Enfermedad de Dupuytren Dra. Carmen Rosa Chelala Friman Carmen Rosa Chelala Friman. Especialista de Segundo Grado en Ortopedia y Traumatología. Máster en Medicina Bioenergética y Natural y Educación Médica. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado Este supercurso va dirigido a residentes de Ortopedia y Traumatología, Dirección de correo electrónico: crchelalahlg@infomed.sld.cu

Conocer la Enfermedad de Dupuytren. Objetivos Conocer la Enfermedad de Dupuytren. Describir sus manifestaciones clínicas. Valorar los factores de riesgo. Aplicar la conducta. A través de esta lección de supercurso nos proponemos motivar con sus aspectos fundamentales que caracterizan a la Enfermedad de Dupuytren.

Enfermedad de Dupuytren: Definición. Etiología. Sumario. Enfermedad de Dupuytren: Definición. Etiología. Manifestaciones clínicas. Diagnóstico diferencial. Factores a tener en cuenta para la elección del tratamiento. Conducta a seguir En cada uno de los aspectos del sumario compartiremos lo encontrado después de una revisión del tema.

También llamada retracción de la aponeurosis palmar. Es una fibroplasia proliferativa del tejido celular subcutáneo de la palma de la mano, donde forma nódulos cordones y acarrea retracciones secundarias de las articulaciones de los dedos. Les mostramos una definición muy corta de lo que es la enfermedad, en las siguientes diapositivas haremos énfasis en sus características. En estas notas les ofrecemos un miniglosario para que se entiendan algunos términos que se usan específicamente en esta enfermedad, a continuación el miniglosario: Fascia: Aponeurosis o expansión aponeurótica. Membrana gruesa y resistente que envuelve todos los músculos de la región y forma dos compartimientos, en dependencia de la región anatómica puede ser: anterior y posterior, superficial y profundo. Fibroplasia: Producción de tejido fibroso, como en la cicatrización de una herida Fasciotomía: Incisión quirúrgica o división de una fascia o aponeurosis. Fasciectomía: Escisión parcial o total de una fascia. Enfermedad de Dupuytren (ED) ED=Fibroesclerosis de la aponeurosis palmar superficial. Enfermedad de Lederhose (EL) EL= Fibroesclerosis de la aponeurosis palmar superficial + de la aponeurosis plantar. Enfermedad de Le Peyronie (ELP) ELP= Fibroesclerosis de la aponeurosis palmar superficial + de la aponeurosis plantar + Fibrosis de los cuerpos cavernosos del pene.

Secundarias Afinamiento de la grasa subcutánea suprayacente. Adherencia de la piel a la lesión. Depresión o fositas en la piel. Dorso de las articulaciones interfalángicas proximales, son comunes los nudillos fibrosos.  Alteraciones Secundarias

Etiología Hereditaria: La lesión ocurre con mayor frecuencia en algunas familias. Traumática:Es poco probable, aunque se encontró hemosiderina en la lesión, que sugiere hemorragias por desgarros, aunque los traumatismos agravan y aceleran este proceso. Racial: En la raza blanca y ocurre indistintamente en ambas manos, lo cual desmiente el factor traumático. Afecta diez veces más a hombres que a mujeres. Hombres por encima de 40 años y muy poco frecuente por debajo de 25 años. Es de curso crónico, tarda de uno a 20 años para alcanzar la deformidad máxima. Aunque puede afectar a negros y orientales, es casi exclusiva de los blancos. Es más frecuente en alcohólicos y epilépticos que se le han administrado barbitúricos por largos período de tiempo. Puede ser bilateral, es raro que sea simétrica, afecta con mayor frecuencia la mano izquierda, aunque el paciente sea diestro. Comienza en la línea del dedo anular a nivel del pliegue distal de la palma y en su progreso toma los dedos anular y meñique. Los dedos, meñique y anular, son los dedos que se afectan con mayor frecuencia que el resto de los dedos juntos. Poco a poco las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales adoptan retracciones en flexión y su severidad depende de la extensión y madurez de la fibroplasia. En los estadíos iniciales se palpa la presencia de un nódulo subcutáneo por delante de la cuarta y quinta articulación metecarpofalángica, un nódulo que se caracteriza por tener a la inspección, forma de oliva, y a la palpación es indurado, adherido a la profundidad, habitualmente es único, pero puede ser múltiple. La piel está plegada y umbilicada. La evolución puede ser lenta o rápida, en unos meses.

