MANEJO DE OPIOIDES Y TRATAMIENTO ADYUVANTE Dr. Juan Carulla Coordinador de Oncología y Cuidados Continuos Hospital general “Mateu Orfila” Menorca IB-Salut. Illes Balears

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE LA ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS Subir (precozmente) de peldaño analgésico ante el fallo del escalón anterior. El fallo en un escalón no se soluciona intercambiando fármacos dentro del mismo. Si no hay analgesia rápida en el 2º escalón, subir inmediatamente al tercer escalón. En determinados casos puede obviarse el paso por el 2º escalón. Contemplar el paso al 4º escalón, caso del c. páncreas (fenolisis celiaco) precozmente. Si hay componente neuropático, EVA y características específicas. Contemplar la rotación de opioides o el 4º escalón: Escasa eficacia analgésica Toxicidad intratable Comorbilidades, insuf. hepática o renal. Pacientes oncogeriátricos.

RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA EL DOLOR NEUROPATICO Antiepilépticos o antidepresivos, solos o combinados. AINEs si existe componente nociceptivo añadido al neuropático. Antiepilépticos o antidepresivos, asociados a opioides menores. Antiepilépticos o antidepresivos, asociados a opioides mayores, morfina, fentanilo transdérmico, oxicodona, buprenorfina transdérmica.

FARMACOS DEL TERCER ESCALON Morfina: agonista puro del receptor mu, fármaco patrón de elección para el tratamiento del dolor nociceptivo. Biodisponibilidad v.o. del 15-60%. Liberación rápida: sulfato, para titulación o rescate de crisis: cada 4h. 10 y 20 mg Liberación retardada: cada 12h. Titulación (opcional): 10 mg rápida / 4h, con “extras”. Pasar a cada 12h retardada u otro al opioide, mediante equivalencia calculada. La dosis de rescate de morfina rápida total diaria debe ser entre el 50-100% de la dosis retardada preestablecida. Administrar fármacos que atenúen los efectos secundarios del primer contacto con opioides: antieméticos, sobre todo laxantes.

Fentanilo Opioide sintético desarrollado en los 70’. Comenzó a usarse en la inducción de la anestesia. Biodisponibilidad del 92%. Altamente liposoluble, elevada potencia, bajo peso molecular, lo hacen adecuado para administración transdérmica. Permite analgesia eficaz y mantenida durante 72 h. La permeabilidad del sistema depende de factores como Tº de la piel, flujo sanguíneo regional, escoriaciones cutáneas. Efectos secundarios del grupo pero con menor intensidad, sobre todo: constipación, somnolencia. En pacientes mayores, titular con morfina rápida o iniciar con 12,5 ng/h. El 50% precisan aumentar dosis al pasar a transdérmico o intérvalos más cortos (60-48h).

DOLOR IRRUPTIVO Es la exacerbación transitoria del dolor que aparece sobre la base de un dolor persistente y estable, generalmente tratado con opioides. Incidental: 53% Espontáneo: 32% Fallo final de dosis: 15%

CITRATO DE FENTANILO ORAL TRANSMUCOSO (CFOT) Empleado en crisis de dolor irruptivo porque permite alcanzar concentraciones plasmáticas rápidamente (5-10’). Biodisponibilidad del 50%. Vida media de 6h. La equivalencia analgésica de 200 microg de CFOT es de 2 mg de morfina e.v. o 6 mg de sulfato de morfina v.o. La dosis óptima para cada paciente debe establecerse mediante titulación individual. 90% de pacientes con dolor irruptivo, lo prefieren a cualquier otro opioide. Si se manifiestan más de 4 episodios al día, replantear dosis basal y recalcular la dosis de rescate con CFOT.

OXICODONA Opioide potente, semisintético. Agonista parcial de los receptores µ, ĸ y δ. Biodisponibilidad por vía oral, superior a la morfina (cercana al 90%). Vida media corta (2-4h). Metabolización hepática y excreción renal. La oxicodona retardada presenta dos picos de absorción, del 38% rápida y el resto, de absorción más lenta. La formulación rápida se administra cada 6 h. A efectos prácticos, la prescripción de morfina u oxicodona retardadas, produce el mismo beneficio clínico, con mejor tolerancia digestiva y menor somnolencia por parte de la oxicodona. Ratio morfina / oxicodona oral: 2:1.

