A NALGESIA POR CATÉTER EPIDURAL MR Betty Medina Camus

I NTRODUCCIÓN Una de las técnicas utilizadas para el manejo del dolor agudo postoperatorio. Se considera que la analgesia obtenida es superior a la analgesia sistémica. Disminuye la morbimortalidad peri operatoria. Neuroaxial, epidural

V ENTAJAS El uso de catéteres torácicos utilizando preparaciones basadas en anestésicos locales mejorar el flujo coronario a regiones subendocardicas en riesgo de isquemia. Reduce la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias y el mejor control del dolor permite mayor participación en la rehabilitación pulmonar. Lo cual ha reducido el infarto miocárdico y la aparición de arritmias inducidas por isquemia

Se muestra una reducción en la parálisis gastrointestinal en pacientes sometidos a cirugía abdominal con el uso de analgesia basada en anestésicos locales. Estos beneficios se ven con la utilización de catéter torácico,no lumbar o en combinación con opioides. También se ha visto beneficios en una reducción en el estado hipercoagulable asociado al procedimiento quirúrgico como trombosis de injertos vasculares, y TVP.

F ACTORES QUE AFECTAN LA EFICACIA DE ANALGESIA EPIDURAL Es necesario ser congruentes entre el sitio de colocación del catéter y el área quirúrgica, lo cual disminuye los riesgos y efectos adversos de la analgesia. Sitio de incision ProcedimientosLocalizacion ToracicaReduccion pulmonar, mastectomia, toracotomia T4-T8 Abdomen altoColecistectomia,esofagectomia, gastrectomia,whipple T6 – T8 Abdomen medioProstatectomia, nefrectomiaT7 – T10 Abdomen bajoReparcion de aneurisma aortico, colectomia, prostatectomia radical, HAT T8- T11 Extremidad inferior Reemplazo total de cadera o rodilla L1-L4

El mayor beneficio se ha encontrado cuando la analgesia es iniciada en el transoperatorio y continuado en el postoperatorio. La duración optima de la analgesia es de 2 a 4 días. La eleccion de los analgesicos son un factor importante en la eficacia de la tecnica. El uso de opioides aislados ofrecen beneficio de ausencia de bloqueo sensorial, motor y simpatico.

Los anestésicos locales aislados Bloquean vías aferentes y eferentes de la medula espinal. La combinación de anestésico local – opioide, Provee una mejor analgesia Disminución de las dosis Menor incidencia de efectos adversos Efectos sinérgicos.

Se utiliza un analgésico local con adecuado bloqueo sensitivo y bajo bloqueo motor: - Bupivacacina, levobupivacaina o ropivacaina

R IESGOS La hipotensión se presenta en relación al uso de analgésico local, siendo tan frecuente como 0.3 – 7% de los pacientes. Se debe disminuir la concentración del anestésico local o utilizar solo opioide para manejo analgésico La presencia de bloqueo motor de 2 a 3 %, puede evitarse utilizando dosis bajas de anestesicos locales.

A DMINISTRACION Dosis única: - Se utilizan opioides, solo o con adyuvantes. - Fármaco lipofilico como fentanilo o sufentanilo tiene un inicio de accion rapida de 5 a 10 min, y una duracion corta de 2 4 horas. - Farmaco hidrofilico como opioides ( morfina, hidromorfina) tienen un inicio de accion lento de 30 a 60 min con una duracion mayor de 6 a 24 horas. - Por lo cual lipofilicos en cirugias ambulatorias u hidrofilicos en aquellos pacientes que esten monitorizadoso en los cuales necesitemos un mayor efecto analgesico

Analgesia continua: - Útil para analgesia postoperatoria, y es superior a la analgesia sistémica. - Dosis de opioides por vía epidural: DrogaDosis inicial Bolos adicionales LatenciaDuracion MorfinaMenores de 65 a es 3 a 6 mg 2 a 3 mg30 a 60 min 4 a 12 horas Mayores de 65 es de 2 a 3 mg 1 a 2 mg Fentanilo50 a 100 ug20 a 50 ug5 a 15 min 2 a 4 horas

Dosificación Bupivacaina - opioide ALConcentracion AL Opioide asociado Concentracion de opioide Bupivacaina0,25%= 2.5 mg/mlFentanilo Morfina Hidromorfona 2 ug/ml 0,05 mg/ml 0,01mg/ml Bupivacaina0,125%=1,25 mg/ml Bupivacaina0,0625%=0,625m g/ml

O PIOIDES Morfina: - Estándar de oro debido a su selectividad medular la dosis empleada es menor que la parenteral. - Dosis max de 10 mg/ dia - En bolos 30 – 100 ug/kg - En infusion contiua produce mayor efecto analgesico como solitario o en conjunto de AL. - AL tienen efecto sinergico

Efectos adversos: - Nauseas y vomitos, prurito, la sedacion, hipotension. - Entre 1 a 10% retencion urinaria y riesgo a depresion respiratoria ( max a las 16h) hasta un 4% con dosis mayores o iguales 20 mg y menor de 1% con dosis menores a 15 mg.

Hidromorforna: - Dosis por via epidural: 10 a 20 ug/kg - Produce analgesia de mayr duracion y mejor calidad. - Su inicio es rapido de 5 a 10 min, moderada duracion de accion ( vida media de 4 a 6 horas) y minimo riesgo a depresion respiratoria tardia. - Efectos adversos como nauseas, prurito, hipotension y sedacion. Sin episodios de depresion respiratoria.

Fentanilo: - Dosis analgesica la mas baja sola es 10 ug/ ml, y asociado a AL en perfusion continua de 2-5ug/ml Tramadol: - Proposito de disminuir los efectos adversos de los opioides mayores. - Baja selectividad medular, se ha demostrado que 10 mg mostrabaeficacia como 4 mg de morfina, ambos administrados en el espacio epidural.