Síndrome Antifosfolípido MªLirios Juliá Sanchis Laboratorio Análisis Clínicos. Hospital Virgen de Los Lirios. Alcoy

Introducción El síndrome antifosfolípido (SAF) es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la aparición de trombosis tanto arteriales como venosas en presencia de anticuerpos antifosfolípidos (AAF). El SAF puede aparecer de forma aislada o asociado a otras enfermedades autoinmunes, especialmente lupus eritematoso sistémico (LES). Se considera una enfermedad sistémica que en ocasiones se acompaña de otras manifestaciones hematológicas, cutáneas o neurológicas (trombocitopenia, livedo reticularis, ictus).

Introducción Los AAF más utilizados para su diagnóstico en la práctica clínica son: Anticoagulante lúpico (AL). Anticuerpos anticardiolipina (AAC). Anticuerpos anti β2-Glicoproteina I (aβGPI). El estudio de los AAF junto con la evidencia de manifestaciones clínicas típicas del SAF, son esenciales para el manejo y tratamiento de la enfermedad.

SAF: Historia 1952: Moore y Mohr describieron el primer AAF en pacientes con LES. 1952: Conley y Hartman describieron en estos pacientes un inhibidor de la coagulación que producía un alargamiento de la coagulación plasmática in vitro. 1972: Feinsteis y Rapaport lo denominaron anticoagulante lúpico. 1983: intentando mejorar la estandarización del AL se determinaron por primera vez los anticuerpos anticardiolipina (AAC).

SAF: Historia 1983: Graham R.V. Hughes, en la revista British Medical Journal, describió por primera vez el SAF para caracterizar a un grupo de pacientes con trombosis y abortos de repetición que presentaban AAF. Década 90: se descubrió que algunos AAC necesitaban de un cofactor para su unión al fosfolípido y se describieron los anticuerpos dirigidos frente a ese cofactor (anticuerpos anti β2-glicoproteina I).

SAF: epidemiología Prevalencia: 20-50 casos / 100.000 habitantes. Incidencia: 5 casos nuevos / 100.00 habitantes / año. Es una enfermedad más común en mujeres que en hombres (5:1). SAF asociado a LES (7:1). Los AAF están presentes en el 1-5% de la población sana y tienden a aumentar con la edad. Sin embargo, sólo una minoría desarrolla el SAF.

SAF: epidemiología En población general se han detectado AAF + en: 13% pacientes con ictus. 11 % con infarto de miocardio. 9,5% de pacientes TVP. 6% pacientes con abortos. La enfermedad autoinmune que más frecuentemente presenta AAF es el LES con una prevalencia aprox del 30-50%. De estos pacientes el 40% desarrollará características clínicas propias del SAF.

SAF: terminología SAF primario: se presenta de forma aislada sin un trastorno autoinmune de base. SAF secundario: aparece asociado a otras enfermedades autoinmunes sistémicas. SAF catastrófico: variante rara del SAF (<1% SAF). Afectación orgánica múltiple (3 o más órganos) con evidencia histológica de múltiples obstrucciones vasculares y presencia de AAF. Mortalidad del 50% si no se inicia tratamiento de forma precoz. SAF seronegativo: pacientes con manifestaciones clínicas típicas de SAF pero con pruebas de AAC, aβ2GPI y AL permanentemente negativas. Existen dos formas de SAF clínicamente idénticas: SAF primario y SAF secundario.

Anticuerpos antifosfolípidos Anticoagulante lúpico: - Hace referencia a un grupo heterogéneo de inmunoglobulinas asociadas “in vivo” con procesos trombóticos pero que “in vitro” interfieren con las pruebas coagulométricas dependientes de la presencia de fosfolípidos y provocan la prolongación de los tiempos de coagulación. - Esta interferencia in vitro ocurre debido a que los anticuerpos van dirigidos contra la fracción fosfolipídica del complejo activador de la protrombina inhibiendo la conversión de protrombina a trombina y enlenteciendo la formación del coágulo “in vitro”.

