COQUELUCHE Bioq. Mariela L. Bayón - JR Bioq. Karina Simonte - R1 Bioq. María Inés Urteneche - R1 Octubre 2010

COQUELUCHE Enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa causada por la bacteria Bordetella pertussis Caracterizada por : ataques de tos estridor inspiratorio vómitos post- tusivos apneas y cianosis Afecta principalmente a niños < 1 año Constituye una de las 10 principales causas de muerte en niños en el mundo

SÍNDROME COQUELUCHOIDE Bordetella parapertussis Bordetella bronchiseptica Micoplasma pneumoniae Chlamydia trachomatis Chlamydophila pneumoniae Virus sincicial respiratorio Adenovirus

Bordetella pertussis Coco-bacilo gram negativo, aerobio estricto Inmóvil, de crecimiento lento Su cultivo exige condiciones especiales Patógeno humano obligado Sintetiza múltiples toxinas, responsables de los síntomas y signos de la enfermedad y de la inducción de una respuesta inmune protectora

ETIOPATOGENIA Fijación de la bacteria al epitelio respiratorio Evasión de los mecanismos de defensa del huésped Daño local Enfermedad sistémica mediada por toxinas

FACTORES DE VIRULENCIA ADHESIÓN A CELULAS CILIADAS: Hemaglutinina filamentosa (HAF) Pertactina (PRN) SÍNTOMAS SISTÉMICOS Toxina pertussis DAÑO EPITELIAL LOCAL Factor dermonecrótico CTT AC DIFICULTAN LA ELIMINACIÓN DEL MICROORGANISMO: Toxina pertussis (TP) Citotoxina traqueal (CTT) Adenilatociclasa (AC)

Toxina pertussis o pertusinógeno Oligopéptido: Fracción tóxica A, causa principal de la tos anormal Fracción atóxica B que contribuye a la fijación de la bacteria Causa linfocitosis, hipoglucemia, sensibilización a la histamina Inhibe funciones de leucocitos quimiotaxis fagocitosis estallido respiratorio

CARACTERISTICAS CLINICAS Se transmite de persona a persona a partir de aerosoles o gotas de secreción del individuo infectado Período de incubación : entre 6 y 21 días La evolución clínica se divide en 3 etapas: Fase catarral período de máximo contagio Fase paroxística Fase de convalecencia

Múltiples factores modifican las manifestaciones clínicas: FASE CATARRAL PAROXÍSTICA DE CONVALECENCIA Duración 1-2 semanas 3-6 semanas 3-16 semanas Síntomas Rinitis Tos Estornudos Paroxismos Estridor inspiratorio Vómitos post-tusivos Cianosis Apneas Muerte súbita Leucocitosis a predominio linfocitario Van decreciendo en severidad Múltiples factores modifican las manifestaciones clínicas: Edad del paciente Estado de vacunación Antecedentes de infección previa

COMPLICACIONES Neumonía Hipertensión pulmonar (HTP) Otitis media Atelectasias o rotura alveolar (con enfisema o neumotórax) Alteraciones del sueño o la nutrición Deshidratación Alcalosis metabólica Hemorragias (epistaxis, melena, hematoma subdural) Convulsiones Encefalopatía Coma Muerte

Directos Métodos diagnósticos Indirectos Aislamiento de la bacteria Detección de alguno de sus componentes Directos Métodos diagnósticos Determinación de la respuesta inmune específica Indirectos

Cultivo Metodología de referencia Alta especificidad Baja sensibilidad Características de la bacteria Crecimiento lento Sensible a la inhibición por sustancias presentes en los medios de cultivo Requerimientos Glutamato y/o prolina Ácido nicotínico o nicotinamida Glutation o cisteína Medio de transporte Regan-Lowe modificado Nunca Stuart Nunca congelar la muestra Medios de cultivo de rutina Agar Bordet-Gengou ó Agar Regan Lowe suplementado con sangre suplementado con sangre, para evitar la inhibición

Tiempo entre toma de muestra y cultivo Tipo de muestra Aspirado nasofaríngeo Mejor tipo de muestra Mayor rendimiento Hisopado nasofaríngeo Hisopo de dacrón o alginato cálcico Hisopos de Algodón o Rayón inhiben el cultivo Esputo Aceptable sólo en adultos Tiempo entre toma de muestra y cultivo Requiere siembra inmediata

Tiempo de evolución de la enfermedad Final del periodo de incubación y durante la fase catarral Sensibilidad ↓ si la muestra es tomada después de las 2 semanas de la aparición de tos Administración previa de ATB ↓ el rendimiento el tratamiento con macrólidos

