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Coqueluche (tos convulsa o pertussis)
María Belén Farías Cerutti Residencia de Clínica Pediátrica 2015
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Definición Enfermedad respiratoria aguda, infectocontagiosa, cuyo síntoma cardinal es tos por accesos sofocantes, extenuantes, emetizantes y persistentes durante varias semanas.
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Epidemiología Enfermedad de incidencia mundial, picos de aparición cada 2 a 5 años. Afecta a todos grupos etarios, principalmente < 5 años. Cuadros de gravedad en < 6 meses. Especialmente < 3 meses y no inmunizados. Primera causa de muerte por infeccion bacteriana en menores de 2 meses. Quinto lugar entre causas de muerte prevenible por vacuna. Argentina. Incidencia de 1,3/ habitantes, años – Mayormente en Pcia. Santa, La Rioja, Catamarca y Mendoza.
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Etiología - Coqueluche
Bordetella Pertussis Bordetella Parapertussis Patógeno exclusivo del ser humano Bordetella Brochiséptica En animales e inmunodeprimidos.
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Bordetella en gotitas de Pflügge
Fisiopatogenia Bordetella en gotitas de Pflügge Fase intermedia Adhesión a células ciliadas por Hemaglutinina filamentosa Parálisis de cilios y daño tisular Toxina dermonecrótica y CTT Toxina pertussis Superviviencia dentro de macrófagos, neutrófilos y células epiteliales respiratorias Leucocitosis Hipoglucemia Hiperinsulinemia InmunocompromisoSSIADH Aumento en secreción de mucus Adenilciclasa y TP Persistencia de BP en VA Capacidad antigénica Secreción de difícil expectoración Daño alveolar Dificulta la eliminación de BP Fase avirulenta Fase virulenta
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Manifestaciones Clínicas
PI: 7 – 10 días. Extremo: 5 – 21 días Tres etapas: Período catarral. Rinorrea anterior y tos leve, inespecífica. Duración: 1 semana. Máxima contagiosidad. Período de estado (o paroxístico). Accesos de tos en salvas o “quintas” seguidas de una inspiración forzada con glotis cerrada, que produce un sonido característico denominado “reprise”. Duración: 4 – 6 semanas. Persiste contagiosidad.
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Manifestaciones clínicas
Período de convalecencia. Remisión progresiva de síntomas – Secuelas Duración: variable. Presentación “abortada” Cuadro clínico no supera las 2 – 3 semanas.
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Clínica según edad Lactantes pequeños: Adolescentes y adultos:
Accesos de tos cianosantes, emetizante, disneizante, taquicardizante. Episodios de apnea o cianosis. ALTA morbi-mortalidad Adolescentes y adultos: Tos prolongada Diagnósticos diferenciales con otras causas de tos crónica que genera sub diagnósticos.
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Acceso de tos en lactante
Acceso de tos en niño mayor
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Diagnóstico Clínico Caso sospechoso
< 6 meses. Presencia infección respiratoria aguda + uno de los siguientes: apneas, cianosis, estridor inspiratorio, vómitos post-tusígenos o tos paroxística. > 6 meses – 11 años. Tos de 14 o más días de duración acompañado de uno o más de los siguientes: tos paroxística, estridor inspiratorio o vómitos postusígenos, sin otra causa aparente. > 11 años. Tos persistente de 14 o más días de duración, sin otro síntoma acompañante.
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Diagnóstico clínico Caso confirmado
Paciente con tos de cualquier duración y cultivo positivo para agente causal. Paciente con clínica compatible, más: PCR positivo para Bordetella Serología positiva para Bordetella Nexo epidemiológico con caso confirmado por laboratorio.
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Diagnostico clínico Caso probable
Paciente con clínica compatible sin confirmación por laboratorio ni nexo epidemiológico con caso confirmado por laboratorio. Paciente con clínica incompleta o datos insuficientes y con resultado positivo por PCR o serología.
