SESION DE FORMACION MIR TRATAMIENTO DEL CANCER COLORRECTAL METASTASICO. RECOMENDACIONES PRACTICAS Javier Gallego Plazas Servicio de Oncología Médica Hospital General Universitario de Elche

TRATAMIENTO DEL CANCER COLORRECTAL METASTASICO TRATAMIENTO DEL CANCER COLORRECTAL METASTASICO. RECOMENDACIONES PRACTICAS CCR 30 % IV 25 % I - III 75 % CANCER COLORRECTAL METASTASICO APROXIMADAMENTE EL 50% DEL CANCER COLORRECTAL ES MTS EN ALGUN MOMETO EVOLUTIVO DE LA ENF. BIEN POR LA EXISTENCIA DE MTS YA EN EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO, O POR RECAIDA TRAS DIAGNOSTICO EN ESTADIOS PRECOCED E LA ENFERMEDAD. SV a 5 años menor del 10%. Del 25% de MTS, segun las indicaciones actuales de Qx, sólo el 15-20% son candidatos a QX. Este % aumenta con la QT neo. 6 m. Tto.Sopte. > 2 a. QT +/- Qx

ALGORITMOS TERAPEUTICOS ANALISIS CONCLUSIONES TRATAMIENTO DEL CANCER COLORRECTAL METASTASICO. RECOMENDACIONES PRACTICAS PRINCIPIOS BASICOS OBJETIVOS ALGORITMOS TERAPEUTICOS ANALISIS CONCLUSIONES CON EL OBJETO DE SISTEMATIZAR LA REVISION SOBRE LAS RECOMENDACIONES PRACTICAS DEL TRATAMIENTO DEL CANCER COLORRECTAL METASTASICO, HE DIVIDIDO MI EXPOSICION EN LAS SIGUIENTES PARTES.

ALGORITMOS TERAPEUTICOS ANALISIS CONCLUSIONES TRATAMIENTO DEL CANCER COLORRECTAL METASTASICO. RECOMENDACIONES PRACTICAS PRINCIPIOS BASICOS OBJETIVOS ALGORITMOS TERAPEUTICOS ANALISIS CONCLUSIONES

EFICACIA DEL TRATAMIENTO PRINCIPIOS BASICOS EFICACIA DEL TRATAMIENTO El tratamiento quimioterápico: - Mejora la calidad de vida. - Incrementa la SV. EL PRIMER FUNDAMENTO DEL TRATAMIENTO ES RECONOER SU EFICACIA. HABLAMOS DE QUIMIOTERAPIA FRENTE A BSC BASICAMENTE. - Scheithauer: 36 pacs. 24 con 5-FU+AF+CDDP vs 12 con soporte. 11 vs 5 meses SV. 6 vs 2,3 TTP. Paliación 67 vs 62%. - Glimelius: 23 pacs. con 5-FU +AF. Incremento ded 149 d de SV con QT, y de 164 d de SV ajustada. - GOAL.GE-1: 157 pacs >70 añoscon 5-FU+AF. SV del 50% de 7,5 meses vs 5,5 meses a favor de la QT. - Cunningham: 279 pacs en PE a 5-FU tratados con CPT-11 vs soporte. SV 9,2 vs 6,6 m. % SV 1 ño de 36,2 vs 13,8, - Jonker. metanalisis de 7 estudios, 614 pacs. QT con fluoropirimidinas vs soprte. Reducción anual de mortalidad anual 0,69. - Conclusión: La QT prolonga significativamente la SV en pacs. CCR diseminado y por lo tanto debe ofrecerse a todos aquellos pacientes con buen estado funcional. 1.- Scheithauer W, et al. BMJ 321, 1993. 2.- Glimelius B, et al. Ann Oncol 6, 1995. 3.- Beretta G, et al. Proc ASCO 1997. 4.- Cunningham D, et al. Lancet 352, 1998. 5.- Jonker DJ, et al. Br J Cancer 82, 2000.

El tratamiento poliquimioterápico: - Prolonga la SV. PRINCIPIOS BASICOS POLIQUIMIOTERAPIA El tratamiento poliquimioterápico: - Prolonga la SV. - Incrementa el ILP. - Tiene una toxicidad manejable. INVESTIGACIONES POSTERIORES DEMOSTRARON QUE... HABLAMOS DE COMPARACIONES CON LA MONOQUIMIOTERAPIA Los dos primeros con CPT-11 + 5-FU vs 5-FU. Los dos segundos oxaliplatino + 5-FU vs 5-FU. Hurwitz IFL-B vs IFL. También se ha demostrado la validez de la quimioterapia en segunda linea (incluso C225, Bev). La exposición a los agentes quimioterápicos disponibles (especialmente 5-FU, oxa, CPT) prolonga la SV de los pacientes Se ha demostrado que el 5-FU ic es superior al bolo. No queda absolitamente esblecido si la exposición a los fármacos actuvis es mejor de inicio o secuencialmente en el tratamiento paliativo (donde no se busca tanto la RR). 1.-Saltz LB, et al. N Eng J med 343, 2000. 2.- Douillard JY, et al. Lancet 355, 2000. 3.- Giacchetti S, et al. J Clin Oncol 18, 2000. 4.- De Gramont A, et al. J Clin Oncol 18, 2000. 5.- Hurwitz H, et al. N Eng J Med 350, 2004.