Anticuerpos antifosfolípidos Anticoagulante lúpico: - Para la demostración de la presencia de AL, la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) recomienda efectuar tres pasos consecutivos: - Cribado. - Identificación del inhibidor. - Confirmación. - muestra de plasma (tubo citrato) pobre en plaquetas que se obtiene tras un proceso de doble centrifugación.

Anticuerpos antifosfolípidos Anticoagulante lúpico: - Como pruebas de cribado, la ISTH recomienda utilizar: el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y/o el test de veneno de la víbora de Russell (TVVR). - otras pruebas: el tiempo de coagulación con caolín, el tiempo de protrombina diluido o el tiempo de coagulación con sílica. - se deben realizar dos pruebas coagulométricas de cribado antes de excluir la presencia de AL.

Anticuerpos antifosfolípidos Anticoagulante lúpico: - una vez realizadas las pruebas de cribado, si se objetiva alargamiento de los tiempos de coagulación, debe repetirse el mismo ensayo con una mezcla del paciente y plasma normal. - con la adición de plasma normal, si existe un déficit de factores de coagulación, se produciría una corrección de los tiempos de coagulación, ya que se aportan a la mezcla los posibles factores deficitarios del paciente.

Anticuerpos antifosfolípidos Anticoagulante lúpico: - si la prueba de coagulación permanece prolongada, esto indica la presencia de un inhibidor plasmático que podría ser un AL. - Por último, para confirmar la presencia de AL se repite la prueba de coagulación con un exceso de fosfolípidos que neutralizan los AL, de tal forma que si la determinación se corrige al añadirlos se confirma que el inhibidor de la coagulación es fosfolípido dependiente.

Anticuerpos antifosfolípidos Anticoagulante lúpico: Por tanto, el AL “in vitro” se caracteriza por la normalización del tiempo de coagulación al añadir fosfolípidos pero no con plasma normal.

Anticuerpos antifosfolípidos Anticoagulante lúpico:

Anticuerpos antifosfolípidos Anticoagulante lúpico: - Hay que tener en cuenta que episodios agudos de trombosis así como la administración de anticoagulantes pueden interferir en las pruebas de coagulación dificultando su interpretación. - algunos anticoagulantes (antagonistas de la vitamina K, heparina no fraccionada o de bajo peso molecular) prolongan el TTPA. - las proteínas de fase aguda también pueden afectar a las pruebas de cribado.

Anticuerpos antifosfolípidos Anticoagulante lúpico: Por ello, se recomienda no realizar la determinación del AL en la fase aguda de la enfermedad ni en pacientes con terapia anticoagulante.

Anticuerpos antifosfolípidos Anticuerpos anti-cardiolipina y anti-β2 glicoproteína I: - Los AAC fueron definidos como autoanticuerpos dirigidos contra la cardiolipina, un fosfolípido aniónico localizado en la membrana interna mitocondrial y en las membranas bacterianas. - La cardiolipina es el antígeno utilizado en la prueba reagínica (prueba no treponémica) para el diagnóstico de la sífilis, de tal forma que los primeros AAC se encontraron en pacientes con sospecha de sífilis. - En estos pacientes con AAC se veía positividad en las pruebas reagínicas (falsos positivos) y negatividad en la prueba treponémica.

Anticuerpos antifosfolípidos Anticuerpos anti-cardiolipina y anti-β2 glicoproteína I: - En los años 90 se descubrió que los AAC de pacientes con SAF sólo se unían a la cardiolipina en presencia de un cofactor, la proteína β2-glicoproteína I. -Los AAC pueden aparecer en pacientes con infecciones, enfermedades autoinmunes o asociados al uso de determinados fármacos sin estar asociados al SAF ni a eventos trombóticos. - Sólo aquellos anticuerpos que necesitan al cofactor para unirse a la cardiolipina se asocian con trombosis y abortos. AAC dependientes de cofactor o clínicamente relevantes y los no dependientes de cofactor o clínicamente irrelevantes.

