13º. Curso Internacional de Diabetes Mellitus Caso Clínico: Nefropatía Diabética. 13º. Curso Internacional de Diabetes Mellitus 6,7,8 de Marzo del 2014. Morelia, Michoacán. Dr. Eduardo Quintana-Piña

Distribution of NHANES participants with diabetes, congestive heart failure, & markers of CKD, 2005–2010 NHANES participants 2005–2010, age 20 & older; eGFR calculated using CKD-EPI equation; urine albumin creatinine ratio (ACR). USRD 2012

Vasculopatía Neuropatía Retinopatía Nefropatía

Lesiones microvascuales Vasculopatía Presión de perfusión distal Neuropatía Sensibilidad vibratoria distal Retinopatía Fondo de ojo DM Lesiones microvascuales Nefropatía Microalbuminuria

Estadios de la nefropatía diabética. Historia natural de la nefropatía diabética en diabéticos insulino dependientes (DM1). -3 0 3 Tiempo (años) 15 19 22 120 150 150 FG (ml/min.) 120 60 <15 1.0 0.8 0.8 CrS (mg/dl) 1.0 >1.2 >1.5 Microalbuminuria Permanente Estadios de la nefropatía diabética. 0 1 2 3 4 5 Oscilante Macroalbuminuria

Estadios de la nefropatía diabética. Promedio del tiempo de diagnóstico de DM tipo 2 Clin Res 1999. Diabetes 2006;55:1832-1839 -3 0 3 Tiempo (años) 15 19 22 120 150 150 FG (ml/min.) 120 60 <15 1.0 0.8 0.8 CrS (mg/dl) 1.0 >1.2 >1.5 5 Desconocimiento de la Enfermedad o de no diagnóstico, estado sub clínico, tiempo con diagnóstico de Síndrome Metabólico ? Microalbuminuria oscilante Microalbuminuria Permanente Macroalbuminuria 0 1 2 3 4 5 Estadios de la nefropatía diabética.

CASO CLÍNICO: Paciente masculino de 40 años, con diagnóstico de DMT2 desde hace 2 años. No se detecta complicaciones macrovasculares. Como antecedentes cuenta con varios familiares de primer orden con DMT2 y con complicaciones macro y microvsculares. A su revisión se encontró con un IMC de 37, presión arterial 125/85 mm/Hg. Hemoglobina A1c 8.9%, CrS 1.0 mg/dl, LDL 88 mg/dl, HDL 45 mg/dl, triglicéridos 130 mg/dl, MA 65 mg/gr. Tratamiento: Metformina 500 mgs 2 veces al día, glibenclamida 5 mgs 2 veces al día.

El paciente cuenta con lesión renal? CASO CLÍNICO: El paciente cuenta con lesión renal?

El paciente cuenta con lesión renal? Sí. CASO CLÍNICO: El paciente cuenta con lesión renal? Sí. Cuál es nuestro marcador de lesión renal?

El paciente cuenta con lesión renal? Sí. CASO CLÍNICO: El paciente cuenta con lesión renal? Sí. Cuál es nuestro marcador de lesión renal? Microalbuminuria

El paciente cuenta con lesión renal? Sí. CASO CLÍNICO: El paciente cuenta con lesión renal? Sí. Cuál es nuestro marcador de lesión renal? Microalbuminuria En que estadio de la clasificación de Insuficiencia Renal se encuentra?

El paciente cuenta con lesión renal? Sí. CASO CLÍNICO: El paciente cuenta con lesión renal? Sí. Cuál es nuestro marcador de lesión renal? Microalbuminuria En que estadio de la clasificación de Insuficiencia Renal se encuentra? G1/A2

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El paciente cuenta con lesión renal? Sí. CASO CLÍNICO: El paciente cuenta con lesión renal? Sí. Cuál es nuestro marcador de lesión renal? Microalbuminuria En que estadio de la clasificación de Insuficiencia Renal se encuentra? G1/A2 En que estadio de la Nefropatía diabética se encuentra?

