TALLER DE CÁNCER DE COLON HEREDITARIO Carmen Guillén Ponce Unidad de Consejo Genético Hospital General Universitario de Elche

CASO 1 80a †68a †48a †49a 54a 51a 55a

CASO 1 Describa el árbol genealógico. ¿Reconoce algún síndrome de cáncer de colon hereditario? Si es así, ¿qué criterios cumplen? En caso de que propusiera algún estudio genético, ¿a quién elegiría como caso índice? ¿Qué tipo de estudios recomendaría y por qué? En caso de encontrar una mutación genética, ¿qué recomendaciones daría a los familiares de primer grado? En caso de que el resultado del estudio fuera negativo, ¿qué recomendaciones daría a los familiares de primer grado?

CASO 2 †93a 87a 69a 61a 68a 58a 64a

CASO 2 Describa el árbol genealógico. ¿Se cumple algún tipo de criterios? En caso de que propusiera algún estudio, ¿a quién elegiría como caso índice? ¿Qué tipo de estudios recomendaría y por qué?

CASO 3 †56a †49a (dx 75 a) 81 a 76 a 58a 56a 54a 51a 46a 52a 50a 48a CA COLON (dx 75 a) 81 a 76 a CA COLON (dx 43 a) † 43a 58a 56a 54a 51a 46a CA ENDOMETRIO (dx 42 a) 46a 52a 50a 48a 46a 44a 43a 42a 40a 36a 38a 26a 21a

CASO 3 Consulta un varón de 27 años porque su padre ha fallecido con 43 años por cáncer de colon. Su madre había tenido un cáncer de endometrio a los 42 años y su abuelo materno un cáncer de colon a los 75 años. ¿Se cumple algún tipo de criterios? En caso de que propusiera algún estudio, ¿a quién elegiría como caso índice? ¿Qué tipo de estudios recomendaría y por qué? ¿Qué recomendaciones haría?

CASO 4 † 87 a (dx 57 a) †58 a TRANSVERSO 65 a (dx 47 a / 60 a/ 61 a)

CASO 4 Consulta un varón de 62 años que ha tenido varios tumores colorrectales metacrónicos, el primero de sigma a los 47 años, el segundo de recto a los 60 años y un años después fue diagnosticado de un adenocarcinoma de colon transverso. Varios familiares de primer grado han sido diagnosticados de cáncer. ¿Reconoce algún síndrome hereditario de cáncer?, ¿qué criterios se cumplen? En caso de que propusiera algún estudio, ¿a quién elegiría como caso índice? ¿Qué tipo de estudios recomendaría y por qué? ¿Qué recomendaciones haría?

CASO 5 59 a 65 a 54 a 25-30 pólipos 30-40 pólipos 39 a

CASO 5 Consulta una mujer de 39 años sin antecedentes personales de cáncer. Su padre se ha diagnosticado de poliposis (25-30 pólipos) y tiene varios familiares con pólipos y cáncer colorrectal. ¿Reconoce algún síndrome hereditario de cáncer? En caso de que propusiera algún estudio, ¿a quién elegiría como caso índice? ¿Qué tipo de estudios recomendaría y por qué? Plantee posibles resultados para los estudios efectuados y las recomendaciones que haría según los mismos.

En 1991, el International Collaborative Group for HNPCC desarrolló los criterios de Amsterdam que definían este síndrome y que se exponen en esta tabla. 8 años después estos criterios fueron revisados por el mismo grupo para incluir la posibilidad de aparición de tumores extracolónicos. Además de estos criterios clínicos, existen los criterios de Bethesda, revisados en el año 2004, que nos orientan sobre qué tumores colorrectales requieren ser estudiados para detectar si existe inestabilidad de microsatélites o no. Estos últimos criterios son más sensibles pero menos específicos para detectar a personas con CCHNP. Los criterios de Bethesda sirven para seleccionar a los pacientes con CCR con más posibilidades de tener CCHNP

