URTICARIA: ANGIOEDEMA: Máculo-pápula de aparición súbita y de resolución espontánea. La lesión dura por lo general hasta 6 horas, pero se renuevan en forma constante durante un período variable Afecta dermis superficial ANGIOEDEMA: Edema de la dermis profunda, tejido subcutáneo superficial y también mucosas Limitado Sin prurito No deja fovea.

ANGIOEDEMA

HISTOLOGIA URTICARIA : Edema de la dermis superior y media, con dilatación de las vénulas postcapilares y los vasos linfáticos de la dermis superior ANGIOEDEMA : ocurren cambios similares principalmente en la dermis profunda y tejido subcutáneo. La piel afectada presenta mayor expresión de moléculas de adhesión endoteliales y un infiltrado inflamatorio perivascular de variable intensidad de neutrófilos y / o eosinófilos, macrófagos, y células T. Un leve a moderado aumento de células mastoideas En la urticaria por presión retardada el infiltrado es localizado en la dermis profunda En algunos subtipos de urticaria la mayor expresión de moléculas de adhesión y citoquinas también se encuentra en zonas de piel no comprometida

Epidemiología Pueden padecerla entre el 15 y el 25% de la población general en algún momento de la vida La urticaria y el angioedema pueden aparecer en todos los grupos etarios. La enfermedad aguda parece ser más frecuente en adultos jóvenes y niños. Por razones desconocidas, el angioedema es más frecuente en mujeres, especialmente en la quinta década de la vida.

Epidemiología La urticaria crónica es mucho más común en adultos, particularmente en mujeres de edad media. El antecedente personal o familiar de atopía puede ser más frecuente en pacientes con urticaria aguda, pero no es de tanta importancia en la urticaria o angioedema crónicos.

CLASIFICACION SEGÚN EL TIEMPO DE DURACIÓN Aguda (hasta 6 semanas) Crónica (más de 6 semanas) Urticaria recidivante o recurrente : los brotes se repiten a lo largo del tiempo, pero su duración es limitada. Angioedema asociado en el 40% (Angioedema sin urticaria sospechar de deficit de C1 inhibidor) For clinical purposes it is often more helpful to classify urticaria by presentation than by aetiology, which is often difficult to establish. Urticarias Recidivantes: Son episodios repetitivos de urticarias agudas, entre los que media variables períodos de tiempo y son causados cuando no se ha podido eliminar la actividad períodica del agente desencadenante o no se pudo detectar Urticarias crónicas: duran más de 6 semanas hasta un variable número de añós.

CLASIFICACIÓN DE URTICARIAS SEGÚN FORMA DE APARICIÓN ESPONTÁNEA INDUCIBLES FÍSICAS OTRAS

Pápulas y/o angioedemas que duran < 6 semanas TIPOS SUBTIPOS DEFINICIÓN URTICARIA ESPONTÁNEA AGUDA CRÓNICA Pápulas y/o angioedemas que duran < 6 semanas Pápulas y/o angioedema que dura > 6 semanas URTICARIA INDUCIBLES POR FRÍO POR PRESIÓN RETARDADA POR CALOR SOLAR FACTICIA O DERMOGRAFISMO URTICARIA/ ANGIOEDEMA VIBRATORIO Objetos, aire, líquidos, viento frío Presión vertical con aparición de 3 a 12 hs después Calor localizado Radiación ultravioleta o luz visible Presión localizada con aparición dentro de los 5 minutos Vibración localizada OTROS TIPOS ACUAGÉNICA COLINERGICA DE CONTACTO POR EJERCICIO Agua Aumento de temperatura corporal o alimentos picantes Contacto con sustancias urticantes Ejercicio físico

DIFERENCIAS Aguda crónica Lesiones de urticaria x X Asociación con angioedema Afecta a más del 20% de la población Dura menos de 6 semanas Etiología identificada frecuentemente Frecuentemente asociado a síntomas IgE mediados Se considera una enfermedad Potencial para anafilaxia Asociada con autoanticuerpos