Manifestaciones clínicas. La enfermedad comienza insidiosamente y sin causa aparente. Es el acortamiento o retracción de la fascia palmar media, que generalmente se presenta en el lado cubital de la mano. A menudo se presenta en generaciones sucesivas de varones por encima de 40 años y muy poco frecuente por debajo de 25 años, existen muy raros casos en niños de segunda infancia y jóvenes. No es doloroso, pero sí disfuncional. Al inicio solamente se ve afectada la fascia, luego hay compromiso de la piel. Los dedos se flexionan gradualmente. Se afectan las superficies de las articulaciones interfalángicas. Engrosamiento nodular en la línea del tendón flexor de cuarto y quinto dedos, o ambos, es rara su aparición en el resto de los dedos. Se flexionan las articulaciones metecarpofalángica e interfalángica proximal, la articulación interfalángica distal queda en extensión, o sea que la primera falange está flexionada sobre la palma y la segunda sobre la primera, esta flexión es irreductible, la tercera falange se encuentra en extensión. Puede flexionarse el dedo de forma tal que el pulpejo del dedo tope la palma de la mano. Pierde el dedo la posibilidad de extenderse y ya en este momento la fascia palmar forma un cordón prominente estrechamente adherido a la piel. No se alteran los tendones flexores, ni sus vainas. Las superficies articulares muestran lesiones por compresión. La cápsula articular está retraída en su cara flexora. La subluxación metecarpofalángica por su zona dorsal hace que se aprecie el relieve posterior de la cabeza del metacarpiano y de la primera falange. Se palpa un cordón palmar tenso que se extiende desde la base de la palma de la mano hasta la raíz del cuarto o quinto dedos. La piel rechaza las partes grasas a uno y otro lado de la zona retraída. Hay que observar ambas manos y la planta de ambos pies, además puede constituir una tríada, si a ambas deformidades de manos y pies se le manifiesta, una enfermedad plástica de los cuerpos cavernosos del pene. Ya cuando las lesiones son inveteradas, que cuarto y quinto dedos están completamente flexionados, que en ocasiones las uñas se incrustan en la palma de la mano, en este estadío es frecuente que se flexionen el segundo y tercer dedos. En el pulgar si es más raro que ocurra. La mano toma el aspecto de un miembro “paquidérmico”. Las radiografías son necesarias para mostrar las deformidades articulares. Pueden estar afectados cuarto y quinto dedos o puede ser una deformidad máxima en uno de estos solamente y afecta al dedo vecino. Recuerde que en estos pacientes hay que explorar ambas manos y las plantas de los pies.

Diagnóstico diferencial. Anquílosis articular. Retracción cicatrizal de origen cutáneo. Retracción cicatrizal de origen tendinoso. Garra cubital de origen paralítico.

Factores a tener en cuenta para la elección del tratamiento. Grado de retracción y la velocidad de progresión de la enfermedad y de la deformidad (progresiva). Edad del paciente. Ocupación en la que se desempeña. Estado de salud general del paciente. Estado de la nutrición de la piel palmar. Presencia o no de artritis. Grado de disfunción de su mano. Necesidad de conservar el aspecto estético.

Conducta a seguir. Tratamiento conservador. Expectante, si la lesión es incipiente y no hay retracción digital. Termoterapia. Rayos infrarrojos, con relativa eficacia Protección contra traumas locales. Infiltraciones, sin buenos resultados. La cirugía debe postergarse hasta que aparece la retracción real.

Tratamiento quirúrgico. Fasciotomía subcutánea. Fasciectomía parcial(selectiva). Fasciectomía completa. Fasciectomía con injerto de piel. Amputación.  

Referencias bibliográficas. Turek Samuel. Muñeca. En: Turek Samuel. Ortopedia. Principios y aplicaciones. Tomo II. 3era. La Habana: EDITORIAL CIENTÍFICO TÉCNICA; 1982. Pág 1155-1180. Campbell. La Mano. En: Lee Milford. Cirugía Ortopédica. Tomo I. 6ta. La Habana: EDITORIAL CIENTÍFICO TÉCNICA; 1981. Pág 119-420. Álvarez Cambras, R. Afecciones de la muñeca y la mano. En: Álvarez Cambras, R. Tratado de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Tomo III. La Habana: Editorial Pueblo y Educación;1986. Pág 54-109. Algunas direcciones de trabajos que se pueden revisar para profundizar en el tema. Presentación de paciente. Enfermedad de Dupuytren. Revista 16 de abril. http://www.16deabril.sld.cu/rev/223/paciente1.html Junco Gelpi David Alexander, Montoya Cardero Luis Enrique, Rodríguez Cervantes Maylin, Mustelier Medina Kenia, Neyra Bonne Gustavo. Enfermedad de Dupuytren en un anciano. MEDISAN  [Internet]. 2014  Ene [citado  2017  Dic  18] ;  18( 1 ): 115-119. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192014000100016&lng=es. http://boletinaldia.sld.cu/aldia/2012/04/04/nuevo-farmaco-para-el-tratamiento-de-la-enfermedad-de-dupuytren/ http://boletinaldia.sld.cu/aldia/2015/02/19/una-terapia-biologica-elimina-la-fibromatosis-palmar-en-un-dia/ García García Yudit, Miranda Betancourt Alianys, Estévez Perera Abel, Valdés Rodríguez Amaury, Barnés Domínguez José Arnaldo. Síndrome de la mano diabética, a propósito de tres casos con limitación de la movilidad articular y lesiones complicadas del pie. Rev Cubana Endocrinol  [Internet]. 2015  Abr [citado  2017  Dic  18] ;  26( 1 ): . Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-29532015000100004&lng=es. Lemourt Oliva, Manuel José (2009) Propóleos y enfermedad de Peyronie:una nueva alternativa terapeútica. Doctor en Ciencias de una Especialidad, Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. http://tesis.repo.sld.cu/130/