PATOLOGIA ABDOMINAL ABDOMEN AGUDO

DEFINICION El abdomen agudo es un síndrome clínico caracterizado por la aparición de dolor abdominal agudo con o sin otra sintomatología, de etiología múltiple y que sin el tratamiento adecuado puede seguirse de una situación catastrófica que pone en peligro la vida del paciente.

Generalidades Ante un paciente con un cuadro clínico sugestivo de abdomen agudo debe establecerse el grado de urgencia y el carácter médico o quirúrgico de esa afección.

Clasificación 1. Quirúrgico. 2. No quirúrgico o clínico

Abdomen agudo quirurgico Todo dolor abdominal persisténte, con mas de 6 hóras de evolución, en un paciénte qué préviamente estába sáno, es quirúrgico hasta qué se demuéstre lo contrario.

El abdomen agudo no siempre es quirúrgico, sin embargo, en un abdomen agudo quirúrgico, la vía final suele seguirse de shock, fallo de múltiples órganos y la muerte, por lo que deben evitarse métodos diagnósticos prolongados que pudieran RETRAZAR el tratamiento.

Padecimientos abdominales que requieren cirugía Apendicitis aguda. Obstrucción intestinal con estrangulación. Perforación de víscera hueca. Colecistitis aguda complicada. Aneurisma disecante de aorta abdominal. Trombosis mesentérica. Quiste de ovarios rotos y/o retorcidos. Embarazo ectópico roto. Torsión testicular. Pancreatitis aguda complicada.

PADECIMIENTOS ABDOMINALES QUE NO REQUIEREN CIRUGIA.

Enfermedad acido péptica no complicada Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático amebiano. Padecimientos intestinales: gastroenteritis, ileítis regional, intoxicación alimentaría. Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor ínter menstrual. Peritonitis primaria espontánea. Hemorragia intra mural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes. Causa poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia abdominal, porfiaría, saturnismo, vasculitis.

Extraabdominales que no requieren cirugía Infarto agudo del miocardio. Pericarditis aguda. Congestión pasiva del hígado. Neumonía. Cetoacidósis diabética. Insuficiencia suprarrenal aguda. Hematológicas: anemias de células falciformes, púrpura de Henoch-Schonlein.

Patogenia La patogenia del abdomen agudo se relaciona con la del dolor abdominal, ya que el diagnostico de este síndrome depende en gran parte de identificar la causa del dolor. La mayoría de los dolores abdominales que se presentan en personas que previamente estaban bien, y que duran 6 horas o mas, son producidas por enfermedades que necesitaran tratamiento quirúrgico. ( ABDOMEN AGUDO ).

Existen tres tipos de dolor en relación con el abdomen agudo: 1.Visceral ( por vía simpática y parasimpática ). Producido por distensión de vísceras. Espásmos. Izquémia. Irritación química. Características Suele acompañarse de signos vaso vágales ( sudoración, nauseas, etc.). Es profundo. Difuso. Mal localizado difícil de discernir.

2. Somático Es mas intenso. Se origina en el peritoneo parietal, raíz del mesenterio y diafragma. Por transmisión de nervios raquídeos. Características Mejor localizado, se puede discernir mejor.

3. Dolor referido En relación con los anteriores, se debe a estructuras que comparten el mismo origen embrionario de su innervación ( testículo y riñón ).

Es importante elaborar una historia clínica cuidadosa con un interrogatorio minucioso de las características del dolor. Investigar antecedentes de cirugías abdominales, ulcera péptica, cólicos biliares, diabetes, enfermedad divertícular, pancreatitis, alcoholismo, flujo vaginal, dolor intermenstrual, enfermedades cardiovasculares, alergias, anemias, etc.

Debe insistirse en la evolución de la aparición del dolor; características, intensidad y duración de este.

La evolución del dolor es un dato importante y por ello deben evitarse los analgésicos y antibióticos antes de establecer la conducta a seguir.

Anatomía Patológica

El peritoneo es una membrana serosa formada por una capa superficial de células mesoteliales y una mas profunda de tejido conectivo laxo; cubre toda la superficie de las vísceras intra-abdominales ( visceral ) y toda la pared de la cavidad abdominal ( parietal ).

FUNSION Permitir el deslizamiento de las vísceras intra abdominales, absorción de agua y electrolítos.

Normalmente existen dentro de la cavidad aproximadamente 100c. c Normalmente existen dentro de la cavidad aproximadamente 100c.c. de liquido para estos fines. Forma la cavidad peritoneal que es herméticamente cerrada, excepto en las mujeres que se abre a través de las trompas de Falopio. La inflamación del peritoneo es lo que se llama peritonitis.