Resultado positivo confirma el diagnóstico Resultado negativo no descarta la infección

PCR Especificidad : 97-98% Sensibilidad : 97% ↓ Sensibilidad Tiempo de evolución de la enfermedad Vacunación Tiempo de tratamiento ATB Edad del paciente

Requerimientos de transporte y preservación Tipo de muestra Aspirado nasofaríngeo Hisopado con hisopo de dacrón - alginato cálcico inhibe la PCR - Requerimientos de transporte y preservación Menos estrictos que el cultivo No requiere medio de transporte Muestra refrigerada a 4ºC

Dianas de amplificación Región promotora del gen que codifica a TP Secuencia repetida de inserción 481 (IS481) Gen de la adenilato ciclasa, porina y flagelina

Confirmación mediante una segunda PCR Positivo Negativo Control de inhibición Confirmación mediante una segunda PCR β-actina β-globina PCR

Espécimen más fácil de transportar Ventajas Desventajas Espécimen más fácil de transportar Los resultados pueden estar rápidamente Útil en infantes Falta de estandarización inter-laboratorios Contaminación de la muestra durante la toma o en el laboratorio Presencia de Bordetella holmesii -coloniza el tracto superior-

Serología Evidencia indirecta de la infección Útil en jóvenes y adultos: retraso en la presentación de los síntomas ↓ la sensibilidad de otras metodologías Anticuerpos Características IgM Baja especificidad No se recomienda como elemento diagnóstico IgG Se usa como elemento diagnóstico IgA Raramente aparece luego de la vacunación Se considera marcador de infección No es útil en niños < de 2 años

Ensayos Características Inconvenientes Seroconversión entre dos muestras pareadas Requiere una muestra de fase aguda y una en fase de convalecencia Positiva: Variación de al menos 2 títulos entre ellas Diagnóstico no es temprano. ↓sensibilidad: - Obtención de la 2º M luego del tratamiento - Demora en la obtención de la 1º M - Vacunación Anticuerpos IgG anti PT para muestras únicas Sensibilidad del 76 % Útil en personas con más de 3 años desde la última vacunación Punto de corte continua en estudio No es útil en niños

Sensibilidad de los métodos diagnóstico de Laboratorio según la fase de la enfermedad Catarral Paroxística Convaleciente Serología -/+ ++ PCR +/- Cultivo -

COQUELUCHE - Algoritmo de diagnóstico por laboratorio y notificación a través del SIVILA Elaborado en consenso con los Laboratorios Nacionales de Referencia de FCE-UNLP y INEI ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”, el Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles y el Área de Vigilancia de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación

PCR Resultado Positivo Resultado Negativo Clínica incompleta o datos insuficientes, consignar como resultado de laboratorio Probable COQUELUCHE (Bordetella o B.pertussis o parapertussis) + Clínica compatible, consignar como resultado de laboratorio Confirmado COQUELUCHE (Bordetella o pertussis o B.parapertussis) B.holmesii B.bronchiseptica Resultado Positivo PCR Resultado Negativo Colocar como resultado de laboratorio No conclusivo

COQUELUCHE - Algoritmo de diagnóstico por laboratorio y notificación a través del SIVILA Elaborado en consenso con los Laboratorios Nacionales de Referencia de FCE-UNLP y INEI ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”, el Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles y el Área de Vigilancia de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación

CULTIVO PCR POSITIVO Tipificación mediante pruebas bioquímicas Confirmado COQUELUCHE (Bordetella o B.pertussis o B.parapertussis) PCR POSITIVO Aparición de colonias sospechosas antes de 10 días de incubación Tipificación mediante pruebas bioquímicas ó, B.bronchiseptica, ó, B.holmesii CULTIVO Sin aparición de colonias sospechosas antes de los 10 días A los fines de la notificación se deberá conservar el resultado de laboratorio obtenido en PCR

COQUELUCHE - Algoritmo de diagnóstico por laboratorio y notificación a través del SIVILA Elaborado en consenso con los Laboratorios Nacionales de Referencia de FCE-UNLP y INEI ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”, el Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles y el Área de Vigilancia de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación

COQUELUCHE (Bordetella) + Clínica compatible, consignar como resultado de laboratorio: Confirmado COQUELUCHE (Bordetella) Resultado Positivo + Clínica incompleta o datos insuficientes consignar como resultado de laboratorio: Probable COQUELUCHE (Bordetella) SEROLOGIA En caso de que hubiera resultados previos por cultivo o PCR, deberá conservarse el resultado obtenido por dichas técnicas. Se procesan las dos muestras de suero al mismo momento y en forma paralela Resultado Negativo En caso de que No hubiera resultados previos deberá consignarse como resultado de laboratorio: No conclusivo

