TRAUMA PENETRANTE GRANDES VASOS Dr. Francisco Puac R1 HOSPITAL NACIONAL REGIONAL DE ESCUINTLA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS –USAC – ESCUELA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

INTRODUCCION  Para mantener la magnitud se debe recordar la cantidad de volumen sanguíneo que circula por los vasos del tórax.

INTRODUCCION  El GC se modifica en por la superficie corporal del sujeto lo que se conoce como INDICE CARDIACO, es decir gasto cardiaco por metro cuadrado de superficie corporal.  Un paciente con lesión vascular mayor puede fallecer por hemorragia al perder gran parte de su volumen circulatorio en menos de 1 minuto.

HISTORIA  1557, Vaselio estudio el caso de un jinete con ruptura de aorta.  Dfhanelidze reparo una lesión puntiforme en aorta ascendente.  Bahúnos documento una aneurismorrafia en un paciente con aneurisma aórtico postraumático.  1954, De Bakey y col. Realizaron una resección aneurismática postrauma colocando un injerto de aorta.  1958 y 1959 se llevo a cabo una reparación de una lesión aguda de aorta.

ANATOMIA  AORTA

ANATOMIA  AORTA

ANATOMIA  ARTERIA PULMONAR

ANATOMIA  ARTERIA PULMONAR

ANATOMIA  ARTERIAS SUBCLAVIAS

ANATOMIA  ARTERIAS SUBCLAVIAS

ANATOMIA  VENA CAVA SUPERIOR

ANATOMIA  VENA CAVA SUPERIOR

ANATOMIA  VENA CAVA INFERIOR

ANATOMIA  VENAS PULMONARES

ANATOMIA  VENAS PULMONARES

EPIDEMIOLOGIA  Principal mecanismo el trauma penetrante.  Las lesiones de grandes vasos torácicos siguen siendo hallazgos de autopsia 50% por causa violenta.  La hemorragia incontenible presenta 7% de los casos.  Las lesiones arteriales son poco frecuentes ya que la aorta descendente esta protegido por el corazón y pulmones.

EPIDEMIOLOGIA  El cayado de la aorta a pesar de tener una situación mas anterior es protegido por el esternón sin embargo representa 80% de mortalidad.  Las lesiones venosas aunque se asocian a 60% de mortalidad forman un coagulo que protege de producir exanguinación.

MECANISMO DE LA LESION  Es importante conocer la forma de como se lesiono la persona, la cinemática analiza los mecanismos de la lesión y ayuda a percibir el tipo y extensión de las lesiones.

CLINICA  Deseable que haya aviso previo del caso.  Al ingreso se debe iniciar protocolo ABCDEFG  Interrogatorio (paciente, bomberos, acompañantes)  Realizar gasometría (déficit de base arriba de -6)  Toma de muestras sanguíneas (laboratorios y sangre O-)  Canalizar dos vías periféricas (NO se recomienda administrar ningún tipo de volumen por el riesgo de romper la contención y provocar sangrado masivo)

ESTUDIOS DE GABINETE  Rayos X  En caso de paciente sin distres metabólico severo, con s/v conservados y buen estado de conciencia se podría realizar aortograma, FAST y eFAST.

MANIOBRAS INICIALES  Reponer volumen después de haber logrado el control vascular.  Fluidos entre 40º y 60º C  Transfusiones con sangre completa.

VIA AEREA  Paciente estable se puede usar mascarilla con reservorio (vigilar deterioro del paciente para proceder a intubar).  El TIC se coloca en sala de choque de permitirlo el estado del paciente.  En caso de paro se debe realizar toracotomía de reanimación inmediato, mediante una incisión anterolateral izquierda.  Probabilidades de éxito de 3%.

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS  Realizar si el estado dismetabolico del paciente lo permite. - Angiotomografía -Aortografía

ABORDAJE ENDOVASCULAR  La vía de acceso habitualmente es femoral, se pasa una guía hidrofílica de 280 cm hasta el arco aórtico, vía femoral. Se coloca un introductor 7-9 F, el cual se intercambiara por la prótesis. Se puede realizar angiograma o ultrasonografía como guía. En todo momento se debe tener presente la posibilidad de hemorragia y convertir a técnica abierta.