INICIO DEL TRATAMIENTO PRINCIPIOS BASICOS INICIO DEL TRATAMIENTO El inicio de la quimioterapia en ausencia de síntomas: - Prolonga la SV. - Retarda la aparición de síntomas. - Incrementa el ILP. Estos son los resultados de NGTATG con 183 pacientes y trados con MFL. El estudio de Axland es un meta-analisis de 2 estudios (australiano y canadiense) con 101 y 67 pacs. que no lo deja tan claro cuando recibían 5FU+LV. Quedan por ver los resultados si se hicieran ahora con nuevas drogas. 1.- NGTATG. J Clin Oncol 10, 1992. 2.- Ackland SP, et al. Br J Cancer 93, 2005.

DURACION DEL TRATAMIENTO PRINCIPIOS BASICOS DURACION DEL TRATAMIENTO Paliativo: desconocemos la duración óptima. Neoadyuvante: el mínimo necesario para alcanzar resecabilidad. Hay dos escenarios, el neoadyuvante y el paliativo, en el neoadyuvante se sabe más. Se han plantado estudios de on-off, para mejorar la calidad de vida del paciente y para evitar efectos tóxicos acumulativos de los fármacos, especialmente oxaliplatino (OPTIMOX). Bilchik: Nota de alerta sobre tratamiento neoadyuvante a mestatsectomía hepática de los autores más relevantes. la mínoma necesaria para covertir al paciente en resecable. Tournigand: OPTIMOX 1. No diferencias PFS y SV al suspender oxa (manteniendo 5-FU+LV) y reitroducir luego oxa. Labianca: FOLFIRI ontinuo vs FOLFIRI 2 meses sí y 2 meses no. No diferencias en TTP y SV, mejorando el confort con el alternante. Maindrault: OPTIMOX 2. Si mejor PFS y SV al mantener 5-FU+LV frente a suspender todo y reintroducir a la PE. En marcha estudios como el DREAM que evaluan el mantenimiento con nuevas drogas. En la práctica mantener mientras haya respuesta, o hasta PE si buena tolerancia Conclusiones de de Gramont en WGIC 2007: No se puede recomendar una interrupción del tto. en base a los resultados recientes. Debemos investigar un descanso más breve o la QT intermitente. Se esta evaluando el mantenimiento con nuevas drogas: TTD: XELOX-Bev (MACRO) DREAM study FOlFOX-B vs XELOX-B y mante- nimiento con Bev vs Bev + erlotinib. Concept: FOFOX7B segudi de 5FUAF hasta PE seguido de FOLFOX7B hasta PE vs FOLFOX 7B continuo hasta PE 1.-Bilchik AJ, et al. J Clin Oncol 23, 2005. 2.- Tournigand C, et al. J Clin Oncol 24, 2006. 3.- Labianca R, et al. Proc ASCO 2006. 4.- Maindrault-Goebel F, et al. Proc. ASCO 2007. 5.- Grothey A. Educational ASCO 2007.

- Evita cirugías innecesarias. - No excluye la cirugía diferida. PRINCIPIOS BASICOS RESECCION DEL TUMOR 1º La quimioterapia es el tratamiento inicial de elección en pacientes con tumor primario no sintomático: - Evita cirugías innecesarias. - No excluye la cirugía diferida. - No incrementa la morbilidad. Hablamos de estudios en pacientes con metástasis sincrónicas potencialmente irresecables. La cirugía diferida puede tener intención curativa. La cirugía de urgencia, raramente necesaria, no se asocia con un incremento de la morbilidad. Reduce la estancia hospitalaria. No modifica la SV global. Estudios: los 3 primeros positivos: no varia SV, y el risgo de complicaciones es similar. El 4 estudio afirma que algunos casos seleccionados pueden beneficiarse de la cirugía inicial en términos de SV. Benoist: estudio comparativo en 27 vs 32 pacs. Unico que compara pacientes similares por tumor y carga tumoral. Pasetto: si tenemos cáncer de recto con enf. hepática resecable. Inicialmente QT-RT. O'Dwyer: Alianza de grupos cooperativos afirma que es prioritario hacer un ensayo clínico que determine si es necesario hacer cirugía del primario en los pacientes con CCR MTS irresecable. 1.-Tebbut NC, et al. Gut 52, 2003. 2.- Scoggins CR, et al. Am Surg Oncol 6, 1999. 3.- Michel P, et al. Gastroenterol Clin Biol 28, 2004. 4.- Ruo L, et al. J Am Coll Surg 196, 2003 5.- Benoist S, et al. Br J Surg 92, 2005. 6.- O’Dwyer PJ, et al. J Clin Oncol 25, 2007.

ALGORITMOS TERAPEUTICOS ANALISIS CONCLUSIONES TRATAMIENTO DEL CANCER COLORRECTAL METASTASICO. RECOMENDACIONES PRACTICAS PRINCIPIOS BASICOS OBJETIVOS ALGORITMOS TERAPEUTICOS ANALISIS CONCLUSIONES

INTENCION DEL TRATAMIENTO OBJETIVOS INTENCION DEL TRATAMIENTO La intención del tratamiento en el cáncer colorrectal metastásico puede ser: - Curativa. - Paliativa.

Tratamiento radical del tumor primario. Tratamiento quimioterápico OBJETIVOS INTENCION CURATIVA Tratamiento radical del tumor primario. Tratamiento quimioterápico neoadyuvante: Tasa de respuestas.

Tratamiento paliativo del tumor primario. Tratamiento quimioterápico OBJETIVOS INTENCION PALIATIVA Tratamiento paliativo del tumor primario. Tratamiento quimioterápico paliativo: Supervivencia global.

