Actualización en cardiopatía isquémica 2013 Update 2013 Fuengirola,Málaga Actualización en cardiopatía isquémica 2013 Lorenzo Silva Melchor Unidad Coronaria Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda Madrid

CELULAS MADRE ¿De donde partimos? Las preguntas a resolver son: Update 2013 Fuengirola,Málaga ¿De donde partimos? CELULAS MADRE Las preguntas a resolver son: ¿qué lugar ocuparán en nuestro armamentario terapéutico? ¿cómo está el estado del arte?

Update 2013 Fuengirola,Málaga Lancet 2012; 379: 895–904

Células para la regeneración cardíaca Update 2013 Fuengirola,Málaga Células para la regeneración cardíaca

Estudio CADUCEUS FE 25-45% 39%M IAM 2-4 semanas 24% escara Update 2013 Fuengirola,Málaga FE 25-45% 39%M IAM 2-4 semanas 24% escara Lancet 2012; 379: 895–904

Fibrilación auricular Estudio CADUCEUS Resultados Update 2013 Fuengirola,Málaga Objetivo Primario SEGURIDAD IAM Revascularización 1 DAI profiláctico Dolor torácico Fibrilación auricular Lancet 2012; 379: 895–904

Resultados Estudio CADUCEUS Regeneración miocitos Update 2013 Fuengirola,Málaga Regeneración miocitos Lancet 2012; 379: 895–904

y sobre todo resultados con objetivos clínicos claros Update 2013 Fuengirola,Málaga ¿Dónde estamos? -¿Qué tipo de célula? - Número de celulas -Tiempo de implantación -Via de infusión -Isquémica vs otras patologías y sobre todo resultados con objetivos clínicos claros

Enfermedad Isquémica Estable Guias de Angina Estable Update 2013 Fuengirola,Málaga Enfermedad Isquémica Estable Circulation. 2012;126:3097-3137

Guias de Angina Estable Update 2013 Fuengirola,Málaga -Los cambios del estilo de vida y el tratamiento médico los ejes principales en el manejo de la EIS (enfermedad isquémica estable) Estilo de vida-prevención secundaria-tratamiento médico -La revascularización para “mejoría de síntomas” COURAGE BARI 2 ó para “mejoría de supervivencia” -Resaltan recomendaciones grado I o III - En el “team” para decidir revascularización está el intervencionista,el cirujano y el paciente;falta el cardiológo Circulation. 2012;126:3097-3137

Guias de Angina Estable Update 2013 Fuengirola,Málaga Grado I Grado IIa Circulation. 2012;126:3097-3137

“lo que sorprende de las guías” Guias de Angina Estable “lo que sorprende de las guías” Update 2013 Fuengirola,Málaga -Ergometría sin imagen en mujeres con probabilidad intermedia -Pruebas de imagen para todos los pacientes con revascularización previa (no es la practica habitual pero es de sentido común para valorar area en riesgo y si tiene angina) -La inclusion de angioTAC coronario y RNM (poco habituales,mismo riesgo que coronoriografía y caros) -La no inclusión de calcificación coronaria por TAC (CAC de “cero” practicamente excluye enfermedad coronaria significativa) -¿Cuándo realizar una coronariografía? Circulation. 2012;126:3097-3137

Guias de Angina Estable Update 2013 Fuengirola,Málaga ALGORITMO DE TRATAMIENTO BB tras IAM o SCA 3 años No aparece ibavradina Éxito del tratamiento:Al menos dos clases de fármacos antianginosos y manejo correcto de HTA,diabetes,lípidos,actividad física y tabaquismo HbA1c <7% en diabetes de corta duración No rosiglitazona Circulation. 2012;126:3097-3137

Guias de Angina Estable Update 2013 Fuengirola,Málaga Grado I REVASULARIZACION “supervivencia” CABG to improve survival is recommended for patients with significant (>50% diameter stenosis) left main coronary artery stenosis (Level of Evidence: B) REVASCULARIZACION por “síntomas” CABG to improve survival is beneficial in patients with significant (>70% diameter) stenoses in 3 major coronary arteries (with or without involvementof the proximal LAD artery) or in the proximal LAD artery plus 1 other major coronary artery (Level of Evidence: B) CABG or PCI to improve survival is beneficial insurvivors of sudden cardiac death with presumed ischemia-mediated ventricular tachycardia caused by significant (>70% diameter) stenosis in a major coronary artery. (CABG Level of Evidence B: PCI Level of Evidence: C) Circulation. 2012;126:3097-3137