URTICARIA – enfermedad por degranulación mastocitaria ??? ??? FceRI IgE ??? antigen IgG MC anti-FceRI FcgR neuropeptide- receptor anti-IgE neuropeptide complement- factor complement- receptor 12

SÍNTOMAS MC IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, activation IL-5, IL-6, IL-13, TNFa, MIPs, IFN-g, GM-CSF, TGF-b, bFGF, VPF/VEGF, PGD2, LTB4, LTC4, PAF, histamine, serotonin, heparin, chondroitin- sulfate, chymase, tryptase, CPA activation extravasation MC vasodilation recruitment 13

SCORE DE ACTIVIDAD URTICARIANA PAPULA PRURITO NO LEVE MENOS DE 20 RONCHAS EN 24 HORAS PRESENTE PERO NO MOLESTO MODERADA 20 A 50 RONCHAS EN 24 HORAS MODERADO MOLESTO PERO NO INTERFIERE CON LA ACTIVIDAD DIARIA O EL SUEÑO INTENSO MAS DE 50 RONCHAS EN 24 HORAS O GRANDES ZONAS CONFLUYENTES INTENSO QUE INTERFIERE CON LA ACTIVIDAD DIARIA Y/O EL SUEÑO

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL MECANISMO ETIOPATOGÉNICO 1.Mediada por IgE Alimentos Medicamentos Aeroalergenos Látex Insectos 2. Inducida por infecciones Virus Bacterias Parásitos 3. Física Dermografismo Ejercicio físico Térmicas (frío, calor) Vibratoria Colinérgicas Solar Presión Acuagénicas 4. Alteraciones del metabolismo del ácido araquidónico AAS y otros AINE Colorantes y conservantes La alergia a alimentos es una de las causas mas frecuentes de urticaria aguda en niños. Los alimentos que con más frecuencia están implicados son : leche, huevo, pescados, maní, trigo, soja y lentejas en los niños pequeños, y frutas( Kiwi, melón), nueces y mariscos en los mayores. Aparece por ingestión, contacto o inhalación del alimento. Con frecuencia se ingiere de forma inadvertida en alimentos elaborados. Generalmente existe relación clara entre la clínica y la exposición al alimento. Las manifestaciones cutáneas son las más frecuentes de las reacciones adversas a fármacos en niños, administrados por vía oral o parenteral. Medicamentos que suelen estar implicados: -los antibióticos ß-lactámicos (amoxicilina, penicilina, cefalosporinas) u otros antibióticos. -los analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos no esteroideos (ácido acetilsalicílico, ibuprofeno). En algunos casos, la reacción desencadenada por el medicamento es similar a una enfermedad del suero. La urticaria aparece a los 7-12 días de iniciar el tratamiento y se asocia a fiebre, afectación articular y del estado general. Suelen requerir corticoides para su resolución. El cefaclor puede producir, con cierta frecuencia, este tipo de reacción. Las vacunas como el toxoide tetánico, la triple vírica, hepatitis y meningitis pueden desencadenar una urticaria. En muchas ocasiones no se demuestra mecanismo alérgico, pero en algunos casos se ha demostrado una sensibilización mediada por IgE a excipientes de la vacuna, como proteínas de huevo,gelatinas o thiomersal. La sensibilización se produce por contacto y manipulaciones repetidas con látex, siendo ésta la vía sensibilizante más frecuente, aunque los pacientes también se pueden sensibilizar por vía inhalatoria y a través de mucosas. Es frecuente que se sensibilicen los niños que han sufrido múltiples intervenciones quirúrgicas como los afectados de espina bífida, malformaciones urológicas, etc. 2: infecciones Se considera a los virus como la principal causa de urticaria aguda por infecciones en niños. Los más frecuentemente implicados son los enterovirus, parainfluenza 1,2 y 3, virus respiratorio sincitial, adenovirus, rhinovirus, influenza A y B, Ebstein-Barr, parvovirus B19, citomegalovirus, herpes simple, y virus de la hepatitis A,B y C. La etiología bacteriana está menos documentada, aunque se ha descrito urticaria en relación con estreptococo betahemolítico y con Helicobacter pylori. La infestación por parásitos como E n t e r o v ius vermicularis (oxiuro) y To x o c a r a ha sido implicada como agente etiológico de la urticaria, pero hacen falta más estudios. Se han descrito algunos casos de urticaria por G i a rdia lamblia, pero es excepcional que la infestación sea la causa de la urticaria.

