H Disfunción Eréctil C Luis Zegarra Montes Dr. Mg. Med. - UPCH. Profesor Principal Dpto. Académico de Cirugía - UPCH Jefe del Servicio de Urología General y Oncología - HNCH

Salud Sexual Es un estado de bienestar físico, emocional, mental y social relacionado con la sexualidad. * * OMS 2002. http://www.who.int/reproductive-health/gender/sexual_health.html

Sexualidad * Sexo * Identidades * Roles de género * Placer * Orientación sexual * Erotismo * Intimidad * Reproducción * OMS 2002. sSStp://www.who.int/reproductive-health/gender/sexual_health.html

ANATOMÍA Raíz bulbo Cuerpo c. Cavernosos Glande prepucio pilares c. Esponjoso uretra tabique Antes de iniciar es importante hacer un repaso muy breve de la anatomía del pene y la fisiología de la erección. El pene es un órgano reproductor compuesto por unas estructuras llenas de celdas que se inundan de sangre. En principio tiene tres porciones. La primera llamada raíz permite la unión del pene al pubis. Después viene el cuerpo del pene que está compuesto de tres estructuras vasculares. Dos llamadas cuerpos cavernosos y una llamada cuerpo esponjoso como lo veremos mas adelante. En la punta del pene se encuentra el prepucio que es un recubrimiento de piel que tapa completamente el glande que es el sitio por donde desemboca la uretra. Glande prepucio

* Lue T. New Engl J Med 2000;342(24): 1801-1813.

Disfunción Eréctil Causas: Psicógenos y Orgánicos Source: Causas: Review: Psicógenos y Orgánicos Reviewer Memo: ORGÁNICAS PSICÓGENAS La DE con frecuencia se encuentra asociada a una combinación de factores psicógenos y patologías orgánicas. En la demografía de los estudios clínicos con tadalafil el porcentaje de hombres determinado a tener DE de manera mixta de DE, causada por una combinación de etiología orgánica y psicógena fue generalmente alrededor de 25%-30%. Tiefer L, Schuetz-Mueller D. Urol Clin North Am. 1995;22:767-773. * Lue TF. N Engl J Med. 2000;342: 1802-1813. * Tiefer L, Schuetz-Mueller D. Urol Clin North Am. 1995;22:767-773. * Usta MF et al. Urology. 2001; 57: 758-762. Slide Modified: Memo: Figure to be redrawn due to CS copywrite issue.

Disfunción Eréctil +deben participar activamente del tratamiento. Enfermedad Crónica * médicos * neuropsicológicos * conductuales +deben participar activamente del tratamiento. Entendemos la DE como una enfermedad crónica con componentes médicos, neuropsicológicos y conductuales que no deben ser tratados de manera mecánica y únicamente medicinal dirigida solo al control sintomático. El paciente y su pareja deben participar activamente del tratamiento para lograr el resultado final de proporcionar salud sexual a la pareja. Ref. AACE Guidelines Endocrine Practice 2003; 9(1): 77-94 * AACE Guidelines Endocrine Practice 2003; 9(1): 77-94

Disfunción Eréctil Prevalencia * 152 millones (1995)       322 millones de hombres (2025). * McKinlay J.B.: The worldwide prevalence and epidemiology of erectil dysfuntion. International Journal of Impotence Research. 2000.

Epidemiología: No DE 48% DE 52% Feldman HA et al.: Results of Source: Epidemiología: No DE 48% DE 52% Mínimo 17% Moderado 25% Completo 10% Review: Feldman HA et al.: Results of MMAS. J Urol. 1994;151:54-61. Reviewer Memo: Mínimo 33,6% No DE 46,6% DE 53,4% Morillo LE y col. Prevalence DE Int. J Imp. Res. 2002;14 Sup.2 S10-18. Moderado 16,2% Completo 3,6% Slide Modified: Memo:

