AMEBIASIS Y ABSCESO HEPÁTICO GASTROENTEROLOGIA DR. JUAN RAMON GARCIA HDZ.

AMEBIASIS HEPÁTICA Entamoeba histolytica P Entamoeba histolytica en el hígado, complicación extra-intestinal mas frecuente y grave de la amebiasis invasora, es causa de absceso hepático amebiano.

Colección de pus rodeado de cápsula fibrosa que, según su etiología, se pueden dividir en dos grupos: piógenos y amebianos. E. histolytica Sobrevive al suelo húmedo una semana a 24° a 28°C y un mes a 10°C.

FISIOPATOLOGÍA EH objetivo es la adhesión, daño a la membrana celular, lisis, fagocitosis y digestión de las células ingeridas, con los fines últimos de la reproducción y supervivencia. Proteínas formadoras de poros sin actividad enzimática, “amiboporos” lectina galactosa/N-acetilgalactosamina …adhesion post. Muerte cellular…necrosis y la formacion de poros.. Proteasas: cisteinproteasa Las células epiteliales reaccionan produciendo citocinas prod una importante reacción inflamatoria. Los neutrófilos no eliminan a los trofozoítos, y contribuyen en el daño tisular y la diarrea mediante la liberación de sus gránulos citotóxicos. Deficiencias en las funciones efectoras de los macrófagos e inhibición de la quimotaxis

Pasan a circulación enterohepatica En el hígado se presentan 3 etapas: Reacción Inflamatoria Aguda Formación de Granuloma Necrosis

FACTORES DE RIESGO Edad y sexo. En infancia no se reporta. En edad adulta predomina la afectación hepática entre los hombres en proporción 9:1 en relación con las mujeres. Se cree que los estrógenos tienen acción “protectora ”. Personas con desnutrición Pulque Inmunodeficiencia Mala higiene y uso de aguas negras

ANATOMÍA PATOLÓGICA El sitio de mayor frecuencia del absceso hepático amebiano es el lóbulo derecho en su porción superior y externa. Pueden desarrollarse mas de un absceso. El aspecto exterior de la glándula hepática muestra un crecimiento que varia entre dos y seis veces el tamaño normal.

ANATOMÍA PATOLÓGICA De consistencia blanda y color rojo vinoso Con “abombamiento” de la cápsula con zona central fluctuante.

ANATOMÍA PATOLÓGICA La serosa peritoneal puede estar cubierta de natas de fibrina con adherencias laxas de la capsula al peritoneo parietal.

ANATOMÍA PATOLÓGICA La amiba produce una necrosis extensa de tipo lítico en el tejido hepático, inflamación, congestión y zonas de hemorragia, sin deposito de colágena ni formación de fibrosis. En los inicios se forman micro abscesos que confluyen para formar lesiones de mayor tamaño.

ANATOMÍA PATOLÓGICA El color del material necrótico depende de la cantidad de sangre, pero casi siempre es achocolatado y espeso, y con el tiempo tiende a hacerse amarillento.

ANATOMÍA PATOLÓGICA Una vez que se trata el absceso hepático y se resuelve, el parénquima hepático se regenera y adquiere su aspecto normal sin dejar cicatriz fibrosa, salvo bandas de tejido elástico clásico entre la capsula de Glisson y la serosa peritoneal.

CUADRO CLÍNICO Dolor. En el cuadrante superior derecho del abdomen. Malestar sordo con sensación de pesantes constante, irradiando al hombro derecho, aumenta con inspiración profunda, tos y cambios de posición.

CUADRO CLÍNICO Fiebre. De entre 38 y 39°C, intermitente de predominio vespertino y precedida de escalofrió y diaforesis como consecuencia del posible proceso de necrosis del tejido hepático. Dato clínico de respuesta inflamatoria sistémica o sepsis.

CUADRO CLÍNICO Ictericia. En 50% de los casos y va de leve a moderada con discreta coluria, la cual se presenta como consecuencia de la destrucción del parénquima hepático o por compresión del absceso en las vías biliares.

CUADRO CLÍNICO Manifestaciones digestivas. Variables, relacionadas con la localización y tamaño del absceso, acompañadas de nauseas, vómitos, plenitud posprandial inmediata, distención abdominal y cambios en el habito intestinal.