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL MECANISMO ETIOPATOGÉNICO 5. Mediada por complemento Enfermedad del suero Reacciones a hemoderivados Vasculitis 6. Agentes degranuladores del mastocito Contrastes radiológicos Opiáceos Polimixina B 7. Sintomática o secundaria Hipertiroidismo Alteraciones hepáticas, Procesos malignos Mastocitosis Otras enfermedades sistémicas. 8. Otros Urticaria papulosa (prúrigo estròfulo) rófulo) Por contacto con irritantes 9. Urticaria/angioedema crónico idiopático Contact urticaria occurs only when the eliciting substance is absorbed percutaneously or through mucous membranes. It is never spontaneous. Percutaneous or mucosal absorption of an allergen may result in a localized or a systemic reaction. The latter may occasionally progress to anaphylaxis in a highly sensitized individual (e.g. latex allergy).

ENFERMEDADES O SINDROMES QUE PRESENTAN URTICARIA Y/O ANGIOEDEMA Urticaria pigmentosa ( mastocitosis) Urticaria vasculítica Urticaria por frio familiar ( vasculitis) Angioedema no histaminérgico ( AHF) SINDROMES QUE PUEDEN ESTAR ASOCIADOS CON URTICARIA /ANGIOEDEMA 1) Sme. Muckle-Wells ( urticaria, sordera, amiloidosis) sordera neurosensorial urticaria recurrente, fiebre, artritis 2) Sme. Schnitzlers : gamapatía monoclonal, fiebre recurrente ,artritis 3) Sme.de Gleichs: episodios de angioedema con eosinofilia, gamapatía IgM 4) Sme Wells ( celulitis eosinofílica) dermatitis granulomatosa con eosinofilia

DIAGNÓSTICO

La Duración de cada roncha es muy útil en el diagnostico de la urticaria. URTICARIAS FISICAS (excepto D.PU) < 1 hora 1 a 7 días URTICARIA VASCULITICA CUANTO DURA CADA RONCHA ? URTICARIA por CONTACTO 1 a 2 horas 1 a 24 horas URTICARIA ORDINARIA y por PRESION RETARDADA

CUESTIONARIO 1) MOMENTO DE INICIO DE LA ENFERMEDAD 2) FRECUENCIA Y DURACIÓN DE LAS RONCHAS 3) VARIACIÓN DIARIA 4) RELACIÓN CON EL TRABAJO, FINES DE SEMANAS, VACACIONES O VIAJES AL EXTRANJERO 5) FORMA, TAMAÑO Y DISTRIBUCIÓN DE LAS RONCHAS 6) ANGIOEDEMA ASOCIADO 7) SENSACIÓN SUBJETIVA DE DOLOR O PRURITO 8) ANTECEDENTES FAMILIARES DE ATOPIA, URTICARIA 9) ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y ALÉRGICOS PREVIOS 10) ENFERMEDAD SIQUIATRICA O SICOSOMÁTICA 11) IMPLANTES QUIRURGICOS, Y EVENTOS DURANTE LA CIRUGIA 12) TRASTORNOS DIGESTIVOS 13) INDUCCIÓN DE AGENTES FÍSICOS O EJERCICIO 14) USO DE DROGAS ( AINES, INMUNIZACIONES, HORMONAS, LAXANTES, SUPOSITORIOS, GOTAS OCULARES Y OTICAS, MEDICACIÓN ALTERNATIVA) 15) CORRELACIÓN OBSERVADA CON LOS ALIMENTOS 16) RELACIÓN CON EL CICLO MENSTRUAL 17) TABAQUISMO 18) TIPO DE TRABAJO 19) HOBBIES 20) STRESS 21) CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA URTICARIA E IMPACTO EMOCIONAL 22) TERAPIAS PREVIAS Y RESPUESTA A LAS TERAPIAS