Diagnóstico histológico. Colonoscopia / Enema opaca. OBJETIVOS ESTUDIO DE EXTENSION Diagnóstico histológico. Colonoscopia / Enema opaca. TAC tórax-abdomen-pelvis. RNM abdomen-pelvis. PET. Para poder determinar adecuadamente la intención del tratamiento del CCRM debemos realizar un correcto estudio de extsnión de la enfermedad. El estudio de extensión tiene especial trascendencia, pues de el deriva la estadificación final, que a su vez marca el objetivo del tratamiento. El disgnóstico histológico puede obtenerse del tumor primario o de las MTS. En caso de no ser posible la colonoscopia completa, se puede intentar, si es factible, la enema opaca. La ecoendoscopia tiene relevancia en el cáncer de recto. La radiografía no se considera una técnica valida para descartar la existencia de MTS pulmonares. La RNM puede ser útil en la evaluación de hígado, también en la estadificación de cáncer de recto, y ante dudas con el TAC.Depoende de la experiencia y disponibilidad por centros. La PET se ha demostrado útil en la estadificación previa a cirugía hepática por MTS de CCR. Cambia la decisión terapéutica hasta en un 20% de los pacientes (Samuel LM, et al. Proc ASCO GI. Abs. 454).

ALGORITMOS TERAPEUTICOS - ANALISIS CONCLUSIONES TRATAMIENTO DEL CANCER COLORRECTAL METASTASICO. RECOMENDACIONES PRACTICAS PRINCIPIOS BASICOS OBJETIVOS ALGORITMOS TERAPEUTICOS - ANALISIS CONCLUSIONES

ALGORITMOS TERAPEUTICOS FORMAS DE PRESENTACION TRATAMIENTO DEL CANCER COLORRECTAL METASTASICO. RECOMENDACIONES PRACTICAS PRINCIPIOS BASICOS OBJETIVOS ALGORITMOS TERAPEUTICOS FORMAS DE PRESENTACION FACTORES ASOCIADOS QUIMIOTERAPIA ANALISIS CONCLUSIONES

ALGORITMOS TERAPEUTICOS FORMAS DE PRESENTACION ANALISIS CONCLUSIONES TRATAMIENTO DEL CANCER COLORRECTAL METASTASICO. RECOMENDACIONES PRACTICAS PRINCIPIOS BASICOS OBJETIVOS ALGORITMOS TERAPEUTICOS FORMAS DE PRESENTACION ANALISIS CONCLUSIONES

FORMAS DE PRESENTACION ALGORITMOS TERAPEUTICOS FORMAS DE PRESENTACION Enf. Metastásica irresecable. Enf. Metastásica resecable. Enf. Metastásica potencialmente resecable. Estos son los resultados de NGTATG con 183 pacientes y trados con MFL. El estudio de Axland es un meta-analisis de 2 estudios (australiano y canadiense) con 101 y 67 pacs. que no lo deja tan claro cuando recibían 5FU+LV. Quedan por ver los resultados si se hicieran ahora con nuevas drogas.

ENF. MTS IRRESECABLE QT PALIATIVA SINCRONICO METACRONICO ALGORITMOS TERAPEUTICOS ENF. MTS IRRESECABLE CCR IV IRRES. SINCRONICO METACRONICO 1° SINTOMATICO 1° ASINTOMATICO TTO.PALIATIVO 1° COMPLICACION 1° QT PALIATIVA Estos son los resultados de NGTATG con 183 pacientes y trados con MFL. El estudio de Axland es un meta-analisis de 2 estudios (australiano y canadiense) con 101 y 67 pacs. que no lo deja tan claro cuando recibían 5FU+LV. Quedan por ver los resultados si se hicieran ahora con nuevas drogas.

ENF. MTS IRRESECABLE QT PALIATIVA SINCRONICO METACRONICO ALGORITMOS TERAPEUTICOS ENF. MTS IRRESECABLE CCR IV IRRES. SINCRONICO METACRONICO 1° SINTOMATICO 1° ASINTOMATICO TTO.PALIATIVO 1° COMPLICACION 1° QT PALIATIVA Estos son los resultados de NGTATG con 183 pacientes y trados con MFL. El estudio de Axland es un meta-analisis de 2 estudios (australiano y canadiense) con 101 y 67 pacs. que no lo deja tan claro cuando recibían 5FU+LV. Quedan por ver los resultados si se hicieran ahora con nuevas drogas.

ENF. MTS IRRESECABLE QT PALIATIVA SINCRONICO METACRONICO ALGORITMOS TERAPEUTICOS ENF. MTS IRRESECABLE CCR IV IRRES. SINCRONICO METACRONICO 1° SINTOMATICO 1° ASINTOMATICO TTO.PALIATIVO 1° COMPLICACION 1° QT PALIATIVA Estos son los resultados de NGTATG con 183 pacientes y trados con MFL. El estudio de Axland es un meta-analisis de 2 estudios (australiano y canadiense) con 101 y 67 pacs. que no lo deja tan claro cuando recibían 5FU+LV. Quedan por ver los resultados si se hicieran ahora con nuevas drogas.

ENF. MTS IRRESECABLE QT PALIATIVA SINCRONICO METACRONICO ALGORITMOS TERAPEUTICOS ENF. MTS IRRESECABLE CCR IV IRRES. SINCRONICO METACRONICO 1° SINTOMATICO 1° ASINTOMATICO TTO.PALIATIVO 1° COMPLICACION 1° QT PALIATIVA Estos son los resultados de NGTATG con 183 pacientes y trados con MFL. El estudio de Axland es un meta-analisis de 2 estudios (australiano y canadiense) con 101 y 67 pacs. que no lo deja tan claro cuando recibían 5FU+LV. Quedan por ver los resultados si se hicieran ahora con nuevas drogas.