Anticuerpos antifosfolípidos Anticuerpos anti-cardiolipina y anti-β2 glicoproteína I: - Actualmente se puede definir a los AAC como autoanticuerpos dirigidos contra un epítopo generado por la unión entre la β2-glicoproteína I y la cardiolipina. - Este epítopo es el detectado actualmente en las pruebas de laboratorio.

Anticuerpos antifosfolípidos Anticuerpos anti-cardiolipina y anti-β2 glicoproteína I: - Los anticuerpos anti β2-glicoproteína I (aβ2GPI) son anticuerpos dirigidos directamente contra la proteína β2-glicoproteína I. - Esta proteína presenta dos conformaciones: una circular en plasma que no deja expuestos los epítopos que son reconocidos por los aβ2GPI. - La interacción con superficies cargadas negativamente favorece la conformación abierta que expone los epítopos del dominio I que son los más inmunogénicos. - Los aβ2GPI que reconocen el dominio I se correlacionan con un mayor riesgo de complicaciones trombóticas. Se han descrito aβ2GPI dirigidos contra los 5 dominios pero los autoanticuerpos que reconocen el dominio I se correlacionan con un mayor riesgo de complicaciones trombóticas.

Anticuerpos antifosfolípidos Métodos de detección: - Los AAC y aβ2GPI pueden ser de isotipo IgA, IgM o IgG. - Los isotipos IgM e IgG están incluidos en los criterios de clasificación y son los que tienen una relevancia clínica demostrada. - La mayoría de especialistas consideran que el isotipo IgG, de AAC y aβ2GPI, tiene mayor utilidad clínica que el isotipo IgM. Los IgA no apoyan el diagnóstico de SAF porque su asociación con trombosis clínica sigue siendo controvertida.

Anticuerpos antifosfolípidos Métodos de detección: - La determinación de AAC y aβ2GPI se realiza mediante: - Técnicas de Enzimoinmunoanálisis (ELISA). - Inmunoensayos de Quimioluminiscencia. - Inmunoensayos Fluorescentes.

Anticuerpos antifosfolípidos Métodos de detección: - Técnicas de ELISA: El antígeno se encuentra fijado en el pocillo. La detección de autoanticuerpos se realiza con Ac anti-inmunoglobulina humana marcados con un enzima que produce un compuesto coloreado, cuantificable mediante un espectrofotómetro, tras la adición de un substrato específico. El nivel de anticuerpos es proporcional a la cantidad de color producida por la reacción enzimática.

Anticuerpos antifosfolípidos Métodos de detección: - Técnicas de inmunoensayo fluorescente: Similar al anterior, pero a diferencia del ELISA la reacción enzimática no transforma el substrato añadido en un producto coloreado sino en un producto fluorescente.

Anticuerpos antifosfolípidos Métodos de detección: - Técnicas de inmunoensayo de quimioluminiscencia: El antígeno se encuentra fijado a partículas magnéticas y la detección se lleva a cabo con Ac. anti-inmunoglobulina humana marcados con un compuesto (ej: isoluminol) que genera una reacción de quimioluminiscencia. La cantidad de anticuerpo es proporcional a la cantidad de luz emitida por la reacción.

Anticuerpos antifosfolípidos Métodos de detección: - Las unidades de expresión recomendadas para AAC de isotipo IgG e IgM son GPL (G phosphplipid unit) y MPL (M phosphplipid unit) donde 1 MPL o GPL es equivalente a 1 mg/mL de IgM o IgG purificados. - Actualmente, para los aβ2GPI no hay unidades de consenso, por ello dependiendo del fabricante y/o laboratorio los resultados de la prueba se confirman en unidades diferentes y no comparables como IU/mL, U/mL, ng/mL o mg/mL.

