AINES en el tratamiento del dolor MR Betty Medina Camus

Introducción Los analgésicos no opiáceos constituyen junto a los opiáceos, los planes básicos del tratamiento farmacológico del dolor debido a su acción sobre los mecanismos que generan el dolor tanto a nivel central como periférico. Como se usan los analgésicos es probablemente mas importante que cuales se usan. Existiendo en la actualidad conceptos claves que deben ser respetados: - Un planteamiento preventivo que significa que el fármaco debe ser administrado antes de que el dolor aparezca o aumente. - Conocimientos básicos de la farmacología nos harán conducir de forma mas correcta el tratamiento en el dolor. - El individualizar la medicación. - El ajustar la dosis e intervalo para lograr mayor eficacia en el alivio al dolor con mínimos efectos secundarios.

AINES Son fármacos antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos que constituyen un grupo heterogéneo de compuestos, con frecuencia no relacionados químicamente y que a pesar de ello comparten ciertas acciones terapéuticas y efectos colaterales, sin embargo difieren en la importancia que cada una de estas propiedades representa en el conjunto de su efecto farmacológico.

Clasificación química

Mecanismo de acción

Existe dos isoformas de la enzima ciclooxigenasa con distinto patrón de distribución y síntesis, ligadas a genes presentes en distintos cromosomas. Se han identificado con un numero: COX 1 y COX2. Ambas tienen el mismo peso molecular y sus diferencias estructurales son casi imperceptibles ( un solo aminoacido) de forma que los lugares activos para la unión al acido araquidónico o a los AINES son similares, sin embargo es muy distinto su papel fisiológico.

Los AINES compiten con el acido araquidonico liberado en la respuesta inflamatoria, para acoplarse al sitio activo en los canales enzimaticos. Los AINES bloquean la COX al ligar enlaces de hidrogenos a la arginica polar en posicion 120.

Los Cox1 no participa en el espectro terapéutico y si en las reacciones indeseables, en efectos gastrointestinales. La inhibición de la Cox2 se ha constituido en el objetivo de una nueva generación de fármacos AINES que conservando las propiedades terapéuticas particularmente antiinflamatorias presentan un perfil de toxicidad. La capacidad de un medicamento para inhibir la actividad de COX se determina cuantificando la reduccion de los productos catalizados por dicha enzima. Para Cox 2 se expone el lipopolisacarido bacteriano frente a leucocitos y se expresa como concentracion inhibitoria aquella que inhibe el 50 % de la sintesis de PGE2. Cox 1 se mide la concentracion del farmaco que reduce el 50% la sintesis de tromboxano plaquetario durante la coagulacion.

Recomendaciones en el manejo con AINES AINE con rapidez de accion: Metamizol, Ketorolaco, Ketoprofeno y Ibuprofeno. AINE con mayor duracion: Piroxicam, diclofenaco, Nabumetona, Indometacina o Naproxeno. AINE con mayor poder antiinflamatorio: Metamizol, Ketorolaco,Paracetamol. AINE menos gastrolesivos: Paracetamol, Metamizol, Ibuprofeno, Meloxicam.

En cuadro inflamatorio cronico se aconseja AINE de liberacion controlada o de larga duracion. En sindrome doloroso o inflamatorio agudo esta indicada la utilizacion AINE de corta duracion o de accion rapida. Dosificacion en dolor agudo: MedicamentosDosis Paracetamol500 a 1000 mg/6-8 h vo Proparacetamol1000 a 2000 mg/6-8 h ev Metamizol1000 a 2000 mg/ 6-8h vo-rect-im Ketorolaco30 a 60 mg/6-8h ev-im-sc Dexketoprofeno12.5 – 25 mg/ 6-8h vo Ibuprofeno400 a 600mg/6 – 8 h vo Naproxeno500mg/ 12 h rect Diclofenaco50 – 100 mg/6-8 h vo

Los analgesicos antiinflamatorios pueden alternarse cronologicamente con otros del mismo grupo. Un analgesico antipiretico puede asociarse o combinarse con un antiinflamatorio mas puro a dosis unica, sin embargo no se puede asociar dos antiinflamatorios porque potencian su efecto gastrolesivo. Los AINES pueden complementarse con cualquier psicotropo y sobre todo con los derivados morfinicos como codeina, tramadol o morfina que potencia su eficacia analgesica y reduce el consumo de los opiaceos.

AINES de uso mas frecuente

Acido acetilsalicílico Con absorcion muy rapida, estando en relacion con el pH del medio, aumentada por la existencia de aclorhidria y disminuida por la presencia de alimentos. Aparecen niveles plasmaticos maximos entre 1 a 2 horas. Vida media plasmatico es de 15 a 20 min. Eliminacion por via renal en un 50 a 70% como acido salicilurico y 10 a 20% como glucuronidos fenolicos, 5 a 10% como derivados acidicos, 1 a 5% como acido gentisico y 10 % como acido salicilico.