ENF. MTS RESECABLE SINCRONICO METACRONICO ALGORITMOS TERAPEUTICOS CCR IV RES SINCRONICO METACRONICO TTO.RADICAL 1° QT NEO QT NEO COLON RECTO CIRUGIA CIRUGIA 1° QT/RT NEO QT ADY CIRUGIA MTS QT NEO QT ADY Resecable de inicio o potenciialmente resecable. Sincrónico: QT previa a taratamiento radical de primario (dependiendo de lo amenzante de las MTS y de lo sintomático del primario) o tratamiento radical del primario directamente. En recto, puesto que la mayorñia serán localmente avanzados y éste será el sitio fundamental de fallo de enefrmedad, haremos QT/RT, esta QT por ser a menor dosis, no hara mucho efecto neoadyuvante sobre las MTS, ademas no suele ser poliquimioterapia porque no compensa). Tras tratamiento del primario, QT y cirugía de la MTS, salvo que se haya dado QT prrevia al tratamiento del rimario, en cuyo caso se podría hacer el tratamiento de la MTS sincrónico o diferido. Si metacrónico, basado en ASCO 2007 sobre Qx hepática, plantar siempre neoadyuvancia y adyuvancia con FOLFOX. Valorar la comorbilidad, en cuyo caso podría aceptarse la cirugía de inicio. Las neoadyuvancias, cortas (2 m), salvo que siga siendo irresecable.

ENF. MTS RESECABLE SINCRONICO METACRONICO ALGORITMOS TERAPEUTICOS CCR IV RES SINCRONICO METACRONICO TTO.RADICAL 1° QT NEO QT NEO COLON RECTO CIRUGIA CIRUGIA 1° QT/RT NEO QT ADY CIRUGIA MTS QT NEO QT ADY Resecable de inicio o potenciialmente resecable. Sincrónico: QT previa a taratamiento radical de primario (dependiendo de lo amenzante de las MTS y de lo sintomático del primario) o tratamiento radical del primario directamente. En recto, puesto que la mayorñia serán localmente avanzados y éste será el sitio fundamental de fallo de enefrmedad, haremos QT/RT, esta QT por ser a menor dosis, no hara mucho efecto neoadyuvante sobre las MTS, ademas no suele ser poliquimioterapia porque no compensa). Tras tratamiento del primario, QT y cirugía de la MTS, salvo que se haya dado QT prrevia al tratamiento del rimario, en cuyo caso se podría hacer el tratamiento de la MTS sincrónico o diferido. Si metacrónico, basado en ASCO 2007 sobre Qx hepática, plantar siempre neoadyuvancia y adyuvancia con FOLFOX. Valorar la comorbilidad, en cuyo caso podría aceptarse la cirugía de inicio. Las neoadyuvancias, cortas (2 m), salvo que siga siendo irresecable.

ENF. MTS RESECABLE SINCRONICO METACRONICO ALGORITMOS TERAPEUTICOS CCR IV RES SINCRONICO METACRONICO TTO.RADICAL 1° QT NEO QT NEO COLON RECTO CIRUGIA CIRUGIA 1° QT/RT NEO QT ADY CIRUGIA MTS QT NEO QT ADY Resecable de inicio o potenciialmente resecable. Sincrónico: QT previa a taratamiento radical de primario (dependiendo de lo amenzante de las MTS y de lo sintomático del primario) o tratamiento radical del primario directamente. En recto, puesto que la mayorñia serán localmente avanzados y éste será el sitio fundamental de fallo de enefrmedad, haremos QT/RT, esta QT por ser a menor dosis, no hara mucho efecto neoadyuvante sobre las MTS, ademas no suele ser poliquimioterapia porque no compensa). Tras tratamiento del primario, QT y cirugía de la MTS, salvo que se haya dado QT prrevia al tratamiento del rimario, en cuyo caso se podría hacer el tratamiento de la MTS sincrónico o diferido. Si metacrónico, basado en ASCO 2007 sobre Qx hepática, plantar siempre neoadyuvancia y adyuvancia con FOLFOX. Valorar la comorbilidad, en cuyo caso podría aceptarse la cirugía de inicio. Las neoadyuvancias, cortas (2 m), salvo que siga siendo irresecable.

ENF. MTS RESECABLE SINCRONICO METACRONICO ALGORITMOS TERAPEUTICOS CCR IV RES SINCRONICO METACRONICO TTO.RADICAL 1° QT NEO QT NEO COLON RECTO CIRUGIA CIRUGIA 1° QT/RT NEO QT ADY CIRUGIA MTS QT NEO QT ADY Resecable de inicio o potenciialmente resecable. Sincrónico: QT previa a taratamiento radical de primario (dependiendo de lo amenzante de las MTS y de lo sintomático del primario) o tratamiento radical del primario directamente. En recto, puesto que la mayorñia serán localmente avanzados y éste será el sitio fundamental de fallo de enefrmedad, haremos QT/RT, esta QT por ser a menor dosis, no hara mucho efecto neoadyuvante sobre las MTS, ademas no suele ser poliquimioterapia porque no compensa). Tras tratamiento del primario, QT y cirugía de la MTS, salvo que se haya dado QT prrevia al tratamiento del rimario, en cuyo caso se podría hacer el tratamiento de la MTS sincrónico o diferido. Si metacrónico, basado en ASCO 2007 sobre Qx hepática, plantar siempre neoadyuvancia y adyuvancia con FOLFOX. Valorar la comorbilidad, en cuyo caso podría aceptarse la cirugía de inicio. Las neoadyuvancias, cortas (2 m), salvo que siga siendo irresecable.

