Presentaciones que Pueden Limitar El Uso de Puentes Arteriales. Angor inestable? IAM en Evolución. Shock Cardiogénico. Emergencia post PTCA fallida. Procedimientos Asociados: Cierre de CIV post IAM.

ESTRATEGIA QUIRURGICA Decisión de la estrategia en base a la interpretacion de la CCG Arterias > 1mm deben considerarse revascularizables Selección de conductos en forma individual CABG vs. OPCABG

TECNICA QUIRURGICA CABG Esternotomía mediana longuitudinal completa Bypass cardiopulmonar-Hipotermia moderada Protección miocárdica con Solución Cardiopléjica Sanguínea

Cirugía coronaria con CEC REDO

Dos Limitantes de la CABG convencional. 1. EFECTOS DELETEREOS DEL BYPASS CARDIOPULMONAR Microembolia,Anormalidades de flujo, SIRS. Disfunción multiorganica. Morbilidad 10-15% (Cerebro, pulmón, riñon) Morbimortalidad CPB edad-dependiente. SOLUCION OFF PUMP CABG (OPCABG) (+ “No touch aortic technique”) 2. FALLO DEL INJERTO VENOSO 75% de los PV enfermos u ocluidos a 10años. Mejor permeabilidad con aspirina y estatinas? “late mortality” (1/4 die by 10 yr, ½ at 15 yr) “late myocardial infarction” Angina recurrente (1/2 CABG a 10años) Necesidad de reintervenciones(mas de1/3 a 12 años) SOLUCION REVASCULARIZACION ARTERIAL TOTAL Although CABG is highly effective and safe therapy from a prognostic and symptomatic viewpoint the conventional operation can be considered to have two limitations In the short term the damaging effects of CPB and in the long term vein graft failure

TECNICA QUIRURGICA OPCABG Estabilizadores de última generación para cirugía coronaria sin circulación extracorpórea

Shunts intracoronarios

ABORDAJE DE LA ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR

ABORDAJE DE LA ARTERIA CIRCUNFLEJA

ABORDAJE DE LA ARTERIA DESCENDENTE POSTERIOR

Cirugía de revascularización miocárdica con y sin circulación extracorpórea 1% 18% 22% 13% 22% 31% 29% 23% 18% 27% 27%

50 % stenosis in Major System Jones & Weintraub JTCVS (1996) Incomplete (n=803) Complete (n=2057) Grafts 2.6 + 0.9 3.5 + 0.9 <0.001 Hospital Death 1.5 % 0.7 % 0.06 Angina during F-U (11 years ) 50 % 42 % 0.0007 Jones & Weintraub JTCVS (1996)

Survival % Years INCOMPLETE REVASCULARIZATION AND SURVIVAL THREE VESSEL DISEASE - CASS REGISTRY EF <0.35 100 80 60 40 n=82 n=32 P=0.04 EF =0.35-0.49 100 80 60 40 Vessels Grafted n=259 n=123 Survival % 2 3 P=0.46 EF 0.50 100 80 60 40 n=887 n=382 P=0.15 2 4 6 Years Bell et al, 1992

1.9 % in - hospital mortality 2052 Patients - off Pump 1.9 % in - hospital mortality P Hospital death 0.007 Hospital MI 0.005 Low C.O. 0.001 Cx incomplete revascularization Tasdemir et. al JTCVS (1998)

SLIDE 1: THE USE OF THORACOTOMY WITHOUT CARDIOPULMONARYBYPASS FOR REOPERATIVE CORONARY ARTERY REVASCULARISATION AVOIDS THE USUAL HAZARDS OF REPEAT STERNOTOMY. IN ADDITION, COMBINING THIS APPROACH WITH THE OFF- PUMP TECHNIQUES ELIMINATES THE POTENTIAL DETRIMENTAL EFFECTS OF CARDIOPULMONARY BYPASS. THIS STUDY WAS UNDERTAKEN TO REVIEW OUR RELATIVELY LARGE EXPERIENCE IN PERFORMING REDO CORONARY BYPASS USING A THORACOTOMY APPROACH WITHOUT CARDIOPULMONARY BYPASS:

Welcome encouragement for CABG as best treatment for MVIHD with Bill Clinton undergoing CABG helpful accompanying diagram showing use of BIMA

COMO LA TECNICA QUIRURGICA AFECTA LOS RESULTADOS? CONCLUSIONES CABG continua como ‘gold standard’ para muchos pacientes con MVD/LMTD Arterias Mamarias son el conducto arterial de 1ª.elección. Una mamaria mejora la sobrevida a largo plazo. Ambas mejoran más la sobrevida y la libertad de REDO. La Radial no es una Mamaria! La evidencia sugiere mejor permeabilidad que la vena. La permeabilidad depende de la estenosis coronaria> 70% La profilaxis antiespasmo es importante. OPCABG reduce la morbilidad en TODOS y la mortalidad en AR OPCABG reduce microembolia cerebral OPTAG, con 2 Mamarias + Radial como “composite grafts” evitan CEC y manipulación aórtica reduciendo la incidencia de stroke y disfunción cognitiva.