Definiciones clínicas de caso Normativa para la Vigilancia a través del Sistema Nacional de Vigilancia Laboratorial SIVILA. Ministerio de Salud de la Nación. Septiembre 2010 Menores de 6 meses: Toda infección respiratoria aguda, con al menos uno de los siguientes síntomas: apnea, cianosis, estridor inspiratorio, vómitos después de toser o tos paroxística. Mayores de 6 meses hasta 11 años: Tos de 14 o más días de duración acompañado de uno o más de los siguientes síntomas: tos paroxística, estridor inspiratorio o vómitos después de la tos, sin otra causa aparente. Mayores de 11 años: Tos persistente de 14 o más días de duración, sin otra sintomatología acompañante. En situaciones de brote se ajustará la definición de caso

Clasificación de caso Caso confirmado Paciente con infección respiratoria que presenta tos de cualquier duración y con cultivo positivo para el agente causal. Paciente que cumple la definición clínica de caso y es confirmado en el laboratorio mediante un ensayo de PCR específico. Paciente que cumple la definición clínica de caso y es confirmado en el laboratorio mediante ensayo serológico específico. Paciente que cumple la definición clínica de caso y es nexo epidemiológico con caso confirmado por laboratorio. Clasificación de caso Caso probable Paciente con clínica compatible con la definición de caso pero sin confirmación en el laboratorio. Paciente con clínica incompleta o datos insuficientes y con resultado positivo por PCR o por seroconversión. Caso descartado Clínica incompleta o datos insuficientes, resultados de laboratorio negativo y sin nexo epidemiológico con un caso confirmado.

Duración de la protecciòn VACUNAS CELULARES VACUNAS ACELULARES Componentes Células enteras de B. pertussis muertas por calor y detoxificadas Purificados de B. pertussis: TP, PRN, HAF, aglutinógenos de dos tipos de fimbrias. Presentación Triple bacteriana (difteria, pertussis, tétanos) Cuádruple bacteriana (DPT mas H. influenzae tipo b) Pentavalente con Hepatitis B. Combinada con componentes de tétanos y difteria. Destinatarios Menores de 7 años Mayores de 7 años Duración de la protecciòn 4-14 años 5-10 años Reacciones adversas Eritema e induración local, dolor, inflamación, fiebre, malestar, escalofríos, irritabilidad, llanto persistente, somnolencia, inapetencia, vómitos. Dolor, fiebre, eritema, cansancio, cefaleas, nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea. Vacunas

Incidencia de Coqueluche Re-emergencia A pesar de que el coqueluche es una enfermedad inmunoprevenible y con más de 40 años de vacunación esta enfermedad sigue vigente y ha REEMERGIDO. Como se puede observar en el siguiente gráfico, Karinaaaaaa la incidencia de coqueluche aumento notablemente a partir del año 2002 aproximadamente y mostró un pico en el año 2005 debido a un brote que se produjo en 11 provincias del país. Incidencia de Pertussis cada 100.000 habitantes en Argentina. Período 1997 -2006. D.Hozbor, F. Mooi, D. Flores, G. Weltman, D. Bottero, S. Fossati, et al.Pertussis epidemiology in Argentina: trends over 2004-2007. Journal of Infection (2009) 59, 225-231

LNR: INEI Anlis Malbrán-IBBM FCE UNLP Reporte semestral: Coqueluche 2008-2010 El reporte semestral enviado por el centro de referencia-…- para el primer semestre de los últimos 3 años se muestra en la siguiente figura, donde se encuentran graficados en lila los casos probables y en morado los casos confirmados a nivel nacional. Como podrán observar, en el 2009 hay una disminución de los casos tanto probables como confirmados, Esto puede deberse no –una disminución en la incidencia o a una mejora en la prevencion- sino a que se produjo en este año la pandemia debida al virus del H1N1, lo que puede haber llevado a un sub registro de los casos. LNR: INEI Anlis Malbrán-IBBM FCE UNLP

Casos confirmados Htal. Elizalde / CABA Año Htal. Elizalde CABA 2008 48 166 2009 10 42 En la siguiente tabla se muestran los datos correspondiestes a los casos de coqueluche confirmados en los úlitmos 3 años a nivel local , y discriminando aquellos que corresponden a nuestro hospital. Es importante notar que los datos correspondiete al año 2010 son hasta el 1 de octubre, y todavía falta atravesar la epoca de mayor registro de casos para esta enfermedad, que corresponde a primavera-verano. Se observa la misma tendencia, que a nivel nacional, es decir una disminución en los casos confirmados en el año 2009 con respecto a años anteriores, Si analizamos la distribución por edad de los casos confimasos en 2010, podemos notar que el 97 % de los casos corresponden a niños menores/igual a una año. 2010* 18 85 * Datos hasta 1º de Octubre de 2010