ENF. MTS RESECABLE SINCRONICO METACRONICO ALGORITMOS TERAPEUTICOS CCR IV RES SINCRONICO METACRONICO TTO.RADICAL 1° QT NEO QT NEO COLON RECTO CIRUGIA CIRUGIA 1° QT/RT NEO QT ADY CIRUGIA MTS QT NEO QT ADY Resecable de inicio o potenciialmente resecable. Sincrónico: QT previa a taratamiento radical de primario (dependiendo de lo amenzante de las MTS y de lo sintomático del primario) o tratamiento radical del primario directamente. En recto, puesto que la mayorñia serán localmente avanzados y éste será el sitio fundamental de fallo de enefrmedad, haremos QT/RT, esta QT por ser a menor dosis, no hara mucho efecto neoadyuvante sobre las MTS, ademas no suele ser poliquimioterapia porque no compensa). Tras tratamiento del primario, QT y cirugía de la MTS, salvo que se haya dado QT prrevia al tratamiento del rimario, en cuyo caso se podría hacer el tratamiento de la MTS sincrónico o diferido. Si metacrónico, basado en ASCO 2007 sobre Qx hepática, plantar siempre neoadyuvancia y adyuvancia con FOLFOX. Valorar la comorbilidad, en cuyo caso podría aceptarse la cirugía de inicio. Las neoadyuvancias, cortas (2 m), salvo que siga siendo irresecable.

ENF. MTS POTENCIAL. RESECABLE ALGORITMOS TERAPEUTICOS ENF. MTS POTENCIAL. RESECABLE CCR IV POTENCIALMENTE RESEC. SINCRONICO METACRONICO TTO.RADICAL 1° QT NEO QT NEO COLON RECTO CIRUGIA CIRUGIA 1° QT/RT NEO QT ADY CIRUGIA MTS QT NEO QT ADY Resecable de inicio o potenciialmente resecable. Sincrónico: QT previa a taratamiento radical de primario (dependiendo de lo amenzante de las MTS y de lo sintomático del primario) o tratamiento radical del primario directamente. En recto, puesto que la mayorñia serán localmente avanzados y éste será el sitio fundamental de fallo de enefrmedad, haremos QT/RT, esta QT por ser a menor dosis, no hara mucho efecto neoadyuvante sobre las MTS, ademas no suele ser poliquimioterapia porque no compensa). Tras tratamiento del primario, QT y cirugía de la MTS, salvo que se haya dado QT prrevia al tratamiento del rimario, en cuyo caso se podría hacer el tratamiento de la MTS sincrónico o diferido. Las neoadyuvancias, cortas (2 m), salvo que siga siendo irresecable.Operar en cuanto dea resecable Beneficios de neoadyuvancia: - test de quimioterapia. - eliminar enf micromets - detectar la enf. rápidament progresiva - mejorar la tasa de resecciones completas - hacer cirugías hepáticas menos extensas Handicap de la neoadyuvancia: - desaparición de la MTS (deberíamos operarlo. Efectos toxicos de la QT sobre el hígado: - oxa: alteraciones vasculares - irinotecan: esteatosis o esteatohepatitis (lo más peli- groso)

ALGORITMOS TERAPEUTICOS FACTORES ASOCIADOS ANALISIS CONCLUSIONES TRATAMIENTO DEL CANCER COLORRECTAL METASTASICO. RECOMENDACIONES PRACTICAS PRINCIPIOS BASICOS OBJETIVOS ALGORITMOS TERAPEUTICOS FACTORES ASOCIADOS ANALISIS CONCLUSIONES

Localización de la enfermedad. Sintomatología de la enfermedad. ALGORITMOS TERAPEUTICOS FACTORES ASOCIADOS Localización de la enfermedad. Sintomatología de la enfermedad. Estado general. Comorbilidad. Otros… Es la decisión del tratatmiento en base a otros factores además de la potencial o no resecabilidad de la enfermedad. En la localización de la enfermedad incluimos, número de localizaciones, agresividad, inminencia de empeoramiento.

FACTORES ASOCIADOS ALGORITMOS TERAPEUTICOS CARACTERÍSTICAS. Presencia únicamente de metástasis hepáticas y/o pulmonares potencialmente resecables tras tratamiento quimioterápico.   Mal estado general, o enfermedad agresiva o amenzante, o presencia de síntomas relacionados con el tumor. Metástasis múltiples, en ausencia de mal estado general y enfermedad agresiva, existencia de comorbilidad TRATAMIENTO Combinación de 3 fármacos Combinación de 3 ó 2 fármacos. Fluorouacilo únicamente (+/- bevacizumab) Es la decisión del tratatmiento en base a otros factores además de la potencial o no resecabilidad de la enfermedad. En la localización de la enfermedad incluimos, número de localizaciones, agresividad, inminencia de empeoramiento. Schmoll H-J, Sargent D. Lancet 370, 2007

ALGORITMOS TERAPEUTICOS QUIMIOTERAPIA ANALISIS CONCLUSIONES TRATAMIENTO DEL CANCER COLORRECTAL METASTASICO. RECOMENDACIONES PRACTICAS PRINCIPIOS BASICOS OBJETIVOS ALGORITMOS TERAPEUTICOS QUIMIOTERAPIA ANALISIS CONCLUSIONES