Source: Estudio de Envejecimiento Masculino de Massachusetts: No tratamiento de DE Review: n=639 (45 años) Buscaron o recibieron tratamiento 10% 90% Nunca buscaron atención Reviewer Memo: mensajes: Estudios muestran que ED es una enfermedad sub tratada.1,2,3 Puntos Específicos: En este estudio MMAS publicado en el 2000, 2 años después de la introducción del sildenafil en , una vasta mayoría de hombres (90%) nunca habían visto tratamiento para su ED. Esto es consistente con una encuesta nacional conducida para la AARP en 1999 de 639 hombres de edades entre 45 años y más. Solo 10% de los respondedores reportaron haber buscado o recibido tratamiento para mejorar su función sexual1,2 En ese momento, la mitad de estos hombres que habían recibido tratamiento (5%) habían probado o estaban usando sildenafil.1,2 En una encuesta en el año 2000 hecha a 9014 hombres (edades 20-75) en los US, UK, España, Francia, Italia y Alemania, 27%-48% de los que respondieron reportaron que ellos habían buscado tratamiento en algún momento de su ED.3 Como a fines del 2001, casi 1 de 5, o 20%, de los hombres en US mayores de 40 años habían recibido tratamiento para su ED.4 El registro de otros inhibidores PDE5 incluyendo tadalafil y vardenafil probablemente expanda la atención y el tratamiento. AARP/Modern Maturity Sexuality Study. Washington: AARP; 1999. McKinlay JB. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S6-S11. Shabsigh R et al. CME course: The emerging frontier for management for ED: strategies for patient care on the horizon, July 22, 2003. (http://www.medscape.com/viewprogram/2525_pnt) and poster presented at the 10th World Congress of the International Society for Sexual and Impotence Research: September 22-26, 2002; Montréal Canada.   Hatzichristou DG. 2002. Int J Impot Res. 2002;14(suppl 1):S43-S52. * Source: AARP Modern Maturity. Sexuality Study. Washington DC, 1999. McKinlay JB. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S6-S11. Based on data from MMAS. Hatzichristou DG. 2002. Int J Impot Res. 2002;14(suppl 1):S43-S52. Slide Modified: Memo:

¿ Será importante su diagnóstico ? Source: Disfunción Eréctil ¿ Será importante su diagnóstico ? Diabetes Hipertensión Dislipidemia Enfermedad arterial coronaria Depresión Review: Reviewer Memo: Es importante interrogar a los pacientes acerca de la función sexual. Es de gran importancia médica diagnosticar y tratar la DE. Su presencia se asocia con la presencia de enfermedades subyacentes más serias, no solo condiciones psicológicas significativas. Frecuentemente está asociada con condiciones comórbidas que pueden no haber sido detectadas previamente (enfermedad cardiovascular, diabetes, depresión.) El estrés asociado al ED puede tener un impacto negativo severo en la calidad de vida de los pacientes así como en sus relaciones interpersonales. La evaluación de ED debería incluir una determinación de las causas potenciales subyacentes y la identificación del tratamiento adecuado que seguirá a una completa evaluación médica. El mantener o recuperar la potencia sexual es un fuerte motivador para los varones. Los médicos pueden usar esta motivación para alcanzar un mejor cumplimiento de los tratamiento incluidas las modificaciones del estilo de vida y la toma de la medicación. Ref Goldstein I. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S147-S151. Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F. Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F. Goldstein I. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S147-S151. Slide Modified: Memo:

¿ Será importante su diagnóstico ? Disfunción Eréctil Source: ¿ Será importante su diagnóstico ? Ansiedad Disminución auto-estima Reducción calidad de vida Efecto negativo en las relaciones Review: Reviewer Memo: Es importante interrogar a los pacientes acerca de la función sexual. Es de gran importancia médica diagnosticar y tratar la DE. Su presencia se asocia con la presencia de enfermedades subyacentes más serias, no solo condiciones psicológicas significativas. Frecuentemente está asociada con condiciones comórbidas que pueden no haber sido detectadas previamente (enfermedad cardiovascular, diabetes, depresión.) El estrés asociado al ED puede tener un impacto negativo severo en la calidad de vida de los pacientes así como en sus relaciones interpersonales. La evaluación de ED debería incluir una determinación de las causas potenciales subyacentes y la identificación del tratamiento adecuado que seguirá a una completa evaluación médica. El mantener o recuperar la potencia sexual es un fuerte motivador para los varones. Los médicos pueden usar esta motivación para alcanzar un mejor cumplimiento de los tratamiento incluidas las modificaciones del estilo de vida y la toma de la medicación. Ref Goldstein I. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S147-S151. Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F. Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F. Goldstein I. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S147-S151. Slide Modified: Memo:

