DISTIROIDISMO Y EMBARAZO Dr. Carlos Ortega González Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes

Disfunción tiroidea y embarazo 2da. endocrinopatía más frecuente en mujeres en edad reproductiva. 13 millones de personas en USA cursan con enfermedad tiroidea. 4 a 5 veces más frecuentes en mujeres que en los hombres. el embarazo representa una condición fisiológica prolongada en la cual una serie de eventos suceden, modificando la economía tiroidea. Obstet Gynecol Clin N Am 2004;31:893-905 Thyroid 1999;9:631-637

Disfunción tiroidea y embarazo 4 secuencias de eventos se consideran como principales: Aumento en las concentraciones de TBG. Efecto tirotrópico de la hCG. Cambios en el metabolismo de las hormonas tiroideas maternas. Cambios en el metabolismo materno del yodo.

Disfunción tiroidea y embarazo Aumento en las concentraciones de TBG. Efecto tirotrópico de la hCG. Cambios en el metabolismo de las hormonas tiroideas maternas. Cambios en el metabolismo materno del yodo.

Disfunción tiroidea y embarazo Proteínas transportadoras de hormonas tiroideas : TBG. Albúmina. Transtiretina (Prealbúmina o TBPA). T4L = 0.04% y T3L 0.5% Niveles de TBG preembarazo:15-16 mg/L Niveles de TBG en embarazo: 30-40 mg/L T4 unida a TBG: 66% T4 unida a TBG en embarazo: 75% Thyroid 1999;9:631-637 Endocr Rev 1997;18:404-433

Disfunción tiroidea y embarazo Glinoer D. Endocr Rev 1997;18:404-433

Concentraciones de estrógenos Disfunción tiroidea y embarazo Concentraciones de estrógenos Incremento de TBG Caída transitoria de las fracciones libres Estimulación del tirotropo Carga extra de la maquinaria tiroidea

Disfunción tiroidea y embarazo TBG (mg/dl) Semanas de gestación Glinoer D. Endocr Rev 1997;18:404-433

Disfunción tiroidea y embarazo % Sat. de TBG con T4 Semanas de gestación Glinoer D. Endocr Rev 1997;18:404-433

Disfunción tiroidea y embarazo T4L (ng/dl) Semanas de gestación Glinoer D. Endocr Rev 1997;18:404-433

Disfunción tiroidea y embarazo T3L (pg/dl) Semanas de gestación Glinoer D. Endocr Rev 1997;18:404-433

Caída transitoria de las Carga extra de la maquinaria Estrógenos elevados Elevación de TBG Caída transitoria de las Hormonas libres Estimulación del tirotropo Carga extra de la maquinaria tiroidea TBG (mg/dl) Semanas de gestación % Sat. de TBG con T4 T4L (ng/dl) T3L (pg/dl) Glinoer D. Endocr Rev 1997;18:404-433

Disfunción tiroidea y embarazo Aumento en las concentraciones de TBG. Efecto tirotrópico de la hCG. Cambios en el metabolismo de las hormonas tiroideas maternas. Cambios en el metabolismo materno del yodo.

+ Disfunción tiroidea y embarazo Hipófisis Sincitiotrofoblasto TSH hCG Tiroides Cuerpo lúteo Hormonas tiroideas Homología Glinoer D. Endocr Rev 1997;18:404-433

Disfunción tiroidea y embarazo hCG (UI/Lx1000) Semanas de gestación Glinoer D. Endocr Rev 1997;18:404-433

Disfunción tiroidea y embarazo TSH (mU/L) Semanas de gestación Glinoer D. Endocr Rev 1997;18:404-433

Disfunción tiroidea y embarazo hCG (UI/Lx1000) Semanas de gestación TSH (mU/L) Semanas de gestación Glinoer D. Endocr Rev 1997;18:404-433

Glinoer D. Endocr Rev 1997;18:404-433

Disfunción tiroidea y embarazo Aumento en las concentraciones de TBG. Efecto tirotrópico de la hCG. Cambios en el metabolismo de las hormonas tiroideas maternas. Cambios en el metabolismo materno del yodo.

Disfunción tiroidea y embarazo Metabolismo periférico de las hormonas tiroideas : Deiodinasa tipo I = T4 T3. T4 T3r. Deiodinasa tipo II = T4 y T3r T3. Deiodinasa tipo III = T4 T3r. T3 T2.

Disfunción tiroidea y embarazo Aumento en las concentraciones de TBG. Efecto tirotrópico de la hCG. Cambios en el metabolismo de las hormonas tiroideas maternas. Cambios en el metabolismo materno del yodo.

Disfunción tiroidea y embarazo 1000 a 1,500 millones de personas tienen una ingesta deficiente de yodo. 500 millones de personas viven en áreas de franca deficiencia de ingesta de yodo. Ingesta promedio de yodo en un adulto normal: 150 µg/día. Ingesta de yodo recomendada por la OMS en el embarazo: 200 µg/día. Ingesta promedio de yodo en Bélgica: 50 -100 µg/día. Ingesta promedio en algunas zonas de Africa Central y Asia: < 25 µg/día.