Vasen HF et al. JMG 2007;44:353-362

SEGUIMIENTO EN CCHNP TUMOR EXPLORACION EDAD INICIO INTERVALOS Colon Colonoscopia 20-25 años 40 años Bienal Anual Endometrio-ovario Exp. Ginecológica Eco transvaginal Aspirado endometrial CA 125 30-35 años 1-2 años Estómago Gastroduodenoscopia Tracto urinario Ecografía Citología orina El protocolo de seguimiento recomendado por el Grupo Colaborativo Internacional (ICG-CCHNP) consiste en colonoscopia anual cada 1-2 años a partir de los 25 años. Claramente, las mujeres tienen un riesgo considerable de cáncer de endometrio y un riesgo moderado de cáncer de ovario. Para ninguno de estos dos tipos de cáncer existe un régimen de vigilancia demostrado. Investigadores británicos y holandeses evaluaron la vigilancia de 269 mujeres pertenecientes a familias sospechosas de CCHNP. Consistía en realizar ecografía cada 1-2 años, no condujo a la detección de lesiones premalignas ni ca. endometrio. Sin embargo, dos mujeres tuvieron tumores de intervalo que se diagnosticaron en estadios precoces. El riesgo de cáncer gástrico se considera bajo en el CCHNP en los países occidentales. Se ha propuesto cribado mediante endoscopia pero aún no se ha demostrado su utilidad. La vigilancia endoscópica sólo debe contemplarse en familias con alta incidencia de este tipo de tumor. La detección del cáncer de conducto urotelial es cuestionable. El cribado sólo se recomienda en aquéllas familias cuyos miembros hayan presentado estos tipos de cáncer. En cuyo caso se realizará análisis de orina, una citología de orina y ecografía renal a partir de los 30-35 años.

RECOMENDACIONES DE SEGUIMIENTO PAF Sigmoidoscopia flexible bienal desde los 10-12a Si pólipos adenomatosos: colonoscopia/6-12m hasta la cirugía Palpación tiroidea anual Alfa-fetoproteína anual y eco hepática/6-12m hasta los 6 años Fondo ojo basal, ortopantomografía. Gastroduodenoscopia, endoscopia ampolla Vater a 25-30 años PAF atenuada y poliposis MYH (MAF) Colonoscopia bienal desde los 18-20 años. Gastroduodenoscopia desde los 25-30 años.

PAF. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Imposible vigilancia endoscópica por elevado número de pólipos Técnica quirúrgica depende de expresión fenotípica, número de pólipos rectales e historia familiar de formas graves Proctocolectomía total con reservorio ileal en J Requiere ileostomía temporal Vigilancia endoscópica del reservorio Colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal <1000 pólipos + < 20 adenomas rectales + < 3cm + no displasia No mutación codones 1250-1464 (RR ca recto x 6,2) Cáncer de recto 4-8% a 10a, 26-32% a 25a Vigilancia endoscópica del muñón rectal cada 6-12 meses PAF CLÁSICA Momento: Extensión de poliposis Tamaño de pólipos Riesgo de cáncer colorrectal Opciones quirúrgicas (caract. PAF, calidad vida, preferencias) Proctocolectomía total con ileostomía permanente Colectomía total con anastomosis ileorrectal Proctocolectomía con anastomosis y reservorio ileoanal Poliposis severa, túbulo-vellosa, displasia importante, > 5 mm, sangrado y anemia, diarrea persistente: Cirugía precoz Asintomáticos, escaso tamaño, predisposición a tumores desmoides (hª familiar, genotipo): Diferir cirugía Situaciones intermedias Proctocolectomía total + ileostomía permanente (TPC): Pacientes con mala función esfinteriana Cáncer afectando esfínter o mm. elevadores Imposibilidad de anastomosis y reservorio ileal (t. desmoides con tracción del meso del i. delgado) Problemas: Trastornos miccionales y sexuales, excoriaciones piel ASCO/SSO Guidelines, J Clin Oncol 2006

DIRECTRICES FUTURAS Modelos predictivos de riesgo y su validación Estudio de variantes de efecto desconocido Cáncer de colon familiar de tipo X Impacto real de las medidas de seguimiento Quimioprofilaxis Sensibilidad a la quimioterapia Apoyo psicosocial