EVOLUCION CLINICA MUERTE SUBITA Prevalencia baja. 97% de libertad a 10 años Principal factor de riesgo disfunción ventricular izquierda Riesgo mínimo en pts con FEy > 55% La cirugía coronaria no reduce su incidencia ya que esta guarda mayor relación con la presencia de cicatrices ventriculares que con áreas de isquemia

EVOLUCION CLINICA La utilización de mamaria interna reduce la recurrencia del angor AÑOS J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:440-53

EVOLUCION CLINICA Ann Thorac Surg 1998;66:1-11

Eur j Cardiothorac Surg 1998;14:480-7 EVOLUCION CLINICA CAUSAS Ateroesclerosis del injerto venoso Progresión de la enfermedad en las arterias nativas La utilización de mamaria interna disminuye la necesidad de reintervenciones Eur j Cardiothorac Surg 1998;14:480-7

SOBREVIDA Oclusión injertos Progresión enfermedad Desarrollo comorbilidades MEJORA CON CONDUCTOS ARTERIALES Eur J Cardiothorac Surg 1997;12:1-19

El punto de partida... “ En la ciencia, todo el crédito va al hombre que convence al mundo de una idea, no al que la concibió primero.” William Osler. Rene G. Favaloro. ( 1923-2000)

Evidencia a favor de la cirugía Lesión de Tronco de Coronaria Izquierda. Deterioro severo de la función sistólica. Lesiones coronarias extendidas-múltiples vasos. Diabetes

Evidencia a favor de la cirugía Lesión de Tronco de Coronaria Izquierda. Surge de comparaciones históricas de CRM vs TM. Sobrevida (media) 13.3 años con TQ. 6.3 años con TM. Equivalentes de Tronco 13.1 años con TQ. 6.2 años con TM.

Evidencia a favor de la cirugía Lesión de Tronco de Coronaria Izquierda-Angioplastia a TCI no protegido Estos resultados sumados a la sistemática exclusión de lesiones de TCI en RCT que comparan ATC vs CRM, favorecen a la CRM como tratamiento de elección Ellis SG. Circulation 1997.96:3867

Evidencia a favor de la cirugía Lesión de Tronco de Coronaria Izquierda. Deterioro severo de la función sistólica. Lesiones coronarias extendidas-multiples vasos. Diabetes

Evidencia a favor de la cirugía Deterioro severo de la Función sistólica (35%). Surge de comparaciones históricas de CRM vs TM. Mortalidad a 5 años 25 15 TQ TM NNT: 1/RRA  1/8.7  11 pacientes para salvar 1 vida

Evidencia a favor de la cirugía Lesión de Tronco de Coronaria Izquierda. Deterioro severo de la función sistólica. Lesiones coronarias extendidas-multiples vasos Diabetes.

Evidencia a favor de la cirugía ARTS STUDY Evento ATC CRM Valor p Mortalidad 2.5% 2.8% Ns Re-revascularización 21% 3.8% <0.001 Libre de Angina 78.9% 89.5% Costo 10,665 13,638 La calidad de vida fue mejor con ATC en el primer mes, pero mejor (0.05) con CRM al año, particularmente a expensas de la posibilidad de realizar “actividades habituales” ARTS Study.NEJM 2001;344 (15), 1117-24

100 95 90 85 80 75 70 65 EVENTOS DURANTE EL SEGUIMIENTO - Grado de Revascularización - 100 95 90 85 80 75 70 65 TQ COMPLETA (89.9 %) TQ INCOMPLETA (87.8 %) % Libre de Muerte – IAM – Nueva Revascularización STENT COMPLETA (76.6 %) STENT INCOMPLETA (69.4 %) 0 50 100 150 200 250 300 350 400 J Am Coll Cardiol 2002;39 559-64

CABG ES AUN LA MEJOR TERAPIA PARA MVD! Lancet 1994 BMJ 2005;330:785-6 Thomas B. Ferguson lecture Coronary Artery Bypass Grafting is Still the Best Treatment for Multivessel and Left Main Disease, But Patients Need to Know Presented at the 42nd Annual Meeting of The Society of Thoracic Surgeons, Taggart DP. Ann Thorac Surg 2006; 82:1966-75 www.sts.org

Evidencia a favor de la cirugía Lesión de Tronco de Coronaria Izquierda. Deterioro severo de la función sistólica. Lesiones coronarias extendidas-múltiples vasos. Diabetes.

