Enfermedad Inflamatoria Intestinal Pediátrica. Guía de inmunización y profilaxis antiinfecciosa. Leopoldo Bárcena Goitiandia R2 MFyC Área 1 Madrid

Introducción. Guías Actuales a la hora de considerar Tto: Situación Clínica en relación con P.Digestiva. 2nd Plano: Vertiente preventiva de las complicaciones de los tratamientos. Fármacos inmunosupresores, cirugías, malnutrición: Asociadas a una falta de respuesta innata: Infecciones oportunistas.

Efectos Inmunológicos. Tratamiento Corticoideo. Tratamiento Inmunosupresor. (AZA/6-MP) Terapia Biológica. (anti-TNF)

Tratamiento Corticoideo. Inhibición de la inmunidad innata y adquirida. Existiendo riesgo de infección asociada a su uso dosis dependiente. Bajas y moderadas: (<2mg/kg/día Prednisona) anergia cutánea si el tratamiento es prolongado. Altas: (>2mg/kg/día Prednisona) se suprime la activación linfocitaria y la producción de Ac por células B.

Tratamiento Inmunosupresor. Azatioprina: Metabolito activo (6- mercaptopurina) Disminución de la proliferación de linfocitos T y B, reducción de la síntesis de Ig y una secreción disminuida de IL- 2 Interfiriendo en el reconocimiento de Ag, adhesión linfocitaria y citotoxicidad mediada por células. Supresión médula ósea (neutropenia)

Terapia Biológica. (anti-TNF) Factor de necrosis Tumoral (capacidad de in vitro y en ratones para lisar tumores). Sintetizado en macrófagos y células T Control de la migración de Leucocitos a diversos órganos. Aumento de la expresión endotelial de moléculas de adhesión y de determinadas quimiocinas. Liberación de citocinas inflamatorias. Anti-TNF: Infliximab y Adalimumab.

Infecciones Prevenibles. Grado de inmunosupresión: Patología de base, Factores Coadyuvantes (malnutrición, Infecciones), Dosis de fármacos. Espectro de infecciones: Patógenos Comunes y Patógenos Oportunistas.

Tto Corticoideo. Infecciones virales (Herpesvirus) Infecciones bacterianas (Staphylococcus aureus) Infecciones fúngicas (Candida sp.) Infección oportunista (Pneumocystis jiroveci). Incidencia dosis dependiente. Infecciones protozoarias o helmínticas (zonas endémicas (malaria))

Tto. Inmunosupresor VVZ en su variante diseminada 6%. CMV, VEB, Hepatitis A y B, neumonía intersticial, bacteriemias. Infecciones bacterianas tienen lugar en el momento de la leucopenia.

Terapia Biológica VHC, Herpesvirus (CMV, VHS y Molluscum contagiosum) Mycobacterium tuberculosis, Nocardia, Listeria Monocytogenes (meningoencefalitis y septicemia) En áreas endémicas (Histoplasma capsulatum y Coccidioides immitis) Aspergilosis, neumonia por P.jiroveci. Riesgo de infecciones asociada está en relación con el tiempo de inicio del tratamiento. (tuberculosis)

Situación Actual. Vacunación Neumocócica: 10% pacientes en riesgo. Vacunación antigripal: 28% pacientes en riesgo. El motivo principal alegado por los pacientes para la no vacunación fue que “nunca se les ofrecio” o que “No sabían que se necesitasen”. Estudio Melmed et al.

Guía de Actuación. Conocimiento por parte de los pacientes, familiares y profesionales implicados de las bases inmunológicas de la enfermedad, del tratamiento y posibles actitudes a tomar. Conocimiento por parte de los pacientes, familiares y profesionales de las diferentes infecciones que pueden presentarse, para su prevención, diagnóstico y tratamiento precoz. Establecimiento y empleo de medidas de cribado adecuadas y estandarizadas para todos los pacientes. Administración de vacunas para la consecución de una protección inmunológica adecuada previa al inicio del tratamiento inmunosupresor. Administración de quimioprofilaxis en los casos en que sea necesaria, conforme al estatus inmunológico de cada paciente.

