en el paciente con cáncer Soporte nutritivo en el paciente con cáncer Angel Segura Huerta Servicio de Oncología Médica Hospital Universitario La Fe. Valencia 30 noviembre 2007

Importancia de la malnutrición 15 - 40% en los estadios iniciales. 80-90% en fases avanzadas de la enfermedad. Aparece en un 40% de los pacientes hospitalizados. Un 10% de los enfermos oncológicos presentan complicaciones por la desnutrición. Valencia, 30 Noviembre 2007

Datos españoles. Estudio NUPAC Evolución del peso las 2 últimas semanas Frecuencia Porcentaje Ha disminuido 274 36’58 No ha cambiado 362 48’33 Ha aumentado 113 15’09 Localmente avanzado Metastático Recaída locorregional Frecuencia Porcentaje Ha disminuido 95 35’19 147 36’93 20 40 No ha cambiado 141 52’22 183 45’98 22 44 Ha aumentado 34 12’59 68 17’09 8 16 Valencia, 30 Noviembre 2007

intolerancia a la lactosa (y/o) Enteritis rádica Dolor Estreñimiento Estomatitis Anorexia Náuseas-Vómitos Disfagia Anorexia Pérdida de peso DESNUTRICIÓN Pérdida de peso Diarrea Vómitos Anorexia Mal absorción y/o intolerancia a la lactosa Náuseas (multifactorial) Ansiedad Depresión (y/o) Enteritis rádica Valencia, 30 Noviembre 2007

Consecuencias de la malnutrición Astenia Pérdida de peso Reducción de la Calidad de vida Deterioro de la imagen corporal la capacidad física la capacidad para el autocuidado las relaciones sociales Ansiedad y depresión Valencia, 30 Noviembre 2007

Evaluación nutricional del paciente oncológico Valoración nutricional. Antropometría. Indice de masa corporal: IMC= peso / talla 2 (<20%) Medición de proteínas plasmáticas: albúmina, transferrina, prealbúmina, proteína ligadora del retinol. Indice creatinina- altura: (creat (orina 24 h) / aclaramiento) x 100. Encuestas nutricionales validadas. VGS-GP. Indice pronóstico nutricional: Indice quirúrgico: Buzby y cols. Valencia, 30 Noviembre 2007

Valencia, 30 Noviembre 2007

Requerimientos energéticos. Fórmula de Harris-Benedict Necesidades proteicas de acuerdo a la situación basal Valencia, 30 Noviembre 2007

Gradación de la pérdida de peso Relacionada con malnutrición simple. Anorexia. Problemas locales. Problemas socio-familiares. Relacionada con un síndrome complejo. SINDROME DE ANOREXIA-CAQUEXIA (AYUNO ACELERADO) Proceso continuo, la detección precoz es importante. PERDIDA PESO MALNUTRICION SINDROME DE ANOREXIA- CAQUEXIA. Valencia, 30 Noviembre 2007

Factores de riesgo nutricional en el paciente oncológico Sometidos a tratamiento quimioterápico Grupo de riesgo alto: Trasplante de médula ósea. Tratamiento concomitante con QT/RT en TCC o esófago. Grupo de riesgo intermedio. CDDP, Antraciclinas, 5-FU en IC, CPT-11, taxanos. Grupo de riesgo bajo. Alcaloides de la vinca, 5-FU en bolus, MTX dosis bajas Valencia, 30 Noviembre 2007

Factores de riesgo nutricional en el paciente oncológico Según la localización tumoral Grupo de riesgo alto: Cabeza y cuello. Digestivo. Hematológicos que precisen trasplante de médula ósea. Grupo de riesgo intermedio. Cabeza y cuello: parótidas y maxilares. Abdomen y pelvis: hepático, biliar, renal, ovario, vejiga. Grupo de riesgo bajo. Pulmón, mama, SNC, óseos y musculares, próstata. Valencia, 30 Noviembre 2007

SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CANCER Valencia, 30 Noviembre 2007

Soporte nutricional: posibles beneficios Mejorar la calidad de vida del paciente: Aumentar la sensación de bienestar Recuperar la imagen corporal del paciente Disminuir la astenia y mejorar la resistencia al ejercicio Corregir o prevenir las deficiencias nutricionales. Mejorar la tolerancia a los tratamientos Reducir las complicaciones derivadas del deterioro del sistema inmune Valencia, 30 Noviembre 2007

Tratamiento del paciente en riesgo de malnutrición / perdida de peso Tratamiento específico de la situación nutricional. Recomendaciones nutricionales básicas. Soporte con suplementos alimenticios. Nutriciones artificiales, enteral o parenteral. Tratamiento farmacológico Valencia, 30 Noviembre 2007