REBOA  Balón resucitativo de oclusión endovascular. - Se describe en 1954 por Hughes en tres lesionados con trauma abierto durante la guerra de Corea. - Benner demostró una serie de casos donde la oclusión de la aorta proximal facilito el control de la hemorragia.

ABORDAJE QUIRURGICO  La vía del abordaje del tórax depende del vaso que se quiera controlar.  ESTERNOTOMIA MEDIA Es un acceso que permite abordar estructuras mediastinales.

ABORDAJE QUIRURGICO  Con el paciente en decúbito supino y los brazos pegados al cuerpo, se realiza una incisión desde la escotadura esternal hasta el xifoides.  Tras separar la fascia de ambos pectorales, se diseca el ligamento interclavicular situado bajo la escotadura, con cuidado de no lesionar troncos innominados, y a continuación se efectúa una disección digital en la cara posterior del esternón.  Previamente, y durante la utilización de la sierra mecánica, se debe mantener al paciente en apnea con el fin de evitar lesiones pleuropulmonares. El separador se colocará lo más caudalmente posible con el fin de disminuir el riesgo de daño, tanto en el plexo braquial como en la vena innominada.

ABORDAJE QUIRURGICO  El cierre se suele realizar con puntos metálicos del n.º 6,2 en el manubrio y 4 en el cuerpo, existiendo múltiples variantes según las características del paciente y preferencias del cirujano: a través o al rededor del hueso, alambres simples o dobles, placas, etc.  No obstante, en casos de dehiscencia ósea, la técnica descrita por Robicsek se utiliza universalmente tanto para su tratamiento como para su prevención.

ABORDAJE QUIRURGICO  TORACOTOMIA ANTEROLATERAL Abordaje a nivel del 5to espacio intercostal da acceso al corazón, hilio pulmones y aorta descendente, puede dar ingreso a vasos subclavios; puede extenderse paralelo al esternón.

ABORDAJE QUIRURGICO  Posición: Decúbito Dorsal con el lado a operar elevado mediante una almohadilla larga que se coloca debajo del hemitorax correspondiente y llega a la nalga, el miembro superior del lado a operar se coloca por encima de la cabeza con el codo flexionado, el otro miembro sobre el apoya brazos, se sujeta al paciente de manera habitual y se ubica la plancha de electro cauterio debajo del glúteo.

ABORDAJE QUIRURGICO  Apertura: se realiza antisepsia desde los hombros hasta el pubis, el miembro del lado a operar se pincela hasta la mano y se venda hasta el codo.  Campos: un campo lateral por debajo del paciente entre este y la almohadilla y cubre el apoya brazos. Un campo grande lateral colocado de la misma manera pero su lado cefálico se cruza por arriba de la cara y el cuello. Otro campo de la misma manera en la derecha. Dos campos grandes Cefálico y podálico.

ABORDAJE QUIRURGICO  Incisión: Submamaria en la mujer y un poco mas alta en el hombre, hasta la línea medioaxilar y un poco mas atrás.   Diéresis: Piel con bisturí frío, celular con electrocauterio, Hemostasia de los vasos y divulsión de los músculos. En el espacio intercostal se identifica la pleura, se utilizan separadores de Farabeuf anchos. Se ligan los vasos mamarios internos con pasahilos de finochietto y ligaduras de lino 40 o 50 montadas en pinza Bertola.

ABORDAJE QUIRURGICO  La pleura se abre con electrocauterio y se puede resecar a 2 o 3 cm. Del cartílago de la costilla superior con bisturí nº 4 y hoja nº  Tratamiento de la patología.  Cierre: Se colocan los drenajes necesarios y se conectan a frascos tubulados bajo agua.  Se retira la almohadilla, y se aplican 3 o 4 puntos percostales de material sintético absorbible multifilamento 1 con aguja redonda ½ círculo de 40 Mm. Con porta agujas Mayo Hegar y pinza de dientecillos Brown o Rusa.  Se afronta la piel con sutura continua o interrumpida de mononylon 2-0 con aguja recta lanceolada  Se efectúa la curación plana de la herida.

ABORDAJE QUIRURGICO  TORACOTOMIA POSTEROLATERAL: Paciente en decúbito lateral debe descartar lesiones abdominales para realizarse. Abordaje que permite acceder a la aorta descendente y vena ácigos a nivel del 4to espacio intercostal.