Es la inflamación del peritóneo. PERITONITIS Es la inflamación del peritóneo.

Peritonitis Primaria. Secundaria.

La peritonitis primaria Es de causa extra-abdominal. No amerita tratamiento quirúrgico. Las causas mas frecuentes son: Infecciones vía respiratorias ( neumococo, haemófilus influenza ). Gonocóco ( que llegan por vía hematógena ). Se caracterizan porque su tratamiento es clínico no quirúrgico. Todas provienen de sitio extra-abdominal.

La peritonitis secundaria La etiología es la contaminación bacteriana proveniente de una fuente conocida, generalmente intra-abdominal y con frecuencia de una perforación del tubo digestivo. En ocasiones por un trauma penetrante. Es la forma mas común de infección peritoneal que encuentran los cirujanos. Casi siempre requiere intervención quirúrgica.

Dentro de esta están : Peritonitis química ( por jugos gástricos o pancreáticos, bilis, sangre, orina, mecónio, quilo, bario, etc ) Peritonitis granulomatosa ( tuberculosis, causas iatrogenias, cuerpos extraños, polvo de guantes quirúrgicos, etc ).

UN ABDOMEN AGUDO, NO PRODUCE PERITONITIS; AUNQUE EN UNA PERITONITIS SIEMPRE SE PRODUCE UN ABDOMEN AGUDO, EXCEPTO EN ( TRASTORNOS NEUROLOGICOS, TABES DORSAL, ETC ).

EL DIAGNOSTICO DE ABDOMEN AGUDO

Es determinante la impresión clínica detallada complementada con exámenes de laboratorios y estudios de imagen. La historia clínica comprende un interrogatorio minucioso y un examen físico que comprende inspección, palpación, percusión y auscultación.

Radiografía de tórax y abdomen Radiografías especializadas, usando medio de contraste (urografía, arteriografía). Sonografía o ecografía abdominal. Tomografía axial computada.

métodos invasívos La punción abdominal (abdominocentésis o paracentesis). Lavado peritoneal. Laparoscopía ( en un paciente de urgencia ante una duda razonable de un abdomen médico o quirúrgico tiene gran valor y nos permite establecer el diagnostico pudiendo resolver el proceso por esa misma vía, evitando una cirugía mayor.

Diagnostico diferencial Lo mas importante es decidir si el paciente debe o no ser operado.

Diagnostico por localización del dolor Cuadrante superior derecho : Colecistitis aguda. Ulcera duodenal perforada. Pancreatitis aguda. Hepatitis aguda. Hepatomegalia congestiva aguda. Neumonía con reacción pleural. Pielonefritis aguda. Angina de pecho. Absceso hepático. apendicitis

Ulcera gástrica o duodenal perforada Pancreatitis aguda. Cuadrante superior izquierdo: Ruptura de bazo. Ulcera gástrica o duodenal perforada Pancreatitis aguda. Ruptura de aneurisma aórtico. Colon perforado ( tumor, cuerpo extraño ). Neumonía con reacción pleural. Pielonefrítis aguda. Infarto miocárdico agudo.

Obstrucción intestinal. Apendicitis. Pancreatitis aguda. Central ( periumbilical ) Obstrucción intestinal. Apendicitis. Pancreatitis aguda. Trombosis mesentérica. Hernia inguinal estrangulada. Aneurisma aórtico en proceso de disección o rotura. Diverticulitis (intestino delgado o colon). Uremia.

Apendicitis. ( primera causa de abdomen agúdo quirúrgico ) Cuadrante inferior derecho: Apendicitis. ( primera causa de abdomen agúdo quirúrgico ) Salpingitis aguda, absceso tubo ovárico. Embarazo ectópico roto. Quiste ovárico torcido. Adenitis mesentérica. Hernia inguinal estrangulada. Diverticulitis de Meckel. Diverticulitis cecal.

Diverticulitis sigmoidea. Salpingitis aguda, absceso tubo ovárico. Cuadrante inferior izquierdo: Diverticulitis sigmoidea. Salpingitis aguda, absceso tubo ovárico. Embarazo ectópico roto. Quiste ovárico torcido. Hernia inguinal estrangulada. Colon descendente perforado (tumor, cuerpo extraño). Ileítis regional. Absceso de psoas. Calculo ureteral. Apendicitis.