QT DE PRIMERA LINEA QT 1ª LINEA NEOADYUVANTE PALIATIVA ALGORITMOS TERAPEUTICOS QT DE PRIMERA LINEA QT 1ª LINEA NEOADYUVANTE PALIATIVA E.C. ASISTENCIAL E.C. ASISTENCIAL USO COMPASIVO T.R SV solo se justifica el uso compasivo en busqueda de respuesta

QT DE PRIMERA LINEA QT 1ª LINEA NEOADYUVANTE PALIATIVA ALGORITMOS TERAPEUTICOS QT DE PRIMERA LINEA QT 1ª LINEA NEOADYUVANTE PALIATIVA E.C. ASISTENCIAL E.C. ASISTENCIAL USO COMPASIVO T.R SV solo se justifica el uso compasivo en busqueda de respuesta

QT DE PRIMERA LINEA QT 1ª LINEA NEOADYUVANTE PALIATIVA ALGORITMOS TERAPEUTICOS QT DE PRIMERA LINEA QT 1ª LINEA NEOADYUVANTE PALIATIVA E.C. ASISTENCIAL E.C. ASISTENCIAL USO COMPASIVO T.R SV solo se justifica el uso compasivo en busqueda de respuesta

SUCESIVAS LINEAS DE QT 2ª ... LINEA DE QT TRATAMIENTO PREVIO ALGORITMOS TERAPEUTICOS SUCESIVAS LINEAS DE QT 2ª ... LINEA DE QT TRATAMIENTO PREVIO NEOADYUVANTE PALIATIVA E.C. ASISTENCIAL E.C. ASISTENCIAL USO COMPASIVO USO COMPASIVO T.R SV eL RESTO DE LINEAS, EL PLANTEAMIENTO SERÍA SIMILAR. Aqui, el uso compasivo es para justificar tratamiento en sucesivas lineas.

SUCESIVAS LINEAS DE QT 2ª ... LINEA DE QT TRATAMIENTO PREVIO ALGORITMOS TERAPEUTICOS SUCESIVAS LINEAS DE QT 2ª ... LINEA DE QT TRATAMIENTO PREVIO NEOADYUVANTE PALIATIVA E.C. ASISTENCIAL E.C. ASISTENCIAL USO COMPASIVO USO COMPASIVO T.R SV eL RESTO DE LINEAS, EL PLANTEAMIENTO SERÍA SIMILAR. Aqui, el uso compasivo es para justificar tratamiento en sucesivas lineas.

ALGORITMOS TERAPEUTICOS ANALISIS CONCLUSIONES TRATAMIENTO DEL CANCER COLORRECTAL METASTASICO. RECOMENDACIONES PRACTICAS PRINCIPIOS BASICOS OBJETIVOS ALGORITMOS TERAPEUTICOS ANALISIS CONCLUSIONES El analisis se basa en ensayos clínicos fase III randomizados publicados y en abstracs de ensayos clínicos fase III randomizados comunicados en ASCO en los últimos 3 años. Analizamos los diferentes esquemas en primera linea.

ALGORITMOS TERAPEUTICOS ANALISIS: PRIMERA LINEA. TRATAMIENTO DEL CANCER COLORRECTAL METASTASICO. RECOMENDACIONES PRACTICAS PRINCIPIOS BASICOS OBJETIVOS ALGORITMOS TERAPEUTICOS ANALISIS: PRIMERA LINEA. SEGUNDA LINEA... CONCLUSIONES El analisis se basa en ensayos clínicos fase III randomizados publicados y en abstracs de ensayos clínicos fase III randomizados comunicados en ASCO en los últimos 3 años. Analizamos los diferentes esquemas en primera linea.

ALGORITMOS TERAPEUTICOS ANALISIS: TASA DE RESPUESTAS TRATAMIENTO DEL CANCER COLORRECTAL METASTASICO. RECOMENDACIONES PRACTICAS PRINCIPIOS BASICOS OBJETIVOS ALGORITMOS TERAPEUTICOS ANALISIS: TASA DE RESPUESTAS TIEMPO HASTA PROGRESION SUPERVIVENCIA - CONCLUSIONES El analisis se basa en ensayos clínicos fase III randomizados publicados y en abstracs de ensayos clínicos fase III randomizados comunicados en ASCO en los últimos 3 años. Analizamos los diferentes esquemas en primera linea. Tener en cuenta datos sobre FOCUS y CAIRO que hacen dudar sobre la combinada vs monoterapia en paliación. Reflexión sobre tasa de respuestas y nuevas drogas: Bavcizumab con varios efectos: preciz, normaliza presión tumoral intesrsitical y mejor flujo vascula consiguiente mejor oxigenación tumor y mejor distribución y efecto de QT; tardío, reduce la red vascular del tumor. Discordancia entre el beneficio en términos de RR y en SVG y SLP al añadir bev a otras QT. Quiza el item RR no es el valido para evaluar en bev. es fundamentalmente citostático. Quiza los RECIST no sean validos con estos fármacos.

TASA DE RESPUESTAS (%) FOLFOXIRI 43 – 66 CAPOX/FOLFOX-B 48 - 53 ANALISIS – PRIMERA LINEA TASA DE RESPUESTAS (%) FOLFOXIRI 43 – 66 CAPOX/FOLFOX-B 48 - 53 FOLFIRI – C 46.9 IFL/FOLFIRI – B 44.8 – 53.1 FOLFOX 34 – 59.2 FOLFIRI 33.6 - 56 CAPOX 37.1 – 48 5FU/LV – B 34.1 - 40 IROX 35 5FU/LV 14.6 – 22.3 Reflexión sobre respuestas, SV, SLP en base a nuevas drogas, en la diapo de análisis.