Corrección de causas reversibles Edad, dieta, actividad física Comorbilidad, fármacos Situación socio-familiar Hábitos tóxicos Trastornos emocionales, DOLOR Anorexia, disfagia, plenitud precoz Obstrucción GI, malabsorción Trastornos endocrino-metabólicos Anorexia, anosmia, disgeusia Emesis, mucositis, xerostomía Diarrea, estreñimiento PACIENTE NEOPLASIA TRATAMIENTO Valencia, 30 Noviembre 2007

Tratamiento del paciente en riesgo de malnutricion / perdida de peso Tratamiento específico de la situación nutricional. Recomendaciones nutricionales básicas. Soporte con suplementos alimenticios. Nutriciones artificiales, enteral o parenteral. Tratamiento farmacológico. Valencia, 30 Noviembre 2007

Recomendaciones nutricionales básicas Adaptarse a las diferentes situaciones (disgeusia, emesis, disfagia) Alimentación diaria fraccionada, poco volumen, textura blanda, poco condimentada. 20% aporte de energía con proteínas, 25% lípidos. Aportar unos 40ml/kg de peso/día de líquido Ambiente adecuado, planificación horarios Valencia, 30 Noviembre 2007

Tratamiento del paciente en riesgo de malnutrición / perdida de peso Tratamiento específico de la situación nutricional. Recomendaciones nutricionales básicas. Soporte con suplementos alimenticios. Nutriciones artificiales, enteral o parenteral. Tratamiento farmacológico Valencia, 30 Noviembre 2007

Factores que indican la necesidad de soporte nutricional Pérdida de peso > 10% en corto periodo de tiempo. Peso actual menor del 80% del estimado. Alteración en los parámetros antropométricos. Albúmina menor de 3 gr/ dl. Resultados de la VGS-GP. Valencia, 30 Noviembre 2007

Soporte con suplementos alimenticios ALIMENTACIÓN BÁSICA AVANZADA: Concepto nuevo. Dietas trituradas de alto valor nutricional. Intentan nutrir y mantener el placer de la comida. NUTRICION ARTIFICIAL ALIMENT.BASICA ADAPTADA ALIMENTACION TRADICIONAL Valencia, 30 Noviembre 2007

Alimentación básica adaptada Dietas trituradas de alto valor nutricional. Enriquecedores de la dieta. Alimentos. Módulos de nutrientes: proteínas, carbohidratos, grasa, vitaminas, oligoelementos. Modificadores de textura: Espesantes. Agua gelificada. Bebidas espesas Valencia, 30 Noviembre 2007

ABA. Normas de utilización Paciente con dieta oral pero ingesta incompleta por problemas de masticación, deglución... Cálculo de necesidades y conocimiento previo de la ingesta real. Elección del suplemento adecuado. Educación del entorno familiar. Valoración de los resultados. Valencia, 30 Noviembre 2007

Suplementos dietéticos orales Clasificación por su finalidad - Alimentos completos - A. completos con formulación específica - Alimentos incompletos Clasificación por su composición - Hipercalóricos (1.5 – 2 kcal/ml) - Hiperprotéicos (18.5 – 30% del VCT) - Normocalóricos (1 kcal/ml, 11 – 18% del VCT) Clasificación por su presentación Polvos, líquidos, cremas y barritas Valencia, 30 Noviembre 2007

SUPLEMENTOS (Ver financiación por S.N.S.) …Meritene, Precitene, Prosure, Ensure Pentapalus, Pentaset, Pentapudding, Edanec,Resource, Duocal, Duobar, Clinutren, Ensini, Sustacal,Fortimel, Fortisip, Cinitren, Protenplus, Dietgrif, Fresubin, Cubitan, Dialamine, Nefroamin, Maternutril... Valencia, 30 Noviembre 2007

Dificultades de los S.D.O. Anorexia (40%) Defectos de palatabilidad, cansancio (20%) Intolerancia gastrointestinal (10%) Deficiente asistencia por el personal sanitario o el entorno familiar (20%) Otros: disponibilidad (10%) Valencia, 30 Noviembre 2007

Tratamiento del paciente en riesgo de malnutrición / perdida de peso Tratamiento específico de la situación nutricional. Recomendaciones nutricionales básicas. Soporte con suplementos alimenticios. Nutriciones artificiales, enteral o parenteral. Tratamiento farmacológico Valencia, 30 Noviembre 2007

Valoración nutricional Corrección de causas reversibles Medidas farmacológicas Suplementos dietéticos Alimentación básica adaptada Intestino funcionante Sí No Nutrición enteral Nutrición parenteral Corta Larga Corta Larga Sondaje Ostomía Periférica Central Evaluación continua

Nutrición enteral Ausencia de ingesta oral. Incapacidad de aportar todo lo necesario de forma tradicional. Pacientes con tumores de cabeza y cuello, esófago, tratamientos con QT/RT concomitante. Selección de la vía: sonda frente a ostomías. Contraindicada sólo si se precisa reposo digestivo. Complicaciones leves: mecánicas, diarrea, estreñimiento, hiperglucemia, hipokalemia... Valencia, 30 Noviembre 2007