Disfunción tiroidea y embarazo Metabolismo del yodo : Fuente de yodo inorgánico: dieta (Son alimentos ricos en yodo: el pescado, marisco, setas, ajo, cebolla, espinacas, mantequilla y sal yodada). catabolismo periférico de hormonas tiroideas. deyodinación de yodotironinas. Individuos con una ingesta diaria de 150 g de yodo: índice de depuración tiroidea = 10-25 ml/min índice de depuracion renal = 30 ml/min Durante el embarazo : incremento en la depuración renal de yodo. incremento compensatorio en la depuración tiroidea. paso transplacentario de yodo hacia el feto. ingesta disminuída de yodo. lactancia.

Disminución transitoria Metabolismo periférico de hormonas tiroideas Niveles elevados de estrógenos TBG Disminución transitoria de hormonas libres TSH ESTIMULACION TIROIDEA Acción tirotrópica de hCG Metabolismo periférico de hormonas tiroideas METABOLISMO DEL YODO Ingesta diaria Almacenamiento Pérdidas renales Unidad feto-placentaria Deficiencia de yodo Suficiencia de yodo Cambios patológicos Adaptada de Glinoer D. Thyroid Today 1995:18:1-11

Disfunción tiroidea y embarazo Cambios fisiológicos en el embarazo que influyen sobre las PFT’s Cambios fisiológicos Cambios en las PFT’s TBG elevada T4T y T3T elevadas Elevación de hCG T4L y TSH Volumen plasmático reserva de T4 y T3 Deiodinasa 5 tipo III (por aumento De la masa placentaria) aumento en la degradación de T4 y T3 Bocio en algunas mujeres (18%) tiroglobulina Depuración de yodo producción hormonal

Disfunción tiroidea y embarazo Transferencia placentaria de agentes que afectan la función tiroidea del feto y del RN. Cruzan sin dificultad Mínima transferencia No cruzan la barrera placentaria Yodo T4 y T3 TSH TRH Somatostatina Agonistas dopaminérgicos Antitiroideos y -bloqueadores Anticuerpos antitiroideos: AcTg, AcTPO, etc. Adaptada de Delange Endocr Rev 1997;18:404-433.

Hipotálamo TRH Hipófisis TSH hCG Tiroides T4, T3 Hígado TBG Hormonas libres bajas Estrógenos Deyodinasa tipo II Deyodinasa tipo III T4 hacia T3 T4 hacia T3r Placenta Nader S. Obstet Gynecol Clin N Am 2004;31:257-285

FIG. 2. The pattern of changes in the serum concentration of thyroid function studies and chorionic gonadotropin (hCG) are shown as a function of gestational stage. Thyroxine binding globulin (TBG) and total thyroxine (T4) increase up to 20 weeks gestation and remain elevated until delivery. The first trimester increase in hCG is thought to stimulate the thyroid gland via the related thyrotropin (TSH) receptor which produces a slight increase in free T4 and reduction in serum TSH concentration. The shaded region indicates the normal range in the nonpregnant state. Adapted from data in Glinoer D, De Nayer P, Bourdoux P, et al. Regulation of maternal thyroid during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1990;71:276-287 and Burrow GN, Fisher DA, Larsen PR. Maternal and fetal thyroid function. N Engl J Med. 1994;331:1072-1078.

Cambios fisiológicos Cambios en las pruebas de función tiroidea Incremento en las concentraciones de Elevación de las concentraciones de T4 TBG y T3 totales. Elevación de hCG en el primer trimestre Elevación de T4L y disminución de TSH. Incremento en el volumen plasmático Incremento en el pool de T4 y T3 totales. Incremento de la 5-deyodinasa tipo III Incremento potencial de la degradación (deyodinación del anillo interno) debido de T4 y T3 totales, dando como a un incremento en la masa placentaria resultado un aumento de la producción de T4 y T3. Crecimiento tiroideo (en algunas mujeres) Incremento de la tiroglobulina sérica. Depuración incrementada de yodo Producción reducida de hormonas en áreas de insuficiencia de yodo.

Conclusiones El estado tiroideo es frecuentemente evaluado durante el embarazo, tanto para investigar probables anormalidades tiroideas y para monitorizar el estado de una enfermedad tiroidea preexistente. La producción, circulación y disposición de las hormonas tiroideas están alteradas “fisiológicamente” en el embarazo. La interpretación de las pruebas de función tiroidea en la mujer embarazada, debe realizarse en base al conocimiento de los cambios fisiológicos normales para cada etapa del embarazo. Ejemplos de cambios asociados al embarazo incluyen: a) aumento de la TBG estimulada por los estrógenos, b) producción de T4 y T3 estimulada por hCG y c) degradación acelerada de las hormonas tiroideas por la placenta. La medición aislada de TSH no es un parámetro adecuado para evaluar el estado tiroideo en el embarazo. El patrón de estudios tiroideos en el embarazo es importante para el diagnóstico de enfermedad tiroidea, pero también nos puede indicar la adaptación fisiológica de la tiroides materna para optimizar el desarrollo fetal.