Abordaje Farmacológico De Pacientes Con Patología Afectiva Durante el Embarazo Y Puerperio

EMBARAZO CON PATOLOGÍA PSIQUIATRICA Considerar ecuación riesgo-beneficio. Severidad de la patología y riesgo para la mujer Riesgo para el desarrollo del embarazo Antecedentes psiquiátricos en general Antecedentes psiquiátricos en embarazo previo y evolución Riesgo fetal asociado al uso de cada psicofármaco en particular Numero de episodios depresivos anteriores y cronicidad de la patología en cuestión. No hay regla general para todos los casos.

Consideraciones en relación al uso de Psicofármacos Todos los psicofármacos tienen la capacidad de atravesar la placenta (difusión simple) alcanzando concentraciones plasmáticas en el feto iguales o mayores que en la madre Los fármacos pueden provocar diferentes efectos en el feto y el recién nacido según cual haya sido el momento de exposición a los mismos.

Efectos adversos según el momento de la exposición al fármaco Efecto del todo o nada (2 primeras semanas) Teratogenia Teratogenia conductual Complicaciones perinatales

Farmacocinética En El Embarazo Vaciamiento gástrico mas lento Mayor absorción de drogas por disminución de la motilidad intestinal (Progesterona) Mayor volumen de distribución por aumento del tejido adiposo, del agua corporal total y expansión del volumen plasmático. Por tal disminuye la Cp de las drogas. Aumenta la fracción de droga libre Aumento del metabolismo hepático por inducción de enzimas hepáticas por progesterona. Aumenta la tasa de filtración glomerular por aumento del flujo sanguíneo renal , disminuyendo la vida media de las drogas por aumento de excreción renal.

FARMACOCINETICA DEL FETO Existe una mayor exposición del feto a las drogas porque: La BHE del feto es más permeable que la del adulto facilitando el pasaje de drogas al SNC. El feto sintetiza menos proteínas y con menor afinidad , aumentando la fracción de droga libre La tasa de metabolismo hepático es menor que la del adulto por inmadurez del sistema enzimática (20 % al nacer)

DEPRESION EN EL EMBARAZO Prevalencia de depresión mayor en el embarazo es semejante al de la mujer no embarazada (prevalencia vitalicia10 al 25 %) Mayor prevalencia en adultos jóvenes y de mediana edad (superposición con edad fértil) Prevalencia de depresión mayor en la mujer es el doble de la del hombre

Diagnostico diferencial Fatiga, falta de concentración, insomnio o hipersomnia, alteraciones del apetito, cambios de peso, disminución de la libido son comunes a depresión y a embarazo Descartar comobilidades: anemia, alteraciones tiroideas, diabetes gestacional Anhedonia marcada, rumiación de culpa y falta de interés en el embarazo serian signos más característicos de depresion

Factores De Riesgo Para El Desarrollo De Depresión En El Embarazo Antecedentes previos de depresión mayor Mujeres más jóvenes Falta de contención o soporte social y conyugal Mayor numero de hijos previos Sentimiento de ambivalencia con respecto al embarazo Embarazo no deseado Eventos estresantes recientes Suspensión temprana de un tratamiento antidepresivo previo (Riesgo de recaída del 50 los primeros 6 meses)

RIESGO DE NO TRATAR Nutrición deficiente por perdida de apetito y desgano Ausencia de cuidados perinatales Mayor riesgo de abuso de drogas ilicitas, alcohol y tabaco Mayor incidencia de partos prematuros y de bajo peso Mayor riesgo de depresión puerperal Alteración del vinculo madre-hijo que trae aparejada consecuencias en el desarrollo psicofísico del mismo.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DEPRESION EN EL EMBARAZO

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Primer trimestre: No producen teratogenia No se vieron alteraciones conductuales frente a placebo en seguimiento a 3 años Efectos perinatales: irritabilidad, efectos anticolinérgicos, convulsiones, taquicardia, distress respiratorio, disminución de la alimentación en el RN. Existe dilema en relación a la interrupción del tratamiento 2 a 3 semanas previas al parto porque si bien disminuye la incidencia del sindrome de abstinencia no protege a la madre en el puerperio inmediato. Se prefieren las aminas secundarias (desimipramina,nortriptilina) sobre las terciarias por presentar menor potencial de efectos adversos