El paciente cuenta con lesión renal? Sí. CASO CLÍNICO: El paciente cuenta con lesión renal? Sí. Cuál es nuestro marcador de lesión renal? Microalbuminuria En que estadio de la clasificación de Insuficiencia Renal se encuentra? G1/A2 En que estadio de la Nefropatía diabética se encuentra? 2/3

Estadios de la nefropatía diabética. **** -3 0 3 Tiempo (años) 15 19 22 120 150 150 FG (ml/min.) 120 60 <15 1.0 0.8 0.8 CrS (mg/dl) 1.0 >1.2 >1.5 Microalbuminuria Oscilante Microalbuminuria Permanente Macroalbuminuria 0 1 2 3 4 5 Estadios de la nefropatía diabética.

¿Qué es la microalbuminuria? Es la excreción de albúmina por la orina superior a los límites normales, como se muestra en la siguiente tabla: Normal Orina de 24 hrs. Índice albúmina/creatinina Orina Minutada < 30 mg/ 24 hrs. 30-300 mg/ 24 hrs. > 300 mg/ 24 hrs. < 20 mcg/min < 30 mg/ gr. 30-300 mg/ gr. > 300 mg/ gr. 20-200 mcg/min >200 mcg/min Proteinuria/ macroalbuminuria Microalbuminuria

Microalbuminuria como marcador de lesión renal temprana? La hipótesis del Grupo Steno propone que la micro albuminuria refleja un proceso vascular generalizado el cual afecta al riñón, retina y la intima de los vasos sanguíneos en forma simultanea, lo que genera disfunción endotelial y la cual se manifiesta como : micro angiopatía diabética incremento en la permeabilidad vascular y proliferación vascular neo vascularización Intervención del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), que posterior a la glucosilación se llamará factor de permeabilidad vascular (VPF) el cual es parte de una potente familia de citocinas que inducen angio genesis y una marcado incremento en la permeabilidad endotelial. Diabetes 1997; 46: 1497–1503.

CKD Patients Are More Likely to Die Than Progress to Renal Replacement Therapy 5-Year Follow-Up More recently, we’ve come to appreciate that patients with CKD are at risk for outcomes other than ESRD. In fact, as data like these demonstrate, patients with CKD are more likely to die than to reach ESRD. n = 14,202 n = 1,741 n = 11,278 n = 777 CKD = chronic kidney disease ESRD = end stage renal disease RRT = renal replacement therapy GFR = glomerular filtration rate NEJM 2006. Arch Int Med 2004;164:659-663.

Se encontró con una presión arterial de 125/85. CASO CLÍNICO: El paciente cuenta con lesión renal con un estadio de IRC G1/A2, en una estadio de Nefropatía diabética 2/3. Se encontró con una presión arterial de 125/85. Usted le iniciaría tratamiento anti hipertensivo?

2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA Dec 18, 2013

Hypertension and Renal Dysfunction: NHANES III Camille A. Jones Trends in the size of Medicare CKD population by diabetes status reported by the United States Renal Data Systems Survey (USRDS) 15th annual report, 2003 (2). JASN 14:S71-S75, 2003

TheTask Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypert 2013, 31:1281–1357

Nefropatía y micro albuminuria En estudios transversales la presencia de MA se encuentra en 20 a 35% de la población con DM tipo 1, sin elevación de azoados. En la población con DM tipo 2, los valores van desde el 30 al 60% La presencia de micro albuminuria genera en riesgo promedio de la pérdida de la función renal de un 2 a 20 ml/min/año Factores como control glucemico y la hipertensión son ampliamente conocidos. La dislipidemia, procesos infeccioso y estado de inflamación crónica (PCR positiva) se encuentran en valoración de su papel especifico

Papel de la Angiotensina en la Lesión Vascular, en Modelos de Hiperglucemia. Possible mechanisms of glucose-induced matrix accumulation. DAG, diacylglycerol; PKC, protein kinase C; Ang II, angiotensin II; TGF- , transforming growth factor-beta; PAI-1, plasminogen activator inhibitor-1; PA, plasminogen activator; TIMP, tissue inhibitor of metalloproteinase. KI 58:93,2010.