Tratamiento Se utilizan normas generales como la reposición de líquidos y electrolitos, utilización de antibióticos de acuerdo al diagnostico etiológico y al resultado de los cultivos efectuados. El tratamiento quirúrgico estará dirigido a la patología que se encuentre.

Complicaciones La complicación usual del abdomen agudo quirúrgico es la peritonitis, sepsis, hipovolemia, desequilibrio electrolítico, mal nutrición grave, insuficiencia renal, alteraciones cardiovasculares, insuficiencia hepática y fallo de múltiples órganos y muerte.

En ausencia de datos peritoneales determinantes, la observación constante y la obtención de varios estudios puede aclarar la duda diagnostica.

Pronostico Es muy variable, y está en relación con la repercusión hemodinámica y metabólica que tiene el proceso primario. Esto se relaciona con su magnitud, el tiempo de evolución, la oportunidad de iniciar el tratamiento temprano.

REGION INGUINAL

REGION INGUINAL Se examina con el paciente : De pie Acostado Se pueden ver: Hernias, masas, ganglios, tumores, enfermedades venéreas, hidrocéles, etc.

HERNIAS INGUINALES Son la causa mas frecuente de cirugía mayor de la pared abdominal. Para que ocurran se necesitan dos factores: Debilidad de la pared. Aumento de la presión intraabdominal.

OTROS SITIOS DE HERNIAS Epigástrica Umbilicales Spíegel ( línea para rectal ) Lumbares Obturatríces Recto cistocéles ( del piso pélvico )

GENITALES FEMENINOS: Externos e internos MASCULINOS.

OBSERVAMOS Aspecto general, síndromes, historia de patrón menstrual, menarca, menopausia, paridad, vida sexual, etc. Diagnostico diferencial con patologías quirúrgicas.

Abdomen agudo ginecológico Embarazo ectópico. ( primera causa de abdomen agudo quirúrgico obstétrico ) Quiste ovario (retorcido, roto ). Enfermedad pélvica inflamatoria aguda. Enfermedad pélvica inflamatoria crónica. Absceso tubo ovárico.

Tanto en mujer y hombre se puede ver : Trastornos renales ( cálculos, infecciones, etc ). En hombre torsión testicular, epididimitis, etc.

Linfaticos arterias y venas El diagnóstico depende de los signos físicos, por lo que el examen debe ser meticuloso. Se podrán entonces completar con estudios como arteriografías, venografías, linfografía.

Tratornos vasculares Pueden ser : Arteriales, venosos y linfáticos, estos a su vez, pueden ser : Agúdos ( trombósis, embólias ). Crónicos ( arterioesclerosis ). Crónicos agudizádos ( tromboflebítis ).

AUSCULTACION Descubre lesiones estenóticas, aneurismas y fístulas; las cuales se manifiestan por soplos producidos por la turbulencia al paso de la sangre.

VASOS ABDOMINALES La palpación de estos aporta datos como frémito o trill, que aparecen por la turbulencia en aneurismas y en fístulas y obstruciónes.

PROBLEMAS VASCULARES VENOSOS ( la bipedestación dificulta el retorno sanguíneo, se trastornan las válvulas y los vasos comunicantes) y se dilatan las venas ( várices ). ARTERIALES ( agudos, crónicos, crónicos agudizados )

VENOSOS Varices dilatación venosa. Se realiza la prueba de TRENDELENBURT. Con el paciente acostado, colocamos un torniquete en el tercio superior del muslo, se pone el paciente a caminar, dependiendo del tiempo en que se dilaten las venas se interpreta si el sistema venoso profundo o el superficial es el que esta enfermo. De eso depende si el tratamiento es quirúrgico o no.

VENOSA AGUDA tromboflebitis. CRONICA varices.

ARTERIAL Crónica ( ateromas ) Aguda (tromboflebitis) Aparece el signo de las 6 p ( Dolor persistente, palidez, ausencia de pulso, parálisis, parestesia, poiquilotermia ( trastornos de temperatura ).

PULSOS Para evaluar el estado general del paciente o el estado particular de la irrigacion de un miembro.

Mas usados clinicamente CAROTIDEO FEMORAL POPLITEO AXILAR RADIAL CUBITAL PEDIO TIBIAL POSTERIOR ETC

REGION PERIANAL SE INSPECCIONA ( secreciónes, fisuras, fístulas, tumores, etc ). Se palpa y se realiza el tacto rectal, donde notamos el tono del esfínter anal, la condición de la ampolla rectal, la próstata, si hay masas, así como el aspecto de las heces fecales; considerándose que el examen físico, no está completo en ausencia de este.