Nutrición enteral Fallo orgánico Sí No Fórmula especial Fórmula estándar Fallo intestinal Estrés importante No Sí No Sí Fórmula Fórmula Fórmula Fórmula adaptada oligomérica normoprotéica hiperpoteica requerimientos Normocalórica Hipercalórica Valencia, 30 Noviembre 2007

Vías de acceso enteral Naso-gástrica Naso-yeyunal Naso-duodenal Gastrostomía Quirúrgica,endoscópica, radiológica, laparoscópica Yeyunostomía Quirúrgica, endoscópica, laparoscópica Menos de 6 semanas Valencia, 30 Noviembre 2007

Indicación de nutrición enteral FORMULA OLIGOMÉRICA FORMULA POLIMÉRICA ¿Existe maladigestión/ malabsorción severa? SI FORMULA OLIGOMÉRICA NO Necesidades proteicas elevadas HIPERPROTEICA FORMULA POLIMÉRICA Requerimientos energéticos elevados con tolerancia reducida al aporte hídrico ENERGÉTICA SI NO Patología concomitante susceptible de soporte nutricional específico ESPECÍFICA ESPECÍFICA PARA CAQUEXIA Caquexia tunoral NORMOPROTEICA Valencia, 30 Noviembre 2007

Nutrición parenteral Técnica cara, con carga asistencial y coste elevado. El beneficio en los pacientes oncológicos es dudoso. Debe valorarse si: Situación oncológica no terminal. Tracto digestivo no funcionante. Desnutrición impte que pronostica una morbilidad elevada. Valencia, 30 Noviembre 2007

Planteamiento práctico de la n.parenteral Sentar un indicación correcta. Conseguir una vía adecuada. Calcular los requerimientos. Elegir los preparados adecuados. Preparar la mezcla correcta. Perfundirla de forma correcta. Practicar los controles clínicos necesarios. Reevaluar de forma periódica la necesidad de la NPT. Vigilar y tratar las complicaciones. Inicio de la dieta oral y retirada progresiva de la NPT Valencia, 30 Noviembre 2007

Tratamiento del paciente en riesgo de malnutrición / perdida de peso Tratamiento específico de la situación nutricional. Recomendaciones nutricionales básicas. Soporte con suplementos alimenticios. Nutriciones artificiales, enteral o parenteral. Tratamiento farmacológico Valencia, 30 Noviembre 2007

Tipo de tratamiento farmacológico actual con repercusión nutricional ( < 1 mes) 6’14 7 Nutrición parenteral 19’3 22 Nutrición enteral (> 1000 Kcal y/o 40 g prots.) 74’56 85 Suplementos (<1000 Kcal y/o 40 g prots.) 14’6 114 Nutrición artifical 74’74 71 Otros 24’21 23 Fluoxetina 12’29 96 Psicofármacos 31’75 248 Corticoesteroides 16’26 127 Acetato de megestrol Porcentaje Frecuencia Aproximadamente el 50% de los pacientes reciben tratamiento con Acetato de megestrol o corticoesteroides al cumplimentar el CRD Valencia, 30 Noviembre 2007

Tratamiento farmacológico Estimuladores del apetito. Corticoides, acetato megestrol, dronabinol. Inhibidores metabólicos y de citokinas. Acido eicosapentanoico, pentoxifilina, talidomida. Agentes anabólicos. Andrógenos. Hormona del crecimiento humana. Miscelánea. Valencia, 30 Noviembre 2007

Estimuladores del apetito CORTICOIDES. Eficacia comprobada: dexametosa, prednisolona, metil-prednisolona. Mecanismo de acción: efecto antiinflamatorio, estimulación hormonas orexígenas. PROGESTAGENOS. Eficacia comprobada: frente a placebo y dexametosa. prednisolona, metil-prednisolona. Dosis no aclarada: 160 - 800 mg/ día. DRONABINOL. Efecto inferior a los progestágenos. Valencia, 30 Noviembre 2007

Importancia de la relación ω3/ω6 Valencia, 30 Noviembre 2007

Clínica predominante Náusea crónica Anorexia Procinéticos Pronóstico vital Antieméticos centrales Sedantes vestibulares Dexametasona < 1 mes > 1 mes Dexametasona Ac. Megestrol Dronabinol Valencia, 30 Noviembre 2007

Conclusiones Intervención nutricional: proceso continuo, precoz, individualizado y de complejidad creciente Vía oral > enteral > parenteral Beneficios en la calidad de vida y en la tolerancia / eficacia del tratamiento Debemos incorporar la evaluación y soporte nutricional a la práctica clínica diaria Valencia, 30 Noviembre 2007