DROGAS QUE INHIBEN LA DEGRADACIÓN DE LA HISTAMINA POR BLOQUEO DE LA DIAMINOOXIDASA Acetylcisteína Ambroxol Aminofilina Amitriptilina Cloroquina Dihidralazina Acido clavulánico Isoniazida Metamizole Metoclorpropramida Pancuronium Verapamil

CONTENIDO DE HISTAMINA DE ALGUNOS ALIMENTOS Atún :0,1-13000 mg/kg Sardina: 110-1500 mg/kg Queso emmental : 390 mg/kg Queso gouda : 29.5-180 mg/kg Roquefort : 158 mg/kg Jamón Westfalia: 38.2 a 159 mg /kg Espinaca : 38 mg/kg Ketchup : 22 mg /kg Vino tinto : 600 a 3800 mg/ kg

URTICARIA ESPONTÁNEA SUBTIPOS ESTUDIOS RUTINARIOS ESTUDIOS OCASIONALES AGUDA NINGUNO CRÓNICA HEMOGRAMA, ERS, PCR, INTERRUPCIÓN DE INGESTA DE FÁRMACOS INFECCIONES helicobacter pilori, anisakis, estreptococo, estafilococo, yersinia, giardia lambia, micoplasma, virus de hepatitis, norovirus, parvovirus B19, entoamoeba spp, blastocistis spp AUTOANTICUERPOS HORMONAS TIROIDEAS Y AUTOANTICUERPOS TIROIDEOS , TEST FÍSICOS, DIETA LIBRE DE SEUDOALERGENOS Y TRYPTASA POR 3 SEMANAS, TEST DEL SUERO AUTÓLOGO, BIOPSIA CUTÁNEA ( si la roncha dura más de 24 Hs. En el lugar)

Urticaria Vasculitis Presencia de habones por más de 24 horas hasta 7 días o más. Habones con tonalidad purpúrica, pueden ser dolorosos y estar asociados a una sensación de quemazón. Algunos pacientes pueden mostrar signos de enfermedad sistémica que incluyen artralgias, dolor abdominal o torácico, enfermedad renal y pulmonar o compromiso del SNC. Muchos casos son idiopáticos y cursan con normocomplementemia a diferencia de la vasculitis urticariana hipocomplementémica que se relaciona con LES, síndrome de Sjogren o crioglobulinemia, que a su vez se asocia a hepatitis B o C. Alrededor del 60 a 80% de casos ocurre en mujeres . La confirmación del diagnóstico se realiza con una biopsia cutánea, la que presenta una vasculitis de pequeños vasos

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS EN URTICARIA VASCULITIS Biopsia cutánea CH50, C3,C4, C1qINH. Crioglobulinas Antígenos y anticuerpos de Hepatitis B y C Tests para inmunocomplejos Laboratorio autoinmune. Skin biopsy of a fresh lesion provides the sine qua non of diagnosing urticarial vasculitis, but the other listed studies also may reveal abnormalities. The possibility of vasculitis in other tissues than the skin must be considered.