Guias de Angina Estable Update 2013 Fuengirola,Málaga -Las guias recojen fundamentalmente COURAGE y BARI-2 no recogen FAME-2 -No deja nada de claro “el conocimiento de la anatomía coronaria” COURAGE conoce anatomía e ISCHEMIA “necesita anatomía para randomizar” -”En la actualidad en angina estable con tratamiento médico óptimo y control de síntomas la CABG y la ICP no mejoran mortalidad ni evitan infartos” Circulation. 2012;126:3097-3137

Manejo de SCA en Urgencias ¿De donde partimos? Manejo de SCA en Urgencias Update 2013 Fuengirola,Málaga -La estratificación de un SCA de bajo riesgo en la actualidad se realiza con ECG, Biomarcadores(troponina) y normalmente prueba de estrés para isquemia (Ergometría, MIBI, ECO,Vadodilatadores coronarios) -¿Tiene algun papel en Urgencias el TAC Coronario en los pacientes que acuden a Urgencias con potencial SCA, que mejore la actuación estandar?

Estudio ACRIN N Engl J Med 2012;366:1393-403. Update 2013 Fuengirola,Málaga Estudio ACRIN N Engl J Med 2012;366:1393-403.

Estudio ROMICAT II N Engl J Med 2012;367:299-308. Update 2013 Fuengirola,Málaga Estudio ROMICAT II N Engl J Med 2012;367:299-308.

ECG y Troponina sin alteraciones -Edad media ACRIN 49 años-51%mujeres Update 2013 Fuengirola,Málaga -SCA de riesgo bajo intermedio Score TIMI 0-2 ECG y Troponina sin alteraciones -Edad media ACRIN 49 años-51%mujeres ROMICAT II 54 años-47%mujeres -Probabilidad baja de enfermedad coronaria

Estudio ROMICAT II N Engl J Med 2012;367:299-308. Update 2013 Fuengirola,Málaga Estudio ROMICAT II N Engl J Med 2012;367:299-308.

Criterios de inclusión exclusión Update 2013 Fuengirola,Málaga Estudio ROMICAT II Criterios de inclusión exclusión N Engl J Med 2012;367:299-308.

Objetivos del estudio Estudio ROMICAT II Update 2013 Fuengirola,Málaga N Engl J Med 2012;367:299-308.

Resultados Estudio ROMICAT II TAC ESTANDAR Update 2013 Fuengirola,Málaga TAC ESTANDAR N Engl J Med 2012;367:299-308.

Resultados Estudio ROMICAT II TAC ESTANDAR COSTES $ Update 2013 Fuengirola,Málaga TAC ESTANDAR COSTES $ N Engl J Med 2012;367:299-308.

TACC Urgencias ¿Dónde estamos? Update 2013 Fuengirola,Málaga -Ganamos tiempo en estancia y en diagnóstico -Seguro, pero no mejor que estandar -Mas intervenciones diagnósticas y terapéuticas -Más caro,radiación,nefrotoxicidad,reacciones contraste -No factible en nuestro medio (TAC en la guardia,lectura,entrenamiento….) -No está probado que un “test diagnóstico”deba ser realizado antes del alta en una población con menos del 1% de riesgo

Tratamiento conservador de SCASEST ¿De donde partimos? Tratamiento conservador de SCASEST Update 2013 Fuengirola,Málaga -La proporción de pacientes con SCASEST que son manejados medicamente es del 40-60% (viejos, diabéticos,insuficiencia renal….) -El SCA manejado medicamente presenta el doble de eventos isquémicos -Los nuevos antiagregantes plaquetarios han demostrado más efectividad en el tratamiento invasivo

Estudio TRILOGY ACS N Engl J Med 2012;367:1297-309. Update 2013 Fuengirola,Málaga Estudio TRILOGY ACS N Engl J Med 2012;367:1297-309.

Update 2013 Fuengirola,Málaga Estudio TRILOGY ACS Diseño del estudio 2083 > de 75 años ● Randomización tras 10 dias de SCASEST -IAMSEST:CK-MB o Troponina >UNL -AI :Descenso del ST>1 mm en 2 derivaciones ●“Certeza razonable” para la decisión de tratamiento médico No se requiere angiografía,si se realiza,antes de la randomización,y tener evidencia de enfermedad coronaria (1 lesión >30% o CABG o ICP previas) ● Al menos 1 de 4 criterios Edad >60 años Diabetes Mellitus IAM previo Revascularización previa N Engl J Med 2012;367:1297-309.