Hipótesis de la Re-Emergencia Corta duración de la inmunidad post-vacunación Baja efectividad de la vacuna (70% con la 3° dosis) Cobertura de vacunación sub-óptima Circulación de cepas antigénicamente diferentes a las cepas vacunales que harían disminuir la efectividad de la vacuna Cambios en la edad de afectación de los casos Mejora en el diagnóstico y vigilancia Deficiencias en el control de focos y tratamiento de contactos Eficacia de las actuales vacunas Comprobada variación de la respuesta de Anticuerpos según las marcas comerciales de vacunas a células enteras en circulación. Variación en los factores de virulencia Diferencias en la TP y PRN entre las cepas vaccinales y circulantes. Mutaciones silentes en Antígeno P69 de la pertactina y la Subunidad 1 de la toxina pertussis. Breve duración de la inmunidad Caída de la protección inmune primaria mayor al 50% a partir de los 6 años. Descenso del título de Anticuerpos luego de 3-5 años post-vacunación o enfermedad y falta de protección a los 10-12 años. Papel de los adolescentes y adultos en los brotes Los adultos con una infección no reconocida son la principal fuente de infección en neonatos y niños. Reservorios.

ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION DE LA TRANSMISIÓN Vacunación universal de adultos y adolescentes con la triple acelular Vacunación del equipo de salud Protección indirecta de niños a través de la vacunación parental cercana al momento del nacimiento o el posparto inmediato

Caso Clínico A continuación vamos a exponer un caso clínico que resume algunas características de esta enfermedad.

Antecedentes perinatológicos: RNT, PAEG, embarazo controlado. Edad al ingreso: 3 meses Peso: 4,500 kg Motivo de consulta : catarro de vías aéreas superiores y dificultad respiratoria de tres semanas de duración con tratamiento ambulatorio Antecedentes perinatológicos: RNT, PAEG, embarazo controlado. Primera internación: a los 25 días de vida por 48 h con diagnóstico de Bronquiolitis sin requerimientos de oxígeno Vacunas: 1 dosis pentavalente Se constata tos quintosa y cianosis HMG: GB 32600/ mm3, Hb 11.5 g/dl, Hto 37%, %L:48.2, plaquetas 579000/ mm3 Se trata de una bebe, que ingresa a la guardia con 3 meses de edad y un peso de 4,5 Kg El hemograma muestra un aumento en el recuento de glóbulos blancos y plaquetas

Diagnóstico: Síndrome Coqueluchoide Se interna en UTI y comienza tratamiento con claritromicina. Estudios de laboratorio microbiológico: Virológico de ANF (IFI para RSV, Influenza A y B, Parainfluenza, adenovirus): negativo PCR para Bordetella pertussis: positiva Clínica + PCR (+) = caso confirmado de coqueluche Diagnóstico definitivo: Coqueluche

Comienza con mayor dificultad respiratoria Requiere oxígeno y asistencia respiratoria mecánica (ARM) Se presenta febril de forma persistente Se asume Neumonía intra-hospitalaria asociada a respirador Durante la internación la paciente comienza con una mayor dificultad respiratorios por lo cual requiere ARM y se presenta febril de forma persistente. Si recordamos las complicaciones de esta enfermedad la neumonía por sobre infección era una de las afectaciones con mayor morbi-mortalidad y teniendo en cuenta que es una paciente internada y con ARM se realizan diferentes estudios micorbio.. para detectar el agete causal de la fiebre

Laboratorio Microbiológico 16/07 HMC x 2: negativo ceftriaxona 100 mg/k/día. 19/07 HMC x 1: negativo 20/07 AT: negativo piperacilina-tazobactam y amikacina 23/07 Punta de catéter: negativo Meropenem 60 mg/k/dia y Vancomicina 40 mg/k/dia 29/07 HMC x 2: negativos Retrocultivo: negativo Minibal: negativo (muestra representativa) Cultivo de lisis centrifugación: negativo colistín 5 mg/k/dia 6/08 URC: positivo Candida tropicalis sensible a fluconazol y anfotericina ciprofloxacina 20 mg/k/dia 9/08 14 días de ciprofloxacina, 7 de vancomicina y 14 de fluconazol 10 mg/k/dia. Se le realizó 1 hemocultivo por duplicado, de los cuales no se pudo rescatar ningún germen por lo que se le indicó tratamiento atb empirico. Como persistía febril, se le realizó una batería de estudios microbiológicos en varias oportunidades, dando siempre negativos, lo que llevó a la rotación empírica de antibióticos en mas de una ocasión.