TASA DE RESPUESTAS ANALISIS – PRIMERA LINEA % FOLFOXIRI 66%. Las combinaciones con 5FU/LV superan el 40%. No incluyo las combinaciones de oxaliplatino -b, pues los resultados no difieren de las sin bev. %

TIEMPO HASTA PROGRESION (m) ANALISIS – PRIMERA LINEA TIEMPO HASTA PROGRESION (m) 5FU/LV- IRI – B 10.6 – 11.1 CAPOX/FOLFOX-B 9.9-10.5 CAPOX 8.8 – 9.8 FOLFOXIRI 8.4 – 9.8 FOLFOX 7 – 9.7 FOLFIRI 6.7 – 8.9 FOLFIRI – C 8.9 5FU/LV – B 8.8 IROX 6.5 5FU/LV 4.4 – 6.2

TIEMPO HASTA PROGRESION ANALISIS – PRIMERA LINEA TIEMPO HASTA PROGRESION Salvo IFL-B con 10.6 meses,el resto se diferencian en exceso. TIEMPO (m)

SUPERVIVENCIA (m) CAPOX/FOLFOX-B 21.4-26.8 FOLFOXIRI 21.5 – 22.6 ANALISIS – PRIMERA LINEA SUPERVIVENCIA (m) CAPOX/FOLFOX-B 21.4-26.8 FOLFOXIRI 21.5 – 22.6 FOLFIRI 14 – 21.9 FOLFOX 15 – 21.2 IFL/FOLFIRI – B 20.3 – 23.1 CAPOX 19.9 5FU/LV – B 17.9 - 18.3 IROX 17.4 5FU/LV 14.1- 14.7

Eficacia de la primera línea. Toxicidad. PS, comorbilidad... ANALISIS SEGUNDA LINEA Primera línea. Eficacia de la primera línea. Toxicidad. PS, comorbilidad... Sinergismo. Es importante el paradigma de la eficacia de un agente en diferentes fases secuenciales del tratamiento. Los resultados de ensayos clínicos demuestran que los efectos sinérgicos e agentes racionalmente combinados permiten el mantenimiento de un fármaco más alla de la progresión, con beneficio. Ej. Estudio BOND. CPT11 + C225 tras PE a CPT-11 mejor que C225 Scartozzi M, et al. Oncology 2005, 68 FOLFOX o FOLFIRI mejor que oxa o iri solos tras PE a 5FU/LV LA UTILIZACION DE SUBSIGUIENTES LINEAS DE TRATAMIENTO SIEMPRE DEBIERA ESTAR BASADA EN DATOS DERIVADOS DE ENSAYOS CLINICOS ADECUADAMENTE REALIZADOS.

ANALISIS: QUIMIOTERAPIA OXA + 5FU/AF* CETUXIMAB + IRI IRI + BEV + 5FU/AF* CETUXIMAB + IRI OXA + 5FU/AF* OXA + 5FU/AF* +/- BEV CETUXIMAB + IRI IRI + 5FU/AF CETUXIMAB + IRI OXA + 5FU/AF* +/- BEV OXA + 5FU/AF* IRI + 5FU/AF CETUXIMAB + IRI BEV + 5FU/AF* IRI + 5FU/AF OXA + 5FU/AF* CETUXIMAB + IRI CETUXIMAB + IRI OXA + 5FU/AF OXA + 5FU/AF*+/- BEV IRI + 5FU/AF* CETUXIMAB + IRI 5FU/AF* IRI + 5FU/AF* OXA + 5FU/AF* +/-BEV CETUXIMAB + IRI CETUXIMAB + IRI OXA + 5FU/AF* +/- BEV IRI + 5FU/AF* CETUXIMAB + IRI OXA CETUXIMAB + IRI IRI + 5FU/AF* CETUXIMAB +/- ¿? FOLFOXIRI BEVACIZUMAB + ¿? 5-FU + OXA / IRI + CETUXIMAB ¿? Este sería el resumen de posbilidades (seguro que no están todas)

ALGORITMOS TERAPEUTICOS ANALISIS CONCLUSIONES TRATAMIENTO DEL CANCER COLORRECTAL METASTASICO. RECOMENDACIONES PRACTICAS PRINCIPIOS BASICOS OBJETIVOS ALGORITMOS TERAPEUTICOS ANALISIS CONCLUSIONES

QUIMIOTERAPIA-OBJETIVOS CONCLUSIONES QUIMIOTERAPIA-OBJETIVOS La quimioterapia se considera el tratamiento de elección en pacientes con cáncer colorrectal metastásico. Es necesaria la realización de un adecuado estudio de extensión para así definir los objetivos del tratamiento, y hacer una correcta planificación del mismo. Salvedades dependiendo de los síntomas del primario, en cuyo caso se puede priorizar la cirugía a la quimioterapia. Parece que mejor si inicio en asintomáticos. No clara duración óptima en paliación. Posible beneficio de intervalos de descanso en pacientes con biología tumoral favorable.