ASOCIACIÓN CON OTRAS ENFERMEDADES Source: Disfunción Eréctil ASOCIACIÓN CON OTRAS ENFERMEDADES 68%    PA  DE 60%    DE  Dislipidemia 56%    DE Prueba Estress (+) Review: Reviewer Memo: La DE frecuentemente está asociada con otras enfermedades serias pero,tratables. La condición más comunmente asociada con D Ees hipertensión. De acuerdo con Burchardt et al, alrededor del 68% de hombres con hipertensión tienen ED.1 Una publicación de Levine y Kloner en el American Journal of Cardiology del 2001 que trae conjuntamente el trabajo publicado por Pritzker y Billups, mostró que al hacer un exámen de lípidos en un grupo de hombres con ED se encontró que la dislipidemia está fuertemente asociada con ED.2 No es sorprendente que Pritzker reporte en sus hallazgos que en un grupo de 50 hombres que presentaban ED, 28 (56%) tenían una prueba de estrés positiva, y 20 de estos mostraron tener oclusiones coronarias significativas subyacentes en angiografías. La consistencia de esta asociación en pacientes presentados a los urólogos está por ser confirmada.3 La prevalencia de diabetes en hombres con ED es ~20%; el número exácto varía de estudio a estudio.4 La prevalencia de depresión en hombres con ED es ~11%; el número exácto varía de estudio a estudio. Ref 1. Burchardt M et al. J Urol. 2000;164:1188-1191. 2. Levine L and Kloner R. Am J Hypertens. 2001;14:1210-1213. 3. Pritzker MR. Circulation. 1999;100(suppl 1):I-711. Abstract 3751. 4. Braun M et al. Int J Impot Res. 2000;12:305-311. 5. Seftel A. J Urol. 2004;171:2341-5 Billups K, Friedrich S. Presented at: AUA; May 2000; Atlanta, Ga. J Urol. 2000;163(4) Abstract 655. Braun M et al. Int J Impot Res. 2000;12:305-311. Burchardt M et al. J Urol. 2000;164:1188-1191. Levine L, Kloner R. Am J Cardiol. 2000;86:1210-1213. Pritzker MR. Circulation. 1999;100(suppl I):I-711. Abstract 3751. Seftel A. J Urol. 2004;171:2341-2345. Slide Modified: references fixed - mt Memo:

ASOCIACIÓN CON OTRAS ENFERMEDADES Disfunción Eréctil Source: ASOCIACIÓN CON OTRAS ENFERMEDADES 40%    DE  Enf. Coronaria 20%    DE  Diabetes Mellitus 11%    DE  Depresión Review: Reviewer Memo: La DE frecuentemente está asociada con otras enfermedades serias pero,tratables. La condición más comunmente asociada con D Ees hipertensión. De acuerdo con Burchardt et al, alrededor del 68% de hombres con hipertensión tienen ED.1 Una publicación de Levine y Kloner en el American Journal of Cardiology del 2001 que trae conjuntamente el trabajo publicado por Pritzker y Billups, mostró que al hacer un exámen de lípidos en un grupo de hombres con ED se encontró que la dislipidemia está fuertemente asociada con ED.2 No es sorprendente que Pritzker reporte en sus hallazgos que en un grupo de 50 hombres que presentaban ED, 28 (56%) tenían una prueba de estrés positiva, y 20 de estos mostraron tener oclusiones coronarias significativas subyacentes en angiografías. La consistencia de esta asociación en pacientes presentados a los urólogos está por ser confirmada.3 La prevalencia de diabetes en hombres con ED es ~20%; el número exácto varía de estudio a estudio.4 La prevalencia de depresión en hombres con ED es ~11%; el número exácto varía de estudio a estudio. Ref 1. Burchardt M et al. J Urol. 2000;164:1188-1191. 2. Levine L and Kloner R. Am J Hypertens. 2001;14:1210-1213. 3. Pritzker MR. Circulation. 1999;100(suppl 1):I-711. Abstract 3751. 4. Braun M et al. Int J Impot Res. 2000;12:305-311. 5. Seftel A. J Urol. 2004;171:2341-5 Billups K, Friedrich S. Presented at: AUA; May 2000; Atlanta, Ga. J Urol. 2000;163(4) Abstract 655. Braun M et al. Int J Impot Res. 2000;12:305-311. Burchardt M et al. J Urol. 2000;164:1188-1191. Levine L, Kloner R. Am J Cardiol. 2000;86:1210-1213. Pritzker MR. Circulation. 1999;100(suppl I):I-711. Abstract 3751. Seftel A. J Urol. 2004;171:2341-2345. Slide Modified: references fixed - mt Memo:

Disfunción Eréctil Historia Sexual Disfunción Eréctil Source: Disfunción Eréctil Historia Sexual Disfunción Eréctil Deseo sexual alterado (+) Dolor genital Función de  Eyaculación Orgasmo Review: Reviewer Memo: La historia sexual es importante para determinar la extensión y duración de la disfunción eréctil. Se debe preguntar sobre la presencia de disfunción eréctil, deseo sexual alterado del paciente o pareja sexual, eyaculación, orgasmo, función de la pareja sexual, dolor genital inducido sexualmente. La historia médica puede identificar la causa y la presencia de comorbilidades asociadas, especialmente factores de riesgo enfermedad vascular, uso de medicamentos, drogas recreacionales, tabaco, historia de cirugías o trauma pélvico, o trauma perineal, así como la presencia de síntomas depresivos.1,2 Es ideal establecer que la pareja sea conciente del ED y se interese en que la condición sea resuelta. El tratamiento más exitoso está usualmente asociado con el deseo de la pareja femenina en restabler la intimidad sexual a la relación. Ref. Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. In: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726. The Process of Care Consensus Panel. Int J Impot Res. 1999;11:59-70. * Jardin A et al, 1er Consejo Internacional Disfunción Eréctil. En: Disfunción Eréctil Ed. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726 * Consensus Panel. Int J Impot Res. 1999;11:59-70. Slide Modified: Memo:

