Cómo ver la obstrucción bronquial en tres dimensiones. Dr. Eduardo Luis De Vito. Doctor en Medicina. Sección Fisiopatología Asociación Argentina de Medicina Respiratoria. 2004

Espontánea ARM Capacidad Neuromuscular Carga Respiratoria

Limitación de flujo y de Volumen. Curvas FV forzadas, Hiperventilación, respiración tranquila (NEP)

FEV1 1.73 1.13 0.79 PaCO2 38 46 62 Pes 5.2 7.9 11.3 PEEPi 1.2 2.4 3.3 Pimax 59 53 47

Capacidad Neuromuscular

Curva de compliance tóraco pulmonar ( P / V ).

Bucle de respiración tranquila.

Bucle de respiración tranquila. Pemax Pimax Bucle de respiración tranquila.

Pemax Pimax Límite de desarrollo de presión de los músculos respiratorios en condiciones estáticas.

Pero nosotros respiramos ingresando aire y no en forma estática. ¿ Cuál es el límite de desarrollo de presión de lo músculos respiratorios en condiciones dinámicas ?

Zona gris: fatiga muscular ¿ Qué ocurre cuando hay obstrucción bronquial ? Zona gris: fatiga muscular

La curva azul parece familiar... Límite de desarrollo de presión de lo músculos respiratorios en condiciones dinámicas. Flow, l / sec -20 -10 0 10 20 30 4203-9321 La curva azul parece familiar...

Veamos hasta donde llegan nuestros límites... Llegamos a la familiar curva FLUJO- VOLUMEN i - e forzada !!! Flow, l / sec -20 -10 0 10 20 30 CPT VR Veamos hasta donde llegan nuestros límites...

¿ Qué pasa con los pacientes...? Flow, l / sec L í m i t e d e a u m e n t o d e f l u j o ¿ Qué pasa con los pacientes...? Vt Límite de aumento de volumen

Reinhalación de CO2 Respiración normal Sujeto Normal, 31 años Duchenne, 11 años

Carga respiratoria

FEV1 1.73 1.13 0.79 PaCO2 38 46 62 Pes 5.2 7.9 11.3 PEEP 1.2 2.4 3.3 Pimax 59 53 47 W elástico no umbral. Desplazamiento hacia arriba de la curva P-V W resistivo = RVA. Disminución del calibre bronquial W elástico umbral PEEPi

Equación del movimiento P.apl = Flujo * R + Vt * E Presiones = resistencia y elastancia P.apl = Flujo * R + Vt * E P.apl = Flujo * R + Vt * E + PEEP Pm + P.apl = Flujo * R + Vt * E + PEEP

La certidumbre de que todo está escrito nos anula y nos afantasma... J. L. Borges.

Construya 4 triángulos del mismo tamaño que el modelo con solo 6 fósforos

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Pemax esp insp Pimax y si eliminamos la curva de Compliance y Flow, l / sec Pemax CPT VR esp y si eliminamos la curva de Compliance y Fuerza dinámica máxima? insp Pimax

Flow, l / sec CPT VR Pemax esp insp ahora marquemos la CRF... Pimax

Pemax esp insp Pimax Volumen ahora marquemos la CRF... pero... dónde Flow, l / sec Pemax CPT VR Volumen esp ahora marquemos la CRF... pero... dónde estamos parados ? CRF insp Presión Flujo Pimax

Ahora podemos borrar: Volumen Presión Flujo La Pemax para cada volumen pulmonar... Presión Volumen CPT CRF VR Flujo

Ahora podemos borrar: Volumen Presión Flujo La Pemax para cada volumen pulmonar... La curva flujo volumen espiratoria máxima... CPT VR CRF Flujo Presión Volumen

Ahora podemos borrar: Volumen Presión Flujo La Pemax para cada volumen pulmonar... La curva flujo volumen espiratoria máxima... CPT VR CRF Flujo Volumen Presión

Ahora podemos borrar: Volumen Presión Flujo La Pemax para cada volumen pulmonar... La curva flujo volumen espiratoria máxima... Presión Volumen Algunos ejes y por debajo de CRF.... CPT CRF VR Flujo

Ahora podemos borrar: Volumen Presión Flujo La Pemax para cada volumen pulmonar... La curva flujo volumen espiratoria máxima... Flujo Volumen Presión Algunos ejes y por debajo de CRF.... CPT CRF

Ahora podemos borrar: Volumen Presión Flujo La Pemax para cada volumen pulmonar... La curva flujo volumen espiratoria máxima... Flujo Volumen Presión Algunos ejes y por debajo de CRF.... CPT CRF

La respiración tranquila Seguimos ??? La respiración tranquila Para respirar, necesitamos muy poca presión negativa... Que genera flujo inspiratorio... Y así ingresamos un Vt... Flujo Volumen Presión CPT Curva flujo-volumen-presión.

Curva flujo-volumen-presión. Respiración tranquila Hiperventilación Aumento de la carga inspiratoria Flujo Volumen Presión Podemos calcular el trabajo respiratorio? CPT > trabajo ¿Podemos calcular la resistencia ? Isopleta de iso-resistencia alta resistencia baja resistencia Resistencia = Presión / Flujo (cmH2O / litro / segundo). Trabajo respiratorio = Presión x volumen

Veamos nuestros límites... Flujo Volumen Presión Umbral de fatiga por flujo CPT Umbral de fatiga por presión Límite mecánico para desarrollar flujo Limite mecánico para desarrollar presión alta resistencia baja resistencia

y los límites de los pacientes con EPOC... Patrón respiratorio similar al de los normales Volumen hipercápnicos CPT normocápnicos Si no adoptan un patrón rápido y superficial superan el límite y se fatigan. zona de fatiga Presión Flujo

La hipercapnia de la EPOC puede ser es una estrategia para evitar la sobrecarga de los músculos respiratorios que los llevaría a la fatiga ( Begin, Grassino ARRD 1991). La hipoventilación alveolar crónica (respiración rápida y superficial) es una estrategia que ayuda a los MR a mantener el esfuerzo dentro de límites sostenibles (área de no fatiga) (Begin, Grassino. Chest 2000). Los pacientes que respiran con un TTi superior a 0.12 – 0.15 tienen dificultades en ser desconectados del respirador (Zakynthinos S, AJRCCM 1998). El fracaso de la desconexión de los pacientes con EPOC se asoció a proceso fatigante (Vassilakopoulos T, Roussos Ch ERJ 1996 ). En pacientes con EPOC, el índice TTi y el Fr / Vt son los determinantes fisiopatológicos más importantes del fracaso o éxito en la desconexión de ARM ( Vassilakopoulos T, Roussos Ch, AJRCCM 1999).

Capacidad Neuromuscular Carga Respiratoria ARM Espontánea Cuando la carga impuesta a los músculos respiratorios es excesiva respecto de la capacidad neuromuscular, el paciente requiere ventilación mecánica. (Zakynthinos AJRCCM 1995).

“...he aquí mi sistema filosófico... G. Hegel (1770-1831) “...he aquí mi sistema filosófico... no es más ni menos que otros sistemas ya conocidos... El problema está en que si adoptamos uno sólo de ellos, nos convertiríamos en un mono enjaulado...”