Anticuerpos antifosfolípidos Métodos de detección: - El comité científico de la ISTH recomienda utilizar el percentil 99 de una población normal para aumentar la especificidad considerando valores por encima de ese punto de corte como POSITIVOS. - Sin embargo, para el ensayo de AAC la mejor recomendación es usar el punto de corte de 40 unidades GPL o MPL para definir el positivo aunque también puede utilizarse el percentil 99.

Anticuerpos antifosfolípidos Métodos de detección: - A la hora de interpretar los resultados se recomienda informar los datos numéricos y los rangos semicuantitativos: Negativo (0,0 - 10,0) Dudoso (10,1 - 20,0) Positivo Bajo (20,1 – 40,0) Positivo Medio-Alto (>40,1)

Anticuerpos antifosfolípidos ¿Cuándo determinar anticuerpos antifosfolípido? Se desaconseja la búsqueda generalizada de AAF para evitar hallazgos incidentales. Debemos sospechar un SAF y determinar AAF en las siguientes situaciones: Eventos trombóticos venosos o arteriales no explicados en pacientes jóvenes (<50 años). Manifestaciones obstétricas: abortos de repetición, partos prematuros por preeclampsia severa o insuficiencia placentaria. Prolongación de una prueba de coagulación sanguínea. Una prueba serológica para la sífilis falsamente positiva. Pacientes con LES. Pacientes con: livedo reticularis, trombocitopenia inexplicable, alteraciones neurológicas, microangiopatía trombótica, AHA.

Anticuerpos antifosfolípidos Valor clínico de los anticuerpos - Los AAF por sí solos no diagnostican la enfermedad sino que deben interpretarse junto al contexto clínico del paciente. - Para ayudar al diagnóstico existen unos criterios de clasificación, donde se necesita al menos un criterio clínico y un criterio de laboratorio para diagnosticar a un paciente de SAF. - La presencia de AAF se asocia con un aumento del riesgo trombótico incluso en individuos no diagnosticados de SAF.

Anticuerpos antifosfolípidos Valor clínico de los anticuerpos - Para realizar el diagnóstico de forma correcta, la presencia de AAF debe estar a concentraciones moderadas/altas y debe confirmarse en 12 semanas. - Positividades bajas o transitorias poseen un significado clínico dudoso ya que pueden deberse a otras causas. - Varios estudios demuestran que el riesgo de trombosis es mayor en pacientes con títulos elevados de AAC y aβ2GPI o con triple positividad (AL+aβ2GPI+AAC). Estudios prospectivos y retrospectivos.

Anticuerpos antifosfolípidos Valor clínico de los anticuerpos - Otros procesos como infecciones, neoplasias, inflamación, fármacos pueden inducir la producción de AAF, pero estos, estarán presentes de manera transitoria y raramente van a asociarse con manifestaciones trombóticas. - Los AAF pueden aparecer en otras enfermedades autoinmunes como LES o artritis reumatoide. En estos casos, el Factor Reumatoide IgM pueden producir resultados falsos positivos en los ensayos de AAC y aβGPI de isotipo IgM.

Anticuerpos antifosfolípidos Valor clínico de los anticuerpos - En cuanto a los valores de los anticuerpos tras el tratamiento, los niveles de AAC y aβ2GPI no suelen modificarse y sólo el AL desaparece el algunos pacientes con tratamiento prolongado. - Una vez detectados y confirmados a las 12 semanas los AAC y aβ2GPI no es necesario repetir la determinación en cada visita del paciente.

Anticuerpos antifosfolípidos Valor clínico de los anticuerpos

Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas más frecuentes en el SAF son la trombosis y las complicaciones obstétricas aunque existen otras manifestaciones cardiacas, hematológicas, neurológicas y cutáneas menos frecuentes. La trombosis venosa profunda (TVP) es la forma más frecuente de manifestación del SAF. Su localización principal son las extremidades inferiores. Las complicaciones en el embarazo: abortos de repetición tempranos o tardíos y partos prematuros debido a pre-eclampsia grave o insuficiencia placentaria. Otros territorios de TVP incluyen el ríñón, pulmón, ojos, hígado y SNC.