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Diagnóstico clínico Caso descartado
Paciente con clínica incompleta o datos insuficientes, con resultados de laboratorio negativos, sin nexo epidemiológico con un caso confirmado.
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Diagnósticos diferenciales Síndrome coqueluchoide
Definición Cuadro clínico de etiología infecciosa y no infecciosa, con signo-sintomatología similar al coqueluche.
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Causas Infecciosa No infecciosas - Bordetella Parapertussis
- Bordetella Bonchiseptica. - Mycoplasma Pneumoniae - Rinovirus - Bocavirus - Adenovirus - VSR - Virus Parainfluenza 1, 3 y 4 - Virus Influenza - Bramanhella Catarralis - Candida Albicans - Reflujo Gastroesofágico - Asma bronquial Aspiración de cuerpo extraño Aspiración de sustancias tóxicas - Fibrosis Quística - Adenopatías - Compresiones externas o internas. - Malformaciones congénitas
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Exámenes complementarios
Hemograma. Leucocitosis con linfocitosis (células pequeñas y maduras) En lactantes > 15000/mm3 Preescolares y escolares > 10000/mm3
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Exámenes complementarios
Reacción Leucemoide Leucocitosis > – /mm3, con formas inmaduras ¡¡ ANUNCIA GRAVEDAD !! Pródromo aparición de Neumonía y Hipertensión pulmonar ¡¡ OJO !!
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Exámenes complementarios
Radiografía de tórax Signos inespecíficos de compromiso intersticial e hiliofugal Atelectasias de tamaño y ubicación variable
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Exámenes complementarios
Cultivo Aislamiento desde la nasofaringe es indicativo de enfermedad Rendimiento máximo en período catarral y previo a iniciada terapéutica antibiótica. Lactantes y preescolares: secreciones nasofaríngeas Escolares y adolescente: hisopado faríngeo. Tratamiento con macrólidos: cultivo negativo en 3 – 5 días. Laborioso, rendimiento limitado.
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Exámenes complementarios
IFD Fácilmente implementable, rápida, bajo costo Resultados al 2 – 3 día de iniciada terapéutica antibiótica Operador dependiente. VVP bajo por reacciones cruzadas
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Exámenes complementarios
PCR Mayor sensibilidad Persiste positiva por mayor tiempo (7 – 10 días posteriores a iniciada la terapéutica antibiótica) PCR positiva indica presencia de genes específicos para Bordetella, pero no indica viabilidad bacteriana ni su repercusión clínica. Serología ELISA Diagnóstico retrospectivo.
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Complicaciones ¡¡Ojo!! Fiebre, disnea, decaimiento, palidez, edemas y aumento de peso, somnolencia, taquicardia. Reacción leucemoide. Neumonía (> frecuente) Atelectasias segmentarias o subsegmentarias Otitis media aguda Encefalopatía Hipoglucemia
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Complicaciones Trastornos del ritmo cardíaco Deshidratación
Alcalosis respiratoria severa con tetania secundaria Por aumento de presión intratorácica e intrabdominal durante la tos: Hemorragias conjuntivales, esclerales o en retina. Petequias en parte superior del cuerpo, Epistaxis Hemorragias subaracnoidea o intraventricular. Neumotórax Enfisema subcutáneo. Hernias umbilicales o inguinales. Ruptura diafragmática
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Coqueluche grave Definición.