CONCLUSIONES INTENCION CURATIVA En caso de enfermedad hepática resecable está indicado el uso de quimioterapia perioperatoria. En caso de enfermedad potencialmente resecable está justificado el uso de combinaciones de quimioterapia que permitan plantear un posterior tratamiento radical de la enfermedad. Si es resecable de entrada bastaría con FOLFOX (ASCO 2007). En caso de enfermedad irresecable, dar el mínimo tratamiento que permita convertir la enfermedad en resecable, esperar el tiempo adecuado para la intervención, y dar tratamiento adyuvante siempre que sea posible. Según Educational de ASCO 2007, es en estos casos donde estaría justificado el uso de tripletes en lugar ded dobletes. Posibilidad de FOLFOXIRI, teniendo en cuenta la toxicidad y el resultado negativo de los griegos. Queda por contestar si la adición de un agente diana, podría sustituir al tercer agente quimioterápico, manteniendo eficacia y reduciendo toxicidad. Nordlinger B, et al. Proc ASCO 2007

CONCLUSIONES INTENCION PALIATIVA En caso de enfermedad irresecable, la adecuada exposición a los diferentes agentes activos permitirá mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia. La exposición a los tres agentes quimioterápicos activos prolonga la supervivencia. Para esta y la siguiente diapo. Parece que, por los datos disponibles (según Educational ASCO 2007) se sostiene el uso de dobletes en rpimera linea mejor que la terapia secuencial, al menos en quellos pacientes que vayan a ser expuestos a los tres agentes. El análisis univariante del estudio de Grothey 2005 dice que aumenta la suprvivencia con un doblete en primera, pero el analisis multivariante dice que solo la exposición a los tres agentes se asocia a un incremento en la SV. Conclusión: LA ESTRATEGIA DE HACER AL PACIENTE POSIBLE LA EXPOSICION A LOS TRES AGENTES DISPONIBLES PARECE MAS IMPORTANTE QUE EL USO DE COMBINACIONES BASADAS EN OXA O IRI EN PRIMERA LINEA. Estudio FOCUS y CAIRO contradictorio a lo anterior. FOCUS Seymour MT et al. Lancet Jul 2007. 5fu hasta pe y luego cpt vs 5fu hasta pe y luego qt combinada vs combinada de inicio. Brazos B y C con algo mas de SV a A (16 vs 14 m), pero brazo A no inferior. CAIRO Koopman M, et al. Lancet Jul 2007 cape hasta pe, luego iri hasta pe y luego capox vs capiri hasta pe y luego capx. SV equivalente. Se concluye de los dos que la combinacion de inicio no es necesaramente mejor. Desconocemos secuencia óptima. Desconocemos duración óptima. 1.- Kelly H, et al. J Clin Oncol 23, 2005. 2.- Grothey A, et al. J Clin Oncol 23, 2005 3.- Hoff PM, Saad ED. Educational ASCO 2007 4.- Dy GK, et al. J Clin Oncol 25, 2007.

QUIMIOTERAPIA PRIMERA LINEA CONCLUSIONES QUIMIOTERAPIA PRIMERA LINEA Actualmente la combinación de 5FU i.c con oxaliplatino y/o irinotecan son una opción adecuada para el tratamiento de primera línea en pacientes con adecuado PS. Esta justificado el uso de subsiguientes líneas de tratamiento dependiendo del estado general del paciente, tratamiento previo, tolerancia… TRAS PROGRESION PRIMERA LINEA Para pacientes con peor PS, la monoterapia con 5-FU/LV, capcitabina es aceptable. Es también razonable utilizar cualquiera de las combinaciones o 5-FU/LV con bevacizumab. Comenzamos a tener datos sobre combinaciones con cetuximab y bevacizumab. datos sobre CAIRO y FOCUS de diapo anterior 1.- Grothey A, et al. J Clin Oncol 22, 2004. 3.- Grothey A, et al. J Clin Oncol 23, 2005 2.- Kelly H, et al. J Clin Oncol 23, 2005. 4.- Gundgaard MG, et al. Cancer Chemother Pharmacol 2007.

CONCLUSIONES AGENTES DIANA El uso de agentes dirigidos frente a EGFR y VEGF asociados a quimioterapia incrementan el beneficio derivado del tratamiento. El primer punto extraido de Grothey A, et al. JCO 22, 2004. Curiosamente el mismo autor en ASCO 2007 (4036), en un subanálisis del Brite dice que no existe beneficio en SV por la exposición a los 3 agentes activos. 1.- Saunder M, Iveson T. Br J cancer 95, 2006. 2.- Saltz L, et al. Proc ASCO 2007. 3.- Van Cutsem E, et al. Proc ASCO 2007.

ELECCION DE TRATAMIENTO CONCLUSIONES ELECCION DE TRATAMIENTO OBJETIVOS CARACTS. BIOLOGIA PACIENTE TUMORAL EFECTOS TRATAMIENTO EFICACIA ADVERSOS TRATAMIENTO REEMBOLSO PREVIO EXPERIENCIA PERSONAL dado el gran número de preguntas por contestar, y puesto que no está claramante definido el tratamiento óptimo de estos pacientes.

CONCLUSIONES PERSPECTIVA Los logros alcanzados hasta la fecha en el tratamiento del CCR MTS se asientan sobre la solidez resultante del análisis de la investigación médica. La primera alternativa terapéutica a considerar en todo paciente afecto de cáncer colorrectal metastásico es su inclusión en un ensayo clínico. dado el gran número de preguntas por contestar, y puesto que no está claramante definido el tratamiento óptimo de estos pacientes.

Servicio de Oncología Médica Hospital General Universitario de Elche TRATAMIENTO DEL CANCER COLORRECTAL METASTASICO. RECOMENDACIONES PRACTICAS Javier Gallego Plazas Servicio de Oncología Médica Hospital General Universitario de Elche