IRSS No presentan mayor riesgo de teratogenia, aborto o prematurez No es observaron modificaciones neuroconductuales a corto plazo No se conocen sus efectos a largo plazo. Fluoxetina es la más estudiada

Tratamiento Farmacológico Se indica en depresión moderada o severa Dosis y duración de tratamiento igual a depresión mayor fuera del embarazo, pero se aumenta la dosis a medida que progresa la gestación por los cambios farmacocineticos. Selección del fármaco según respuesta previa y perfil de reacciones adversas Los más utilizados son desimipramina, nortriptilina y los IRSS.

Trastorno Bipolar En El Embarazo Prevalencia vitalicia entre el 0.5 y 1.6 de la población general No hay distinción por sexo. Comienzo entre la adolescencia y los 30 años (edad fértil) La discontinuación del antirecurrencial aumenta el riesgo de recaída en embarazo y puerperio

Riesgo De La Manía No Tratada Mayor consumo de alcohol, drogas ilícitas y tabaco Mayor riesgo de ETS por conductas sexuales promiscuas Mayor exposición a situaciones de violencia física potencial Disminucion de los cuidados perinatales Menor aporte nutricional Mayor predisposicion a padecer situaciones estresantes como perdida del empleo, casa o soporte social Mayor riesgo de hospitalizaciones prolongadas Mayor probabilidad de parto prematuro Mayor riesgo de psicosis puerperal

Tratamiento farmacológico del Trastorno Bipolar en el embarazo

LITIO Primer Trimestre: Anomalías cardíacas Ej: Malformación de Ebstein: alteración de la válvula tricúspide, dilatación del ventrículo derecho, comunicación interventricular Prevalencia 1:1000 (Población General: 1:20000) Segundo y tercer trimestre: Bocio fetal, arritmias cardiacas, DBT insípida nefrogénica. Sindrome perinatal: “Floppy Baby”, por litio en 3er trimestre con alteraciones del tono muscular, hipertonía o hipotonía, y cianosis.

Acido Valproico Primer trimestre: Espina bífida (1-5%) Malformaciones congénitas menores craneofaciales, digitales y urogenitales Segundo y tercer trimestre: Trombocitopenia, alteraciones de la función plaquetaria y disminución de los factores vitamina K dependientes de la coagulación. Hemorragias intraútero. El compromiso del SNC ocasiona déficit neurológico (RM) Hipoglucemia en el RN

CARBAMAZEPINA Primer Trimestre: Espina Bífida (1%) (0,03 % en población general) Malformaciones craneofaciales (paladar hendido), microcefalia e hipoplasia ungueal. Segundo y tercer trimestre: RCIU, mayor riesgo de hemorragia fetal con riesgo de deficiencias funcionales.

Consideraciones generales en el tratamiento Monoterapia La suspensión abrupta del antirecurrencial predispone a recaídas (30 a 50 %) En el primer trimestre el antirrecurrencial expone al feto a un riesgo adicional Informar y consensuar con paciente y familiares Paciente con un solo episodio maniaco en recuperación: suspensión lenta del fármaco TB severo con múltiples recurrencias: antiepiléptico + ácido fólico.