Medidas Educativas. Asegurarse de que conocen los principales signos de alarma frente a infecciones potencialmente graves o relacionadas con el tratamiento Necesario contacto fluido entre atención primaria y especializada

Actitud diagnóstica de infección, tratamiento y quimioprofilaxis. Generalidades: Desde el momento del diagnóstico: Exhaustiva anamnesis (Historial de infecciones pasadas, bacterianas, víricas o otras). Consultar historial de vacunación ( Dosis adicionales, Fecha de administración). Infecciones urinarias: Realizar sedimento de orina. Estudio Dental (Infecciones recientes, medidas de higiene).

Infecciones Virales. VVZ (Varicela primaria) Con títulos negativos necesidad de vacunación. VHS: Recurrencias, estudio serológico: > 4 episodios y/o infecciones severas son susceptibles de tratamiento con aciclovir y valaciclovir oral. Virus Hepatotropos (VHA,VHB,VHC,VIH). VHB: Comprobar la posible existencia de infección antes de iniciar tratamiento con anti- TNF. Tratamiento profiláctico con lamivudina en caso de infección activa o latente. Serología CMV.

Micobacterias. Riesgo de tuberculosis latente Considerando: País de procedencia. Estancias prolongadas en países con elevada endemicidad. Contactos previos con personas infectadas. Fecha de administración de la última dosis de BCG. Se realizará cribado: Evaluación clínica del paciente. Rx torax. Test de Mantoux.

Micobacterias.(I) Problema del Mantoux. PPD. Puede dar falsos positivos por personas sensibilizadas frente a micobacterias no tuberculsas o vacunado con BCG. Menor sensibilidad ante tratamiento inmunosupresor. TIGRA ( tuberculosis IFN-gamma release assay). Mayor especificidad M. Tuberculosis, susceptibilidad menor para falsos negativos.

Parasitosis. Strongyloides: Cribado esosinofilia. Estudio parasitológico de heces y serología. Pacientes asintomáticos: 1 muestra da falsos negativos en el 70% Siendo la sensibilidad de un 100% con toma de 7 muestras. Test Positivos, Hiperesosinofilia no filiada o viajes previos. Se realizará tratamiento con Ivermectina antes de realizar tratamiento inmunosupresor.

Hongos. Candidiasis oral y/o vaginal. Intertrigo candidiasico. Pneumocistis Jiroveci: Linfopenia inferior a 600/mm3 Recuento TCD4 < de 300/mm3 (indicativos de muy elevado riesgo infeccioso. Profilaxis: Trimetroprim/Sulfametroxazol.

Marcadores de infección. Fiebre principal síntoma. (Antes de iniciar tratamiento antibiótico empírico se extraerán Hemocultivos. PCR: distinguir entre infección y clínica inflamatoria. Procalcitonina: permite distinguir infecciones víricas y bacterianas.

Actuación Pauta Vacunación. Tener en cuenta la Susceptibilidad a la infección de cada niño. Seguridad y eficacia de la inmunización de cada una de las vacunas. Excepción de las vacunas de agentes vivos.

Recomendaciones Generales. Momento diagnóstico: Historial de vacunación. Realizar Catch up salvo contraindicación. Pacientes no inmunodeprimidos: Recomendaciones estándar de inmunización en edad pediátrica. Inmunodeprimidos evitarán vacunas con microorganismos vivos. Se determinará si existe una adecuada respuesta inmune repitiendo las dosis en caso de inmunización inadecuada. Para la pauta básica se empleará el calendario de vacunación de la Asociación Española de Pediatria.