Manifestaciones clínicas Las manifestaciones neurológicas más comunes son: accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, y menos frecuentes son: corea, migrañas, epilepsia, disfunción cognitiva. Las complicaciones hematológicas más frecuentemente asociadas a los AAF son: anemia hemolítica autoinmune y la trombopenia. Livedo reticularis es la manifestación cutánea más común del SAF. El hígado puede estar afectado con trombosis venosa que puede dar lugar al sd. de Budd-Chiari. La trombosis ocular con pérdida temporal de la visión (amaurosis fugaz).

Manifestaciones clínicas

Diagnóstico de SAF Para clasificar a un paciente como SAF, se requiere al menos un criterio clínico y un criterio de laboratorio. Los criterios clínicos incluyen la presencia de: Trombosis vascular. Morbilidad en el embarazo.

Diagnóstico de SAF Los criterios clínicos incluyen la presencia de: Trombosis vascular: - una o más trombosis arterial, venosa o de pequeños vasos en cualquier órgano o tejido. - la trombosis debe ser confirmada por hallazgos inequívocos en estudios de imagen o histopatológicos. - la trombosis debe estar presente sin una evidencia significativa de inflamación en la pared del vaso.

Diagnóstico de SAF Los criterios clínicos incluyen la presencia de: Morbilidad en el embarazo: - muerte inexplicable de un feto morfológicamente normal tras la semana 10. - uno o más partos prematuros de un neonato con morfología normal antes de la 34ª semana de gestación debidos a eclampsia, preeclampsia grave o insuficiencia placentaria. - tres o más abortos anteriores a la semana 10 excluyendo alteraciones anatómicas u hormonales maternas y anormalidades cromosómicas paternas y maternas.

Diagnóstico de SAF Los criterios de laboratorio incluyen la detección positiva en 2 o más ocasiones, separadas al menos por 12 semanas de algunos de los siguientes anticuerpos: Presencia de AL en plasma detectado según las recomendaciones de la ISTH. Anticuerpos anti-cardiolipina en suero o plasma, de isotipo IgG o IgM a título medio/alto (>40 Unidades GPL/MPL o superiores al percentil 99). Anticuerpos anti-β2 Glicoproteína I en suero o plasma de isotipo IgG o IgM a título medio/alto (superiores al percentil 99).

Diagnóstico de SAF No deben clasificarse como SAF aquellos pacientes en los que ha transcurrido entre el episodio clínico y la determinación positiva de los AAF menos de 12 semanas o más de 5 años.

Diagnóstico diferencial del SAF Debido al amplio espectro clínico del SAF son las manifestaciones clínicas principales las que deben guiar el diagnóstico diferencial. En el momento del diagnóstico, deben excluirse otras causas de trombosis y complicaciones obstétricas. Entre las posibles causas de trombosis deben excluirse: trombofilias hereditarias (déficit de antitrombina III, déficit de proteína C o S), trombofilias adquiridas (resistencia a la proteína C activada), hemoglobinuria paroxística nocturna, trombocitopenia inducida por heparina, uso de anticonceptivos orales, neoplasias, síndromes mieloproliferativos.

Diagnóstico diferencial del SAF Entre las causas de complicaciones obstétricas se incluyen: anomalías cromosómicas, anomalías anatómicas del útero, desórdenes endocrinos en la madre (hipotiroidismo), otras enfermedades crónicas inflamatorias, infecciones, intoxicaciones o abuso de drogas. Estas causas, al igual que en el SAF pueden conducir a abortos de repetición, pero por lo general no están asociadas con un mayor riesgo de trombosis ni a la presencia de AAF.

SAF catastrófico Debe hacerse un diagnóstico diferencial con otras patologías que asocian microangiopatía, como son: púrpura trombocitopénica trombótica o el síndrome urémico hemolítico.