Consideraciones generales en el tratamiento (Continuación) Litio fraccionar la dosis en 3 o 4 tomas diarias para disminuir los picos plasmáticos Aumento de dosis a lo largo de la gestación Disminuir la dosis (20-30 %) 2 a 3 semanas previas al parto para reducir toxicidad en RN Semana16-18: Ecografía de alta resolución con ecocardiografía fetal Control clínico y monitoreo de litemia estricto durante todo el embarazo

Consideraciones generales en el tratamiento (Continuación) Acido valproico y Carmamazepina: Suplementar con Acido Fólico, 4 mg/día hasta la semana 14 desde la FUM Suplementar con vitamina K , 10-20 mg/día vo, en el 9º mes. Fraccionar las dosis en 3-4 tomas diarias Ecografía en semana 16-18 para screening de alteraciones del cierre del tubo neural Control clínico y monitoreo de niveles plasmaticos del farmaco durante todo el embarazo

TRASTORNOS AFECTIVOS EN EL PUERPERIO

Probabilidad de recurrencias en el puerperio Depresión Mayor: 30% Depresión Puerperal previa: 50 % Trastorno Bipolar: 20-50 % Psicosis Puerperal Previa: 70%

Farmacocinética del Recién Nacido pH gástrico mayor Enlentecimiento de la motilidad intestinal Mayor permeabilidad tisular (> Absorción) Aumenta la fracción de Droga libre Sistema metabólico inmaduro Filtrado glomerular más lento Secrecion tubular renal más lenta Conclusión:Mayor Cp de Droga y mayor vida media. Al prescribir un psicofarmaco en periodo de lactancia realizar control clinico frecuente y minucioso del RN para controlar el normal desarrollo. Frente a toxicidad atribuible a la droga suspenderla de inmediato.

POSTPARTUM BLUES 50-85 % de las mujeres en las primeras 2 semanas posteriores al parto Cuadro benigno y transitorio que en un 20 % de los casos evoluciona a episodio depresivo mayor Síntomas: Irritabilidad, labilidad afectiva, llanto, alteraciones del sueño y del apetito, susceptibilidad aumentada a las criticas. Revierte espontáneamente alrededor de la segunda semana No requiere tratamiento farmacológico.

DEPRESION PUERPERAL Símil episodio depresivo mayor de inicio en el puerperio (primeras 4 semanas post parto) con síntomas de ansiedad y pensamientos obsesivos Prevalencia del 10 al 22 % Teoría hormonal: Caída de estrógenos (brusca inmediata al parto) y progesterona, con diferente sensibilidad la acción neuromoduladora hormonal por parte de estas puérperas, a nivel de SNC. Uso de estradiol para tratamiento y prevención. Eje tiroideo: Mayor prevalencia de tiroiditis autoinmune en puérperas.

Factores de riesgo de depresión puerperal Antecedente familiar de depresión mayor Antecedente de depresión puerperal Síntomas depresivos durante el embarazo Medio social y/o familiar conflictivo Embarazo no deseado Eventos negativos recientes Características del RN

TRASTORNO BIPOLAR Recurrencia del 20 al 50 % Profilaxis con antirrecurrencial: Recurrencia 10 % Episodio maniaco en puerperio puede presentarse con síntomas psicóticos. Se prefiere AV o CBZ sobre el Litio

LITIO CC en leche materna: 40-50 % de la Cp. Monitoreo de litemia , ionograma, función renal y tiroidea en madre y RN Control pediátrico de signos de toxicidad Extremar cuidados en hidratación (fiebre) Ibuprofeno aumenta la litemia Suspender la lactancia antes de medicar con Litio a una puérpera.

Acido Valproico CC en leche materna = 10 % de la Cp. Generalmente bien tolerado Anemia y trombocitopenia reversible al suspender el tratamiento Hepatotoxicidad fatal mayor incidencia en menores de 2 años. Hepatograma y hemograma periódicos en RN y madre

CARBAMAZEPINA CC en leche materna = 7-95% de la Cp. Hepatitis colestásica e insuficiencia hepática reversibles con el retiro de la medicación. Monitorear niveles plasmáticos en RN y madre Hepatograma y hemograma periódicos en RN y madre

Psicosis Puerperal Cuadro grave que requiere internación Prevalencia 0.1 % Comienzo abrupto en días posteriores al parto Inquietud marcada, insomnio, irritabilidad, conductas agresivas, desorganización, delirio, alucinación, confusión Requiere tratamiento agresivo por secuelas en el vínculo madre-hijo imborrables Puede tratarse de descompensación psicótica o episodio de manía