BUPRENORFINA TRANSDERMICA Opioide semisintético, que presenta gran liposolubilidad. Agonista parcial con alta afinidad para el receptor µ y antagonista para el receptor ĸ, a pesar de lo cual, el beneficio se consigue mediante la primera propiedad. Empleo transdérmico. Presenta un techo terapéutico relativo sobre todo para la depresión respiratoria. La presentación de 35 µg / h, equivale a 40-60 mg de sulfato de morfina. El depósito transdérmico puede reemplazarse cada 96h. Presencia de eritema con prurito en la zona de implantación del parche. Los rescates no deben efectuarse con buprenorfina v.o. por su alta dependencia , se recomiendan dosis adecuadas de tramadol.

COADYUVANTES ANALGÉSICOS Fármacos que su indicación primaria no es la analgesia, pero son de gran ayuda, asociados a analgésicos patrón: paracetamol, AINEs, opiáceos. Muchas veces el uso de un adyuvante deberá poder reducir dosis de fármacos opiáceos, con la consiguiente reducción de toxicidades, y buscando la sinergia en todo momento. Antidepresivos Anticonvulsivantes Anestésicos locales Corticoides Bisfosfonatos Psicoestimulantes Benzodiacepinas

GUIA DE UTILIZACIÓN DE COADYUVANTES Lussier D, Huskey AG, Portenoy RK: “Adjuvant analgesics in cancer pain management” The oncologist (2004); 9: 571-591. Considerar optimización de régimen de opioides. Considerar los beneficios de la adyuvancia, antes de tomar decisiones más agresivas: rotación de opioides, vía espinal, bloqueos nerviosos, etc. Seleccionar el adyuvante más adecuado en cada situación, evaluando el tipo de dolor predominante, y presencia de otros síntomas. Valorar posibles interacciones medicamentosas Evitar el uso de varios adyuvantes simultáneamente. Elegir en primera línea el de mejor índice riesgo-beneficio. Revisar el tratamiento frecuentemente. Valorar la combinación de coadyuvantes en casos seleccionados.

ANTIDEPRESIVOS Y ANSIOLITICOS Eficaces en dolor neuropático, control del 75%. Provocan efecto analgésico directo a dosis inferiores de las usadas como antidepresivos. ADT mejor que ISRS, éstos poseen menos efectos secundarios pero menos eficaces. Sequedad de boca, constipación, hipotensión. Amitriptilina, iniciando a dosis de 10-25 mg, noche hasta 50-100 mg. Paroxetina y Citalopram, con dosis de ataque de 10 a 20 mg, preferiblemente por la noche. Los ansiolíticos son miorelajantes y disminuyen la ansiedad asociada a dolor difícil. En dolor lancinante neuropático, espasmos musculares. Diazepam, Midazolam, Alprazolam, Loracepam. La interrupción brusca tras meses de tratamiento puede provocar abstinencia.

ANTICONVULSIVANTES Estabilizan la membrana y alteran el flujo de calcio y sodio, bloqueando las descargas mantenidas de alta frecuencia en las neuronas. Efecto analgésico probado. Indicados en dolor neuropático por desaferentación, sobre todo dolor paroxístico lancinante. Efectos colaterales comunes al grupo: alteraciones del SNC, somnolencia. Suelen crear tolerancia. DE PRIMERA GENERACIÓN Carbamazepina: Neuralgia post-herpética. Peligroso en “polifarmacia” debido a sus interacciones medicamentosas. Clonazepam: Experimentado sobre todo en casos de alodinia. Fenitoína: Practicamente en desuso desde la incorporación de los nuevos anticonvulsivantes.

ANTICONVULSIVANTES DE SEGUNDA GENERACION Gabapentina: Iniciar desde 100 – 300 mg cada 12 h. hasta que se manifiesten efectos de intolerancia. La dosis más usada es de 300 mg -1800 mg. Topiramato: alternativa de segunda elección, dosis recomendable de 25 a 300 mg diarios. Oxcarbazepina: Mejor tolerada que la carbamazepina y con perfil de menor interacción farmacológica. Pregabalina: No se conocen interacciones medicameentosas, se absorbe mejor por el tracto digestivo. La titulación precisa dos o tres pasos. Iniciar por 25-50 mg por la noche y escalar hasta 150-300 mg (dosis máxima 600 mg diarios).

OTROS COADYUVANTES Asociados a dolor óseo: Calcitonina Bisfosfonatos (mama, pulmón, próstata, mieloma) Es conveniente integar el coanalgésico dentro del plan terapéutico, desde el primer escalón si es necesario en función del tipo de dolor (óseo, neuropático). Corticosteroides: Fármacos con acción analgésica intrínseca en distintas patologías que expresan dolor oncológico: Dolor óseo Dolor por infiltración o compresión Artralgias Dolor neuropático. Elegir el óptimo protector gástrico y tener precaución en tratamientos prolongados.