-Uso clínico: Es considerado como prototipo de todos los analgesicos no opiaceos. Acciones: - Antiinflamatoria: a dosis superiores a 4 g/dia - Antipiretica - Analgesica: A dosis entre 1 a 3 g/dia Sobre el SNC estimula el centro respiratorio dando lugar a hipocapnia, lo que genera un cuadro de acalosis respiratoria. Estimula la produccion de CO2 y metabolitos acidos dando una acidosis mixta. A dosis superiores a 5g/dia disminuyen la sintesis de protrombina, siendo antiagregante plaquetario a dosis de 0,3 a 0,5 g/dia

Indicaciones: - Como analgésico en algias postoperatorias, algias postparto, sindrome paraneoplasico, cefaleas, mialgias, algias de estructuras tegumentales no viscerales. Dosis: Adultos: Accion analgesia – antipireticas 500 mg/ 4 a 6 h por via oral, max 4g/d Accion antiinflamatoria 3 a 8g/ dia en 4 a 6 tomas Niños: 10 a 25 mg/kg/dia vo

IBUPROFENO Se absorbe bien en el tracto gastrointestina. Niveles plasmaticos max a la 1 a 2 horas de haber sido ingerido. Se une a proteinas en un 99%. Vida media de 2 horas. Pasa barrera placentaria, llega al lquido sinovial y se elimina por la orina, inhibe la cicloxigenasa

Sus efectos gastrointestinales parecen ser mas tolerables que los salicilatos. Puede producir el sd de Stevens- johnson. No debe administrar a los alergicos a salicilatos ni junto con la aspirina. Dosis de ataque: 200 a 400 mg Dosis de mantenimiento: 600 a 1200 mg/dia Dosis max: 2400 mg/ dia Dosis en niños: 10 a 20 mg, dosis max5 500 mg/d. Si se asocian a glucocorticoides se disminuye la dosis.

Naproxeno Absorcion rapido en el tracto gastrointestinal Niveles plasmaticos max 2 – 4 h postadministracion. Vida media de 12 – 15 horas Union a proteinas plasmaticas en un 99%. Se elimina en la orina el 95% Pasa barrera placentaria y hematoencefalica Disminuye el poder de la furosemida. Dosis : 250mg/dia cada 12 h, se puede llegar a 1000 mg Niños menores de 5 años: 19 mg/kg/dia cada 12h

Diclofenaco Niveles plasmaticos maximos a las 2h de administrarlo. 90% unido a proteinas. Eliminacion por via renal y por bilis. Semivida plasmatica 1.5h. Se utiliza como analgesico y antitermico en traumatismos que han producido tumefaccion inflamatoria.

Indometacina Niveles plasmaticos maximos alcanza a ½ a 2 horas. Vida media plasmatica 2 a 3 h Se une a proteinas 90% Cruza barrera hematoencefalica El metabolismo es hepatico. Se elimina por heces, orina, bilis y secrecion lactea. Esta indicado en patologias reumaticas, como antiinflamatorio en procesos inflamatorios de partes blandas. Dosis: mg/2-3 veces/dia Dosis max 200 mg/dia

Peroxicam Absorcion oral y rectal buena Vida media de unas 38 horas por via oral y 40 horas por via rectal. Se une a 99.3 a proteinas plasmaticas. Eliminacion por aclaramiento renal. Sus acciones son analgesico, antiinflamatorio, antiagregante plaquetario. Dosis: 10 – 20 mg/dia vo, en casos agudos pueden aumentar hasta 40 mg/dia.

Ketorolaco Absorcion rapida y completa. Concentraciones plasmáticas max. Entre 30 o 40 min después de la administración, y 40 o 50 de la administración intramuscular. Biodisponibilidad de 81 a 100% Vida media en el plasma de 5 y 7 horas. 97% esta unido a proteinas. La via de eliminacion metabolica es la conjugacion con acido glucuronico.

Actua inhibiendo la cicloxigenasa, en el metabolismo del acido araquidonico y de este modo inhibiendo la sintesis de prostaglandinas. Desensibiliza los receptores nerviosos sensitivos perifericos y amortigua la genesis de la sensacion dolorosa a nivel de receptores nociceptivos perifericos, este bbloqueo impide la captacion y propagacion dde la sensacion dolorosa hacia los centros nerviosos medulares y cerebrales

Paracetamol Esta unida en un 20 a 50% a proteinas plasmaticas. Vida media de 1 – 4 horas Metabolizacion hepatica y eliminacion renal. Accion analgesica, antitermica no antiinflamatoria no antiplaquetario. Dosis: 500 – 1000 mg/4-5h. Dosis max mg /3h

Metamizol Se absorbe por vo con un Tmax 1 – 1.5 horas El metamizol no es detectable en el plasma ya que se metaboliza en forma inmediata. Se unen a proteínas plasmáticas en un 40 a 60% Semivida de 3 – 6 horas La aplicación mas importante de la dipirona es la antialgica, dentro de los analgésicos menores su eficacia es elevada. Dosis 500mg cada 6 a 8h pero en dolores postoperatorio no intensos es a dosis de 1 a 2 g cada 8 horas.