Neumonía asociada a falla respiratoria, hiperleucocitosis, hipoxemia refractaria e hipertensión pulmonar Mortalidad 75%
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Taquicardia sinusal inexplicada
Coqueluche grave ¡¡Ojo!! Síntoma más precoz: Taquicardia sinusal inexplicada
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Coqueluche grave Factores de riesgo: < 1 año (< 6 meses: 90%)
Inmunización incompleta Neumonía Convulsiones Hiperleucocitosis (> /mm3) Hipertensión pulmonar severa
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Manifestaciones clínicas
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Gravedad - Mortalidad Tétrada Hiperleucocitosis
Taquicardia sinusal basal Neumonia (req. ARM) Hipertension pulmonar severa
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Fisiopatología Disfunción ventricular derecha y muerte
Neumonía por B. pertussis ( hipoxia, acidosis, vasoconstricción pulmonar, leucocitosis) Flujo sanguíneo pulmonar PCP (Hipertensión pulmonar) Hipoxemia Síndrome de distres respiratorio agudo Vasoconstricción pulmonar Agravamiento HTP Disfunción ventricular derecha y muerte (Shock Cardiogénico)
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Manejo coqueluche grave
Neonatos y < 3 meses. Sospecha de coqueluche: hospitalizado para observación. Rescate positivo para Bordetella: hospitalización por 5 – 7 días. Coqueluche grave o sospecha. Internación en terapia intensiva Tratamiento fundamental: soporte respiratorio y hemodinámico. Leucorreducción
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Manejo coqueluche grave
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Tratamiento Medidas generales
Caso sospechoso. Aislamiento hasta 5to día de tratamiento antibiótico Dieta fraccionada Aporte de líquidos KNTR: solo en presencia de atelectasias Oxígeno suplementario Evitar antitusivos
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Tratamiento Especifico: Macrólidos. RN y < 6 meses:
Azitromicina 10mg/kg/día c/24hs por 5 días. > 6 meses y niños mayores: Claritromicina 15 mg/kg/día c/12hs por 7 días. Eritromicina 50 – 60 mg/kg/día c/12hs por 14 días. En caso de intolerancia a macrólidos: TMS 40 mg/kg/día c/12hs por 14 días
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Aislamiento DEBE SER RIGUROSO!!!!
Aislamiento respiratorio de personal de salud y familiares acompañantes del paciente. LAVADO DE MANOS!!!
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Aislamiento Aislar de escuelas, centros o jardines infantiles a contactos del núcleo familiar menores de 7 años de edad con inmunización incompleta, durante 14 días post-exposición o hasta que los casos y contactos reciban ATB por 5 días. Para Instituciones. El paciente no debe concurrir hasta pasados los primeros 5 días de tratamiento ATB.
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Quimioprofilaxis Recomendaciones. Neonatos y lactantes < 1 año
Embarazadas en 2do y 3er trimestre Niños y adultos con enfermedad respiratoria crónica con limitación de la capacidad funcional Ancianos Contactos cercanos de caso sospechoso Inmunización incompleta
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Quimioprofilaxis Lactantes y niños > 1 mes < 6 meses
Eritomicina 40 – 50 mg/kg/dis c/6hs por 14 días. Claritomicina 15mg/kg/día c/12hs por 7 días < 6 meses Azitromicina 10 mg/kg/día dosis única Lactantes y > 6 meses Azitromicina 10 mg/kg 1° día, luego 5 mg/kg/día 2° a 5° día. Niños mayores Eritomicina 40 – 50 mg/kg/dis c/6hs por 14 días Eritomicina y Claritromicina: contraindicadas en < 1 mes
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Quimioprofilaxis Adolescentes y Adultos
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Vacunación
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Vacunación Vacunas celulares Vacunas acelulares
Bordetella pertussis integro Se considera protegido: lactante que ha recibido tres dosis en el primer año de vida (serie primaria) No administrarla antes del mes de vida ni después de los 6 años 11meses 29 días. Vacunas acelulares Antígenos purificados A partir de los 7 años
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Vacunación
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Bibliografía “Coqueluche Grave: Puesta al día”. Alejandro Donoso y Franco Díaz – Área de cuidados críticos, Hospital Padre Hurtado. Guía del Programa E-CCri – Comité de Emergencia y Cuidados Críticos. Meneghello. Pediatría. Paris, Sanchez, Beltramino, Copto. Ed. Panamericana Boletín Integrado de Vigilancia. Secretaría de Promoción y programas sanitarios. n° 242. Enero Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación.
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¡¡Muchas Gracias!! ¡¡ Muchas Gracias !!
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