediátrica 22 al 26 de abril de 2009

Comisión Nacional para la Seguridad del Paciente

Conformación del equipo de trabajo para la adaptación e implementación local de la lista de verificación para una cirugía segura de la OMS.

Acciones recomendables para fortalecer el proyecto Asignar personal y tiempo real para el desarrollo de esta tarea en la Instituciones Promover y facilitar la formación académica del recurso humano Desarrollo de proyectos concretos de trabajo que permitan aglutinar sectores en pos de un objetivo.

Acciones recomendables para fortalecer el proyecto. Establecer estrategias de comunicación. Mantener lazos con las otras Instituciones que trabajan en el mismo sentido. Avanzar lentamente respetando los tiempos de los distintos grupos de trabajo.

Si realmente queremos brindar a nuestros pacientes una atención de calidad y segura, será necesario cambiar nuestra forma de pensar y actuar 56

No debemos sólo atender a los errores cuando ya han ocurrido sino trabajar principalmente en su prevención, aceptando que somos falibles y que cometeremos errores.

Primeros pasos para un cambio en la cultura Reconocer la realidad Rechazar la noción de que el statu quo es aceptable Tomar medidas para corregir los problemas que contribuyen a la atención no segura

Organizaciones Inteligentes -La identificación de los problemas -La definición de estrategias para evitarlos -La habilidad para aprender de los errores -La aceptación de la necesidad de cambio -La provisión de los incentivos y medios necesarios para la reconfiguración cuando así corresponda.

Hacerlo correctamente (No Maleficiencia) Hacer lo correcto (Beneficicencia) Hacerlo correctamente (No Maleficiencia) Respetando las decisiones del paciente y su familia (Autonomía) Buscando la equidad en la asignación de recursos (Justicia)

www.hospitalposadas.gov.ar/general/ comités/comite_seguridad.htm “Puede resultar sorprendente que lo primero que haya que pedirle a un hospital es que no cause ningún daño” Florence Nightingale

Muchas Gracias