Evidencia a favor de la cirugía Análisis retrospectivo. Solo con Mamaria BARI Trial BARI Trial. NEJM 1996;325:217

Cirugia de revascularizacion y angioplastia coronaria en diabeticos (ARTS) Legrand y col. Circulation 2004:109:1114-1120

CIRUGIA DE REVASCULARIZACION MIOCARDICA EN LA FUNDACION FAVALORO

EXPERIENCIA DE LA FUNDACION FAVALORO 6747 pts 01/01/1997 – 31/12/2006 CORONARIOS PUROS

CATEGORIA DE LA CIRUGIA EXPERIENCIA FF CATEGORIA DE LA CIRUGIA 6747

EXPERIENCIA FF FSVI 6747

HALLAZGOS ANGIOGRAFICOS NUMERO DE VASOS Y LESION DE TRONCO N 6747 TCI 17.5 % 3 vasos 76.3 % 1 Vaso 4.9 % 2 Vasos 18.8 %

EXPERIENCIA FF CON Y SIN CEC 6747 TB 96’ TC 78 Mortalidad 3.8%

EXPERIENCIA FF CRM Sin CEC % 1997 1058 70 6,62 1998 1010 178 17,62   CRM Sin CEC % 1997 1058 70 6,62 1998 1010 178 17,62 1999 961 211 21,96 2000 665 85 12,78 2001 568 126 22,18 2002 490 152 31,02 2003 499 145 29,06 2004 582 133 22,85 2005 497 90 18,11 2006 417 110 26,38 Total 6747 1300 19,27

EXPERIENCIA FF

EXPERIENCIA FF TIPOS DE CONDUCTOS 6747

TIPO DE PROCEDIMIENTO 6747 % Descendente Anterior Circunfleja % revascularización 6747 % conducto arterial % Descendente Anterior Circunfleja Coronaria derecha

ELECTIVOS O URGENTES CON FSVI NORMAL O LEVE ELECTIVOS CON FSVI NORMAL EVOLUCION HOSPITALARIA 6747 607 3171 ELECTIVOS O URGENTES CON FSVI NORMAL O LEVE TODOS LOS PACIENTES ELECTIVOS CON FSVI NORMAL MORTALIDAD

Mortalidad encontrada Rango del Score de Parsonnet SCORE DE RIESGO DE PARSONNET 6747 % de la población Mortalidad esperada Mortalidad encontrada Rango del Score de Parsonnet

COMPLICACIONES 6747 Edad : 61.4 ± 9.9 años %

PREDICTORES DE MORTALIDAD ANALISIS MULTIVARIADO 6747 1.56 (1.1-2.2) P 0.01 2.6 (1.6-4.3) P < 0.001 3.8 (2.0-7.2) P < 0.001 2.1 (1.4-3.3) P 0.0004 2.8 (1.9-4.0) P<.0001 5.3 (3.2-9.0) P <.0001 1.7 (1.2-2.4) P 0.0001 1.06 (1.04-1.08) P<.0001

BENEFICIOS DE LA CRM Método a superar en: Sobrevida. Libertad de Síntomas. Libertad de Reintervenciones. Factibilidad de Revascularización Completa.

Durabilidad del injerto Ann Thorac Surg 2003 Apr;75(4):1145-52; EN BUSCA DEL PERFECCIONAMIENTO: Durabilidad del injerto Preservación del injerto Multi-photon microscopic evaluation of saphenous vein endothelium and its preservation with a new solution, GALA. Thatte HS, Biswas KS, Najjar SF, Birjiniuk V, Crittenden MD, Michel T, Khuri SF Ann Thorac Surg 2003 Apr;75(4):1145-52; Preserva endotelio venoso: Capacidad de sintesis ON Movilización de Ca++ Viabilidad endotelial Ac Ascórbico L-Arginina Glutahiona

Comparison of Cerebral Microemboli with Side Clamp and Anastomotic Connectors (JTCVS 2007) HEARTSTRING ENCLOSE Procedure TOTAL (IQR) % SOLID % GASEOUS Side clamp 11 (6-32) 23** 77 CEREBRAL MICROEMBOLI Heartstring device 40 (31-48)* 1 99 * p<0.05 ** p<0.01

Buscando el menor trauma

Prevención de la respuesta inflamatoria Trillium-coated oxygenators in adult open-heart surgery: a prospective randomized trial. Dickinson T, Mahoney CB, Simmons M, Marison A, Polanski P. J Extra Corpor Technol 2002 Dec;34(4):248-53

+ implantes de celulas madre Técnicas combinadas Combinación de procedimientos: Revascularización +angiogénesis +miogénesis + implantes de celulas madre

Tratamiento integral de la Cardiopatía Isquémica Prevención primaria Prevención de deterioro del injerto Prevención secundaria Procedimientos con menor mortalidad e invasión Prevención remodelación VI Prevención respuesta inflamatoria Procedimientos asociados Miogénesis+Angiogénesis

“ Rene, cuyo amor por su tierra, privo a los EE.UU. de uno de los cirujanos mas finos del mundo. Dwight E. Harken. Mayo, 1978

MUCHAS GRACIAS