TABLA RESUMEN COADYUVANTES Corticoides: DXM 16-96 mg Comp. Med Predni 40-100 mg M1 Anticonvulsivantes: Pregabalina 150-600 mg D.N Gabapentina 900-36000 mg D.N Carbamazepina 200-1600 mg D.N Antidepresivos: Duloxetina 60-120 mg D.N Venlaxafina 60-240 mg D.N Amitriptilina 25-150 mg D.N Anestésicos locales y antiarrítmicos: Lidocaína 5 mg/kg D.N. Mexiletina 450-600 mg D.N. Psicoestimulantes: Dextroanfetamina 5-10 mg Metilfenidato 10-15 mg (Mejoran la analgesia y disminuyen la sedación por opioides)

Estadio I Estadio II Dolor visceral, óseo o de partes blandas FACTORES PRONOSTICOS Edmonton Staging System Bruera et al: “A prospective multicenter assessment of the Edmonton Staging System for cancer pain”. J Pain Symptom Manage, 1995; 10: 348-355 Estadio I Dolor visceral, óseo o de partes blandas No dolor incidental No distrés emocional  lenta de opioides No drogodependencias Control 93% Estadio II Dolor neuropático, mixto o desconocido Dolor incidental Distrés emocional  rápida de opioides Drogodependencias Control 55%

PRINCIPIOS GENERALES Recomendaciones de la Sociedad Americana del Dolor: Estudio adecuado. Diagnóstico precoz. Exploración completa. Frecuentes revisiones para evaluar la respuesta al tratamiento. Equipo multidisciplinar. Plan de cuidados. Paciente, familia y equipo. Tratamiento eficaz, seguro, adecuado al coste y situación socio-cultural, con acceso a sistemas de alta especialización cuando se requiera.

ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS CON EL PACIENTE “Symptom control trials: A 20-year experience”. Ch L. Loprinzi et al. J Support Oncol (2007); 5: 119-125. El grupo liderado por la Clínica Mayo y el programa oncológico clínico comunitario (CCOP) del NCI, inició hace 20 años, estudios simultáneos sobre el control de 13 síntomas paralelamente a los ensayos clínicos de tratamiento “específico”. En 1986 con la mucositis, siguiendo con la caquexia-anorexia y desde 1988, 7 estudios sobre tratamiento del dolor. El grupo ha publicado los resultados positivos y negativos con una metodología honesta que deberíamos imitar puesto que determina el curso de la enfermedad y la calidad de vida del paciente. “Oncologists’ perceptions of cancer pain management in Spain: The real and the ideal”: Carulla J, Jara C, Sanz J el al : European Journal of Pain (2007); 11: 352-359. En el estudio de percepción de los propios oncólogos, la discrepancia mayor entre lo ideal y lo real se encuentra en el fallo que cometemos al no dar información ni instrucciones por escrito al paciente, así como no verificar si ha entendido nuestras instrucciones.

CONCLUSIONES: ¿Qué deberíamos transmitir al paciente y familia por parte del equipo? Necesidad de una Hª descriptiva completa, con exploración “explicativa” de la etiología de cada dolor. Evaluación de la EVA del dolor y su relación con la presencia de “racimos” de síntomas. Tiempo hasta la RP o RC del dolor. Explicación de la mejor opción terapéutica en cada momento. Registro de la “compliance” del tratamiento. Desmitificación del uso de opioides. Dar por escrito las explicaciones y los instrumentos de medida. Transmitir la filosofía del “no abandono”, monitorización telefónica. Registros computerizados de la evolución de síntomas y del alivio conseguido. Evaluación continuada de la percepción de calidad recibida por el paciente. Evaluación de toxicidades. Transmitir que para el dolor, como síntoma impactante, disponemos del mejor arsenal, prácticamente inagotable y personalizado. Si se ha usado RT antiálgica, evaluar a corto-medio plazo y disminuir dosis de opioides para evitar intoxicación.

MANEJO DE OPIOIDES Y TRATAMIENTO ADYUVANTE Opion = jugo de amapola 4.000-3.000 aC Mesopotamia MUCHAS GRACIAS ! Ana Casas Hospital Virgen del Rocío SEVILLA Papaver Somniferum