CUADRO CLÍNICO Manifestaciones respiratorias. Tos seca, exacerbada con la posición en decúbito dorsal y disnea en casos de derrame pleural importante.

CUADRO CLÍNICO Síntomas generales. Anorexia Astenia Adinamia Perdida de peso importante Dolor Hepatomegalia Deterioro del estado general

CUADRO CLÍNICO EXPLORACION FISICA Fascies dolorosa Estado toxico infeccioso grave Fiebre Taquicardia Polipnea Ictericia conjuntival Tórax. Hipoaereación basal derecha Dolor en la parrilla costal derecha Derrame pleural Abdomen. Distención abdominal Hepatomegalia variable Dolor al palpar hígado Ascitis por hipoalbuminemia o compresión de venas supra hepáticas Signos de irritación peritoneal Resistencia muscular Signo de rebote peritoneal Íleo paralitico

DIAGNÓSTICO Datos clínicos Dada la disminución en la frecuencia del padecimiento, muchos médicos se han olvidado en pensar en esta patología Historial clínico cuidadoso apoyado en distintos estudios de laboratorio y gabinete.

Estudios de laboratorio

ESTUDIOS DE LABORATORIO Biometría hemática. Leucocitosis (15000 o más) Neutrofilia Bandemia Anemia

ESTUDIOS DE LABORATORIO Pruebas funcionales hepáticas. Fosfatasa alcalina ↑ Por destrucción del parénquima hepático Albumina ↓ Gravedad y cronicidad de La infección y desnutrición Bilirrubina ↑ Conjugada o directa

ESTUDIOS DE LABORATORIO Pruebas inmunitarias. Anticuerpos antiamebianos demostrados a través de los métodos de hemaglutinación directa contra inmunoelectroforesis y ELISA que deben ser positivos en cerca de 95% de los casos.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Rectosigmoidoscopia. Cuando hay datos de amebiasis colonica. Búsqueda intencionada de trofozoítos en úlceras del intestino.

ESTUDIOS DE IMAGEN Telerradiografia de tórax. Posteroanterior y lateral derecha Elevación diafragmática Deformación de la cúpula en caso de absceso superior Derrame pleural Condensación pulmonar Atelectasia Silueta cardiaca deformada y desplazada hacia la izquierda Elevación del hemidiafragma derecho, con nivel hidroaereo subfrénico.

ESTUDIOS DE IMAGEN Placa simple de abdomen. Decúbito dorsal, de pie. Presencia de hepatomegalia con rechazo del estomago, intestino delgado y el colon Imagen hidroaerea con liquido en el interior del absceso.

ESTUDIOS DE IMAGEN Serie gastroduodenal No es indispensable. Permite identificar la compresión extrínseca de los órganos involucrados por la hepatomegalia

ESTUDIOS DE IMAGEN Gammagrafía hepática. De gran utilidad en el diagnostico del absceso hepático Permite diferencial el (los) abscesos intrahepaticos. Diagnostico diferencial con neoplasias Orientación para el abordaje quirúrgico.

ESTUDIOS DE IMAGEN Ultrasonografía. De mucha utilidad en el diagnostico de la amebiasis hepática Sencillo y no invasivo 90% de eficacia Localiza lesiones menores de 1.5cm

ESTUDIOS DE IMAGEN Tomografía axial computarizada. Especificidad de 95%, capacidad de mostrar con mayor nitidez las imágenes del absceso Alto costo

ESTUDIOS DE IMAGEN Dificultades para el diagnostico: Localización de los abscesos Pacientes femeninas (es raro el cuadro en ellas) Cuando no presenta leucocitosis Cuando no hay elevación del hemidiafragma derecho

Diagnóstico diferencial

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Fiebre y al dolor en el cuadrante superior derechoFiebre y al dolor en el cuadrante superior derecho Abscesos piógenos en el hígado Colecistitis aguda Perforación de vesícula biliar Abscesos perirrenales derechos Apendicitis alta Manifestaciones septicémicasManifestaciones septicémicas Salmonelosis Brucelosis Paludismo OtrasOtras Padecimientos torácicos de tipo inflamatorio Pleuritis Empiemas Abscesos pulmonares

Complicaciones

COMPLICACIONES En 18-20% de los casos. Se clasifican en Torácicas Abdominales Otras.