ABORDAJE QUIRURGICO  Incisión: comenzando por delante con el pliegue submamario, se realiza una incisión curva por debajo de la punta de la escápula siguiendo costillas subyacentes. Posteriormente en dirección ascendente alcanza la espina de la escápula.  Tejido celular subcutáneo con electro bisturí, los vasos importantes sangrantes se camplean con pinzas de dientes y se electrocoagulan.  Se colocan 2º campos (se utilizan gasas grandes).  Los músculos se divulsionan o se cortan según la preferencia del cirujano.

ABORDAJE QUIRURGICO  Abordaje de las costillas: a través del arco posterior de las costillas superior e inferior, vasos sangrantes haciendo hemostasia con compresas. Pueden ser:  A) A través del espacio intercostal (con electro bisturí se divide el intercostal interno y externo, asegurando la hemostasia).  B) Resecando una costilla e incidiendo su lecho periostico.  C) Desperiostizando el borde superior de la costilla sin resecarla e ingresa por el lecho.

ABORDAJE QUIRURGICO Diéresis  Si los músculos fueron cortados, suturar con material absorbible multifilamento 0, aguja redonda ½ circulo 35mm con porta aguja mayo Hegar.  Celular con material sintético absorbible multifilamento 2- 0 o 3-0 con aguja redonda ½ circulo de 35mm.  Piel con nylon 2-0 o 3-0 con aguja recta lanceolada.  Curación plana de la herida.

ABORDAJE QUIRURGICO  Maniobras intratoracicas.  Colocación de tubos de avenamiento. Pueden ser:  A) Tubo para la neumonectomia.  B) 2 tubos en la lobectomía.  C) Segmentectomias Resecciones atípicas.  D) 3 tubos si existen supuraciones o si la perdida aérea o sanguínea es grande.  Se fija el tubo con lino 40 o mononylon 3-0 con aguja recta lanceolada y se conectan a frascos bitubulados bajo agua.

ABORDAJE QUIRURGICO  INCISION DE CLAMSHELL:  Se realiza incisión anterolateral con sección del esternón lo que permite visualización total del mediastino, cavidades pleurales bilaterales; principal complicación es la restricción respiratoria.

ABORDAJE QUIRURGICO  INCISION DE CLAMSHELL:  Se realiza incisión anterolateral con sección del esternón lo que permite visualización total del mediastino, cavidades pleurales bilaterales; principal complicación es la restricción respiratoria.

ABORDAJE QUIRURGICO  LESION DEL CAYADO DE LA AORTA -Mortales -Rara vez llegan a urgencias -Para tener éxito en la reparación se requiere de una derivación cardiopulmonar.

ABORDAJE QUIRURGICO  TRONCO BRAQUIOCEFALICO -Abordaje con estereotomía mediana con posibilidades de extensión cervical derecha. -Desgarro parcial se reparan con polipropileno 4-0 -Desgarro amplio se utiliza técnica de derivación, con injerto de 10 mm desde aorta ascendente.

ABORDAJE QUIRURGICO  AORTA DESCENDENTE: -Abordaje por toracotomía posterolateal. -Debe contar con equipo de derivación cardiopulmonar. -Lesión extensa se realiza pinzado vascular y reconstrucción directa. -Complicación temible la paraplejia (81%) -Mattox demostró paraplejia similar a la derivación cardiopulmonar y el pinzamiento y sutura. -Pinzamiento por 30 minutos se toma como seguro.

ABORDAJE QUIRURGICO  ARTERIA Y VENA SUBCLAVIA:  Distintos abordajes (incisión supraclavicular desarticulación de la clavícula, esternotomia media con prolongación cervical o incisión en libro)  La reparación es con sutura directa o interposición de injerto, preferiblemente Dacrón.  Puede colocarse puente con tubo platico.  Graham demostró mortalidad 4.7%  Reparación venosa paralela al arterial.

ABORDAJE QUIRURGICO  ARTERIA PULMONAR: - Esternotomia media es favorable del lado izquierdo. - Mortalidad de 70%. - El abordaje es directo por la gravedad es difícil usar métodos de derivación pulmonar.  VENAS CAVA TORACICAS: - Ocurre poco y su mortalidad > 60%

ABORDAJE QUIRURGICO  VENAS PULMONARES: - Vía por toracotomía anterolateral, puede asociarse a lesión pulmonar.  VENA ACIGOS: - Vaso impar originado desde la 2da vertebra lumbar, desembocando en la v