Disfunción Eréctil Historia Clínica Descartar condiciones comórbidas. Source: Disfunción Eréctil Historia Clínica Descartar condiciones comórbidas. Factores de riesgo. Uso de medicamentos. Cirugías o trauma pélvico, perineal. Síntomas depresivos. Review: Reviewer Memo: La historia sexual es importante para determinar la extensión y duración de la disfunción eréctil. Se debe preguntar sobre la presencia de disfunción eréctil, deseo sexual alterado del paciente o pareja sexual, eyaculación, orgasmo, función de la pareja sexual, dolor genital inducido sexualmente. La historia médica puede identificar la causa y la presencia de comorbilidades asociadas, especialmente factores de riesgo enfermedad vascular, uso de medicamentos, drogas recreacionales, tabaco, historia de cirugías o trauma pélvico, o trauma perineal, así como la presencia de síntomas depresivos.1,2 Es ideal establecer que la pareja sea conciente del ED y se interese en que la condición sea resuelta. El tratamiento más exitoso está usualmente asociado con el deseo de la pareja femenina en restabler la intimidad sexual a la relación. Ref. Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. In: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726. The Process of Care Consensus Panel. Int J Impot Res. 1999;11:59-70. * Jardin A et al, 1er Consejo Internacional Disfunción Eréctil. En: Disfunción Eréctil Ed. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726 * The Process of Care Consensus Panel. Int J Impot Res. 1999;11:59-70. Slide Modified: Memo:

Disfunción Eréctil Examen Físico Source: Examen Físico * PA * Características sexuales 2rias * Vello corporal * Ginecomastia * Tiroides * Pulsos femorales * Pene * Testículos * TR * Examen neurológico Review: Reviewer Memo: Cuando se sospecha ED, el médico debe evaluar la condición del paciente de manera comprensiva, para caracterizar la ED y para identificar otras condiciones subyacentes 1. Se incluirá la toma de presión arterial, observación de las características sexuales 2rias, presencia de ginecomastia, palpación de la tiroides, pulsos femorales, observación de la distribución del vello corporal. En el exámen genital detección de la posición uretral, placas fibrosas pene, testículos (tamaño, consistencia, nódulos, volumen (orquidómetro Prader), sensibilidad al tacto En el Tacto Rectal: Características de la próstata, reflejo bulbocavernoso, tono esfinter (arco reflejo espinal S2-4) Exámen neurológico con el especialista en los casos indicados 1. Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. In: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726. 2. Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F. 3. AACE Guidelines Endocrine Practice 2003; 9(1): 77-94 AACE Guidelines Endocrine Practice 2003; 9(1): 77-94 Slide Modified: Memo:

Disfunción Eréctil Diagnóstico * Hemograma * Hb * Glicemia * Creatinina * T total y libre * TSH, T4 * APE * Lípidos * Prolactina * Jardin A et al, 1er Consejo Internacional Disfunción Eréctil. En: Disfunción Eréctil Ed. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726 * AACE Guidelines Endocrine Practice 2003; 9(1): 77-94

Disfunción Eréctil Diagnóstico * Eco-Doppler de Pene * Test Farmacológico * Guidelines European Association of Urology. Ed. 2006.

IIEF Las preguntas que eplea son: 1. ¿Qué tan frecuente usted puede tener una erección durante la actividad sexual? 2. ¿Cuándo tuvo erecciones fueron lo suficientemente rígidaspara permitir la penetración? 3. ¿Cuando intentó el coito pudo penetrar a su pareja? 4. ¿Una vez había penetrado, logró mantener la erección? 5. ¿Durante el coito que tan difícil es mantener la erección hasta culminar el coito? 6. ¿Qué tan confiado se siente de poder tener y mantener la erección? * Puntuación < 26 indica disfunción eréctil

Perfil Encuentro Sexual SEP 2 ¿ Su erección fue suficientemente rígida como para penetrar ? SEP 3 ¿ Su erección duró lo suficiente como para permitir un coito exitoso ? GAQ ¿ Con el tratamiento recibido su erección ha mejorado ? Las otras medidas derivan de preguntas específicas que permiten mediante una respuesta de si o no cuantificar binomialmente la tasa de éxito del tratamiento. Las mas frecuentemente empleadas son SEP 2 Su erección fue suficientemente rígida como para penetrar? SEP 3 Su erección duró lo suficiente como para permitir un coito exitoso? GAQ Con el tratamiento recibido su erección a mejorado?