COMPLICACIONES Torácicas 1.Derrame pleural  Tratamiento anti amebiano  No deja secuelas. 2.Absceso y empiema secundarios a la contaminación de un derrame pleural  Drenaje y canalización del espacio pleural hasta su completa resolución.

COMPLICACIONES 3. Apertura hacia los bronquios con drenaje del contenido del absceso al exterior. Expulsión de material achocolatado (vómica) por vías respiratorias. Salida de liquido biliar por fistulización del conducto biliar hacia los bronquios.  se resuelve con drenaje postural y tratamiento anti amebiano 4. Apertura hacia el pericardio Condiciona un taponamiento cardiaco  Drenaje quirúrgico de urgencia

COMPLICACIONES AbdominalesAbdominales 1.Ruptura del absceso libre a la cavidad peritoneal  peritonitis. Manejo quirúrgico urgente 2.Ruptura y fistulización hacia la vesícula biliar 3.Ruptura y fistulización hacia el estomago, el duodeno o colon.

COMPLICACIONES Otras complicacionesOtras complicaciones 1.El absceso puede abrirse hacia la vena cava  muerte brusca. 2.Apertura del retro peritoneo  condiciona abscesos perir renales de difícil manejo 3.Apertura hacia la piel con fistulización crónica  mejora al paciente, pero tarda algunas semanas en cicatrizar.

Tratamiento

TRATAMIENTO Hospitalización del paciente desde el principio del cuadro y mantenerlo bajo estrecha vigilancia médica. 1.Reposo en cama 2.Dieta blanda suave 3.Soluciones parenterales a base de cristaloides  Cloruro de sodio y glucosa 4.Medicamentos sintomáticos,  Analgésicos, antipiréticos, y antieméticos.

TRATAMIENTO MÉDICO Metronidazol y derivados imidazólicos. Dosis 20-40mg/kg de peso por día 750 mg tres veces al día durante 10 días Efectos secundarios: náusea, vómito, mareos, anorexia, insomnio, lengua saburral, evitar bebidas alcohólicas.

TRATAMIENTO MÉDICO Tinidazol Dosis:Dosis: 2g cada 24 hrs durante 5-7 días Efectos secundarios menores

TRATAMIENTO MÉDICO Secnidazol Dosis:Dosis: 500mg tres veces al día durante cinco días

TRATAMIENTO MÉDICO Dehidroemetina Dosis: 1mg/kg todos los días, sin exceder los 80mg diarios ni la dosis total de 800 mg.

TRATAMIENTO MÉDICO En casos graves o en caso de sospecha de infección agregada deben emplearse antimicrobianos del tipo de los amino glucósidos o cefalosporinas a dosis elevadas

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Se requieren estudios para el manejo del absceso, la punción evacuadora o el drenaje. Se prefiere intentar el drenaje mediante punción dirigida, el cual se realiza casi siempre con sedación y anestesia local para evacuar con facilidad el contenido del absceso, las indicaciones para su realizacion: 1.Abscesos únicos localizados cerca de la periferia del hígado 2.Abscesos crónicos que persisten a pesar del tratamiento médico

DRENAJE TRANSTORACICO EXTRASEROSO La incisión se hace en la parte posterior de la 12ava costilla Se expone el músculo dorsal ancho Corte del periostio de la 12ava costilla Extirpación subperióstica de la 12ava costilla e incisión del lecho Diafragma desprendido y peritoneo reflejado de la superficie inferior del diafragma Esquema de la posición del dren

Incisión subcostal Penetración en el peritoneo e incisión del absceso Colocación del dren en el absceso y exteriorización a través de una herida por transfixión Cierre de la herida y posición de la incisión por transfixión DRENAJE TRANSABDOMINAL

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Cirugía abierta se recomienda en los siguientes casos: Inminente apertura hacia la cavidad peritoneal o hacia la cavidad pleuralInminente apertura hacia la cavidad peritoneal o hacia la cavidad pleural Rebeldía al tratamiento médicoRebeldía al tratamiento médico