INTERCONSULTAS Cardiología Inmunología Infectología HTP leve Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) secundario a neumonía asociada a ARM Se realiza traqueotomía por permanecer por más de 4 semanas en ARM Luego del último tratamiento antibiótico permanece afebril y se la traslada a Sala. Debido al grave estado de la paciente y teniendo en cuenta las posibles complicaciones de la enfermedad de base se realizaron interconsultas con los servicios de Cardio, donde se descatar la cardiopatía y se confirma una Leve HTP Inmunología, que evaluar la integridad del sistema inmune, obteniendo resultados dentro de los valores normales E infectología que asesoro al equipo de salud en la rotación de los ATB

Enfermedad pulmonar crónica post-coqueluche Diagnóstico Actual Enfermedad pulmonar crónica post-coqueluche HTP leve Pendientes: -Test de sudor - Videodeglución -Estimulación temprana Servicio Social (O2 domiciliario y construcción de vivienda) Actualemte la paciente fue dada de alta con diagnóstico de Enfermedad pulmonar crónica post-coqueluche e HTP leve Debido a que posee una enfermedad pulmonar crónica se le realizará un esayo de test de sudor a fín de descartar fibrosis quítica y videodeglusión para descartar trastornos en la deglución. Ambas alteraciones pueden ser factores que predispongan a afecciones respiratorias También teniendo en cuenta posibles secuelas neurológicas debido a la falta de oxigeno se le realiza estimulación temprana y tamben el ensayo de video deglución mencionado anteriormente. Por último se requerirá de Servicio social para tramitar la construcción de una vivienda ya que la paciente vive en una zona de viviendas precarias y la provisión de oxígeno domiciliario. El tiempo de requerimiento de oxigeno dependerá de la evolución de la paciente, de las posibles infecciones entre otros factores, pudiendo variar de meses, años o de por vida. Para cerrar la historia de esta pequeña es importante destacar las consecuencias graves que puede traer esta enfermedad, y como puede complicarse a pesar de cumplir con todos los recaudos y prevenciones estipuladas.

CONCLUSIONES

COQUELUCHE Continúa siendo un problema de Salud Pública porque a pesar de tratarse de una enfermedad inmunoprevenible ha re- emergido. El aumento de la incidencia y las modificaciones en el perfil epidemiológico llevan a un replanteo de las estrategias y herramientas de prevención. Los niños menores de 1 año continúan siendo el grupo de riesgo que presenta mayor incidencia y morbi- mortalidad. Destacamos la importancia de la vigilancia, siendo imprescindible el trabajo interdisciplinario entre epidemiología, clínica y laboratorio. La PCR es una de las metodologías más utilizadas en la actualidad, debido a su rapidez, especificidad y alta sensibilidad. El cultivo cobra vital importancia en la vigilancia epidemiológica permitiendo identificar y obtener las cepas circulantes.

Muchas gracias

Dra. Ángela Gentile Infección por Bordetella pertussis Bordetella pertussis infection .Arch Argent Pediatr 2010;108(1):78-81 / 78

BIBLIOGRAFÍA Cherry et al. Defining Pertussis Epidemiology Clinical, Microbiologic and Serologic Perspectives. Pediatr Infect Dis J. 2005;24: S25–S34 Mattoo S, Cherry J. Molecular Pathogenesis, Epidemiology, and Clinical Manifestations of Respiratory Infections Due to Bordetella pertussis and Other Bordetella Subspecies. Clinical Microbiology Reviews. 2005; (18): 326–382 Actualización De Algoritmos Empleados en el Diagnóstico De Coqueluche. IBBM-FCE-UNLP INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”. 2007 Wood N, McIntyre P. Pertussis: review of epidemiology, diagnosis, management and prevention. Paediatric Respiratory Reviews. 2008 (9): 201–212 Donoso A. et al. Coqueluche grave: Puesta al día. www.neumologia-pediatrica.cl Immunological Basis for Immunization / Module 4: Pertussis. WHO/EPI/GEN/93.14 D.Hozbor, F. Mooi, D. Flores, G. Weltman, D. Bottero, S. Fossati, et al.Pertussis epidemiology in Argentina: trends over 2004-2007. Journal of Infection. 2009 (59): 225-231 Gentile, A. Infección por Bordetella pertussis. Bordetella pertussis infection. Arch Argent Pediatr. 2010;108(1):78-81 / 78