Tratamiento El tratamiento del SAF se basa en la anticoagulación y/o antiagregación. De forma general, para aquellos pacientes con alta sospecha de SAF o con diagnóstico definitivo, es importante controlar los factores de riesgo cardiovascular (tensión arterial, sobrepeso, diabetes, hiperlipidemia), así como eliminar aquellos factores de riesgo relacionados con trombosis como son el tabaco, los anticonceptivos orales o la inmovilización. Valorar el riesgo de sangrado de cada paciente previo al inicio de un tratamiento antiagregante y/o anticoagulante. Para conocer los beneficios y riesgos asociados al mismo.

Tratamiento Tromboprofilaxis primaria - Tratamiento preventivo de la trombosis en aquellos pacientes que no han tenido un episodio previo pero que sí presentan AAF positivos. - La decisión de usar profilaxis sigue siendo controvertida ya que no tienen diagnóstico definitivo de SAF pero sí un riesgo aumentado de trombosis. - Se utiliza profilaxis con heparinas de bajo peso molecular en caso de hospitalización y/o cirugía. - En pacientes con una enfermedad autoinmune de base como el LES y/o con AL o triple positividad, se recomienda profilaxis con dosis bajas de aspirina (75-100 mg/día). En LES, además, hidroxicloroquina 200-400 mg/día.

Tratamiento Tromboprofilaxis secundaria - En este caso, los pacientes ya han sufrido un episodio trombótico previo y dada la elevada frecuencia de recurrencias trombóticas y la morbi-mortalidad hay que valorar una tromboprofilaxis secundaria. - En trombosis venosas, se recomienda terapia anticoagulante con un antagonista de la vitamina K (warfarina o acenocumarol) de forma indefinida salvo en los que exista una clara causa desencadenante (inmovilización, traumatismo, cirugía). - En trombosis arteriales, se recomienda ser más agresivos y se anticoagula de forma crónica.

Tratamiento Complicaciones obstétricas - En las pacientes gestantes suelen utilizarse las heparinas de bajo peso molecular en dosis profilácticas o terapéuticas en función de los antecedentes de complicaciones obstétricas o trombóticas. Tratamiento del SAF catastrófico - La mortalidad es elevada debido a que su diagnóstico es difícil y la instauración del tratamiento no puede realizarse de forma precoz en muchos casos. - El tratamiento se basa en heparina no fraccionada a dosis plenas y glucocorticoides. En pacientes con LES, además, ciclofosfamida.

Resumen El síndrome antifosfolípido es una enfermedad autoinmune caracterizada por la presencia de eventos trombóticos arteriales o venosos en presencia de anticuerpos antifosfolípidos que en algunos casos origina complicaciones obstétricas. Se considera que un paciente tiene SAF si presenta al menos 1 criterio clínico y 1 criterio de laboratorio. Las manifestaciones clínicas incluidas en los criterios son los eventos trombóticos y los abortos de repetición de causas inexplicables.

Resumen Los criterios de laboratorio, los anticuerpos antifosfolípidos más importantes para el diagnóstico de SAF son: el anticoagulante lúpico, los anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos anti-β2Glicoproteína I. Estos anticuerpos deben determinarse 2 veces con una separación de al menos 12 semanas y debe tenerse en cuenta que la triple positividad (AL, AAC y aβ2GPI) se asocia con mayor riesgo de trombosis y morbilidad en el embarazo. Si los niveles de AAF son bajos, la utilidad clínica es menor ya que pueden detectarse en pacientes con inflamación, infecciones o tumores.

Resumen A la hora de realizar los test de laboratorio, se recomienda la utilización del TVVR y TTPA para la detección del anticoagulante lúpico y debe realizarse un ensayo con una mezcla de plasma normal para descartar déficits factoriales y en presencia de un exceso de fosfolípidos para identificar el AL. El SAF catastrófico es una variante rara del SAF con afectación trombótica multiorgánica que se manifiesta de forma simultánea o en menos de una semana en presencia de anticuerpos antifosfolípidos.

MUCHAS GRACIAS