DIAGNÓSTICO: prueba de provocación abierta o cerrada URTICARIA DE CONTACTO INMUNOLÓGICA NO INMUNOLÓGICA INDETERMINADA PLANTA MEDUSAS ALDEHIDO DE CANELA LATEX ALIMENTOS PLANTAS COSMÉTICOS QUÍMICOS DIAGNÓSTICO: prueba de provocación abierta o cerrada

URTICARIAS INDUCIBLES SUBTIPOS ESTUDIOS RUTINARIOS ESTUDIOS OCASIONALES DE CONTACTO POR FRÍO TEST DE PROVOCACIÓN (hielo, aire, viento) ERS, PCR, crioglobulinas, infecciones POR PRESIÓN RETARDADA 0,2 a 1,5 k/cm2 durante 20 minutos NINGUNO DE CONTACTO POR CALOR TEST DE PROVOCACIÓN (agua caliente) SOLAR PROVOCACIÓN CON LUZ ULTRAVIOLETA Y VISIBLE CON DISTINTAS LONGITUDES DE ONDA descartar otras dermatosis inducidas por luz DERMOGRAFISMO PROVOCAR EL DERMOGRAFISMO Hemograma, PCR, ERS, diagnóstico diferencial de otras patologías

OTRAS URTICARIAS SUBTIPOS ESTUDIOS RUTINARIOS ESTUDIOS OCASIONALES ACUAGÉNICA PAÑOS MOJADOS A TEMPERATURA CORPORAL DURANTE 20 MINUTOS NINGUNO COLINÉRGICA EJERCICIO Y BAÑOS CON AGUA CALIENTE DE CONTACTO PRICK/ PARCHE CON LECTURA A LOS 20 MINUTOS POR EJERCICIO EJERCICIO CON O SIN ALIMENTOS ( gliadina, trigo)

DERMOGRAFISMO

URTICARIA FACTITIA O DERMOGRÁFICA

URTICARIA POR FRÍO

URTICARIA COLINÉRGICA

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO evitación del desencadenante (alimento, estímulo físico, medicamento ) FARMACOLÓGICO primer objetivo “calmar el prurito” ANTIHISTAMÍNICOS

1° GENERACIÓN 2da. GENERACIÓN HIDROXOCINA 10 A 100 mgr/día CETIRIZINA 10 mgr/dia DIFENIDRAMINA 5mgr/kg 50 a 200 mgr/ día LEVOCETIRIZINA 5 mgr/día CLORFENIRAMINA 0,2 a 0,3 mgr/ k/ día LORATADINA 10 mgr/ día DESLORATADINA 5 mgr/ día FEXOFENADINA 120 a 180 mgr/día Producen sedación. Disminuyen la agudeza visual, el rendimiento laboral y escolar. Potencian el efecto del alcohol y de otros fármacos como tranquilizantes, hipnóticos y antidepresivos . Pueden dar efectos anticolinérgicos: boca seca, visión borrosa, retención urinaria. Otros efectos adversos: náuseas, vómitos, dolores abdominales, y aumento del apetito. Se deben tomar 3 o 4 veces por día. No presentan efectos anticolinérgicos. Se administran en una o dos dosis diarias. No dan sedación, no potencian efectos del alcohol ni de drogas que actúan sobre el SNC

ANGIOEDEMA HEREDOFAMILIAR

ANGIOEDEMA HEREDOFAMILIAR Episodios recurrentes de angioedema sin urticaria No responden a la medicación habitual Resuelven solos en 3 a 4 días Es hereditario Puede presentarse en la cara, extremidades, mucosas, simular un abdomen agudo médico Deficiencia de C1 Inhibidor, o C1 Inhibidor inactivo activación descontrolada de la vía clásica del complemento Diagnóstico screening C4 descendido

ARCHIVOS DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA 2016;47(4):146-151

ARCHIVOS DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA 2016;47(4):146-151

TRATAMIENTO ATAQUE AGUDO Concentrado de C1Inhibidor Inhibidor de receptores de bradiquinina (Icatibant) Plasma fresco PROFILAXIS Danazol Acido tranexámico