Interacción entre el Factor de Crecimiento b y la Angiotensina II. Espironolactona Inhibidores de los receptores de aldosterona ?? Bardolaxona? Hypertension 31:181,1998

Sitios de acción de los esquemas de tratamiento 2% 98% Schema depicting the renin-angiotensin system and its interaction with the kinin system. Potential differences between the effects of ACEI and AT1RA can readily be appreciated from this figure. Inhibition of angiotensin-converting enzyme (ACE) by ACEI results in enhanced kinin-mediated effects, whereas blockade of AT1 receptors by AT1RA inhibits AT1 receptor-mediated effects and potentially enhances AT2 receptor-mediated effects caused by elevated Ang II levels. Chymase and other serine proteases may convert Ang I to Ang II when ACE is inhibited by ACEI. Abbreviations are: ACE, angiotensin-converting enzyme; ECM, extracellular matrix; m , macrophage; PAI-1, plasminogen activator inhibitor-1; Pg, prostaglandin; Pgc, glomerular capillary hydraulic pressure; RBF, renal blood flow; TGF- , transforming growth factor- . KI 57:1803,2000

Do inflammatory cytokine genes confer susceptibility to diabetic nephropathy? Kidney Int (2008) 74, 413–415. Inhibition of TGF- expression: A novel role for thiazolidinediones to implement renoprotection in diabetes. Kidney Int (2007) 72, 1419–1421

Incidencia del Deterioro de la Nefropatía Diabética en Pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 1. Pediatric Clinic, University Hospital, Linkoping, Sweden Cumulative Incidence of Persistent Albuminuria among Patients in Whom Insulin-Dependent Diabetes Began before the Age of 15 Years, According to the Year of Onset. Each asterisk denotes a significant difference in incidence (P = 0.01) between the group indicated and the group with onset of diabetes from 1961 to 1965. NEJM 330:15-18, 1994

Curva de sobrevida para mortalidad cardiovascular Proteinuria y riesgo de EVC o eventos cardiovasculares en pacientes con DMNID. A: U-Prot <150 mg/L B: U-Prot 150–300 mg/L C: U-Prot >300 mg/L 1.0 40 P<0.001 0.9 30 A 0.8 Incidencia (%) B Curva de sobrevida para mortalidad cardiovascular 20 0.7 0.6 C 10 Overall: P<0.001 Overt proteinuria significantly predicts mortality, stroke, and other atherosclerotic events. In a 7-year follow-up of 1,056 patients with type 2 diabetes in Finland, overt proteinuria significantly predicted mortality and the incidence of stroke and other atherosclerotic vascular disease events, even after adjustments for hypertension and other cardiovascular (CV) risk factors. The urinary protein concentration from the morning spot urine at baseline was stratified into three categories: no proteinuria (< 150 mg/L), borderline proteinuria (150–300 mg/L), and overt proteinuria (> 300 mg/L). Both all-cause mortality and CV mortality were significantly higher in patients with overt proteinuria than in patients without proteinuria. The association between the different degrees of proteinuria and the risk of stroke and coronary heart disease events was stepwise (p < 0.001 for trend).1 1 Miettinen et al, 1996. 0.5 EVC ECV 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Meses U-Prot, urinary protein concentration. Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–2039.

Aggressive blood pressure reduction and renin–angiotensin system blockade in chronic kidney disease: time for re-evaluation? Kidney Int (2014) 85, 536–546 IDNT AASK

Manejo de la presión arterial y control de proteinuria

Framingham score and microalbuminuria: Combined future targets for primary prevention? Fig. 1. Kaplan-Meier analysis illustrating the prognostic value of Framingham risk score in microalbuminuric subjects. The population is divided in three groups according to 10-year risk on cardiovascular disease. Hazard ratios (95% CIs) are given for the groups with a score between 10% to 20% and >20%. Kidney Int 66:s92;S111,2004

Conclusiones. El control glucémico es indispensable para evitar las complicaciones tanto micro como macrovasculares. Si el paciente ya cuenta con MA iniciar manejo con IECA´s o ARA II Si el paciente ya cuenta con HTAS y se cuenta con proteinuria intentar control de TA <135/85 mm/Hg Otros datos a considerar: Alteraciones de colesterol/triglicéridos Dieta (azúcar, proteínas, Fósforo, sodio, complejo B) Vigilancia del estado anémico Monitorización de Ac. Úrico Valoración de tratamiento nefrotóxicos (AINE´s….)

Conclusiones. Las complicaciones en la población diabética repercuten en forma muy importante en la calidad de vida del paciente y obviamente en los costos de tratamiento. La vigilancia de los pacientes debe de ser multidisciplinaria (médico, nutrición, personal de apoyo, …). Se debe de conocer las metas de tratamiento (niveles de glucosa, lípidos, presión arterial, detección e MA). Tener muy claros los algoritmos de manejo y seguimiento El manejo de las complicaciones siempre será más costoso que cualquier medida preventiva