Matizaciones. Virus de la Hepatitis B: Momento del nacimiento, 2 y 6 meses ó 2, 4 y 6 meses. Hijos de madre con AgHBs + y/o AgHBc+ se administrará 1 dosis de vacuna junto a ganmaglobulina antihepatitisB en sitios anatómicos diferentes en las primeras horas de vida, la segunda al mes y la tercera a los 6 meses. En caso de no estar vacunado se realizará a los 11-12 años.

Matizaciones (I) Difteria, Tétanos y Tosferina (DTF): Se administrará Tosferina acelular. Empleando a partir de los 13-16 años dTpa (adultos, Baja carga antigénica). Con dosis de recuerdo cada 10 años. Polio: Siempre inactivada, nunca oral (x4). Varicela: Universal en niños sanos. 1a: 12-15 meses de vida. 2a: 3-4 años de vida Pneumococo (Heptavalente): 2-4-6 meses con dosis recuerdo cada 2 años. Virus Papiloma Humano: 0-2-6 meses (tetravalente) ó 0-1-6 (Bivalente). Recomendándose en niñas 11-16 años. Rotavirus: 2-3 dosis separadas por 4 semanas. Vacuna Gripal: A partir de los 6 meses todos los niños de riesgo. Hepatitis A: Situación de Riesgo, Viajeros. A partir 12meses, separadas x 6-12 meses.

Matizaciones (II) La mayoría de las vacunas se administran en la primera década de la vida y las diversas dosis booster en la segunda década, justo cuando aumenta la incidencia de EII. La mayoría de las dudas sobre cuando vacunar aparecen una vez iniciado el tratamiento: Debido al temor por efectos adversos o no obtener una respuesta inmune adecuada.

Enfermedades vacunables y tto inmunosupresor. Se podrán administrar vacunas a base de virus muertos, carbohidratos y proteinas desnaturalizadas. Dada la gravedad de las enfermedades a prevenir, es preferible administrar la vacuna a no administrarla. Las vacunas de Virus Vivos no deberán administrarse en niños inmunodeprimidos pudiendo producir enfermedad asociada a la vacuna. Los pacientes con EII no se considerarán inmunodeprimidos salvo: Tto corticoideo (prednisona 20mg/kg/día o equivalente en caso de pesar menos de 10kg, 2mg/kg/día durante dos semanas o más hasta 3 meses de su finalización. Tratamiento con dosis efectivas de AZA/6-MP, dentro de los 3 primeros meses desde su finalización. Malnutrición calóricoproteica significativa.

Pauta de Vacunación y Tto Corticoideo

Pauta de Vacunación y Tto Corticoideo (I)

Pauta de Vacunación y Tto Corticoideo (II)

Pauta de Vacunación y Tto Corticoideo (II) Recordar: Que en caso de contacto de un paciente bajo tratamiento corticoideo con un enfermo de varicela se administrará la gammaglobulina específica hiperinmune frente al virus de la varicela- zóster. Vacunación frente al pneumococo sistemáticamente.

Pauta de Vacunación y Tto Inmunosupresor.

Tto Inmunosupresor y Vacunación en Conviventes.

Pauta acelerada y vacunaciones previas. Son susceptibles de recibir una pauta acelerada de vacunación los siguientes grupos: Pacientes que no han sufrido la infección seroprevenible y que no han recibido la vacuna correspondiente. Pacientes que han recibido las correspondientes vacunas pero de forma incompleta. Pacientes que han recibido las vacunas de forma adecuada pero no han respondido a ellas. Pacientes que han recibido las vacunas a una edad demasiado temprano.

Pauta acelerada y vacunaciones previas. (I)

Vacunacióna Antigripal y Quimioprofilaxis. Se debe recomendar sin duda la vacunación antigripal. Además de la vacunación, pueden administrarse fármacos profilácticos en caso de pacientes con tratamiento inmunosupresor y ambiente gripal en el entorno que no hayan recibido la vacuna antes de 2 semanas previas al momento de la exposición.

FIN