Resultados Estudio TRILOGY ACS N Engl J Med 2012;367:1297-309. Update 2013 Fuengirola,Málaga Estudio TRILOGY ACS Resultados Seguimiento medio 17 meses N Engl J Med 2012;367:1297-309.

Estudio TRILOGY ACS N Engl J Med 2012;367:1297-309. Update 2013 Fuengirola,Málaga Estudio TRILOGY ACS N Engl J Med 2012;367:1297-309.

Estudio TRILOGY ACS 7.8% 8.1% Update 2013 Fuengirola,Málaga (no significativo)

¿Dónde estamos?.Propuesta de utilización Update 2013 Fuengirola,Málaga ¿Dónde estamos?.Propuesta de utilización IAMCEST IAM extenso ECG: Anterior (≥4 derivaciones) e inferoposterior KT: Segmento proximal (arteria extensa) IAM no extenso NO riesgo de sangrado Riesgo alto de sangrado Edad >80 años; ictus previo; HTA severa; antced. hemorragicos; Hto<34%;ACO; Vasculopatía periférica; acceso femoral; neoplasia activa; IRC severa;IQ reciente o ineludible NO ictus previo y > 60Kg y ≤75 años (individualizar en DM >75 años) Ictus previo o ≤60Kg o >75 años CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR Unidad Coronaria CPH. Dr Cequier Hospital Universitario Bellvitge.SEC 2012 32

¿Dónde estamos?.Propuesta de utilización Update 2013 Fuengirola,Málaga SCASEST (Estrategia invasiva) Riesgo alto Alteraciones ST; elevación troponina > 10 veces isn; Angor refractario; IC Riesgo bajo/intermedio NO Riesgo alto de sangrado Riesgo alto de sangrado Edad >80 años; ictus previo; HTA severa; antced. hemorragicos; Hto<34%;ACO; Vasculopatía periférica; acceso femoral; neoplasia activa; IRC severa;IQ reciente o ineludible DM No DM No ictus previo y >60Kg (individualizar en >75años) Ictus previo o ≤60Kg PRASUGREL TICAGRELOR CLOPIDOGREL *Valorar ticagrelor en pacientes con I Renal Unidad Coronaria CPH. Dr Cequier Hospital Universitario Bellvitge.SEC 2012 33

¿De donde partimos? Riesgo residual

Estudio dal-OUTCOMES N Engl J Med 2012; 367:2089-2099 Update 2013 Fuengirola,Málaga Estudio dal-OUTCOMES N Engl J Med 2012; 367:2089-2099

Diseño del estudio Estudio dal-OUTCOMES Update 2013 Fuengirola,Málaga Estudio dal-OUTCOMES Diseño del estudio N Engl J Med 2012; 367:2089-2099

Estudio dal-OUTCOMES N Engl J Med 2012; 367:2089-2099 Update 2013 Fuengirola,Málaga Estudio dal-OUTCOMES N Engl J Med 2012; 367:2089-2099

Resultados Estudio dal-OUTCOMES N Engl J Med 2012; 367:2089-2099 Update 2013 Fuengirola,Málaga N Engl J Med 2012; 367:2089-2099

Resultados Estudio dal-OUTCOMES N Engl J Med 2012; 367:2089-2099 Update 2013 Fuengirola,Málaga N Engl J Med 2012; 367:2089-2099

Resultados Estudio dal-OUTCOMES N Engl J Med 2012; 367:2089-2099 Update 2013 Fuengirola,Málaga 0.6 mm Hg p<0.001 N Engl J Med 2012; 367:2089-2099

El complejo problema del HDL ¿Dónde estamos? El complejo problema del HDL Update 2013 Fuengirola,Málaga

El complejo problema del HDL ¿Dónde estamos? El complejo problema del HDL Update 2013 Fuengirola,Málaga ●”Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction: a mendelian randomisation study”. Lancet 2012; 380: 572–80 ●Elevaciones moderadas de HDL con LDL óptimo con estatina no funciona AIM-HIGH HPS-2 THRIVE dal-OUTCOME ●Inhibición de CEPT.HDL no funcional. Más importante la funcionalidad que el número de partículas ●Efectos en PA y PCR ILLUMINATE (torcetrapib) ●Pendientes de Anacetrapib (REVEAL) Evacetrapib (ACCELERATE)

Update 2013 Fuengirola,Málaga En 3 lineas

Update 2013 Fuengirola,Málaga En 3 lineas ●Modelo de predicción de probabilidad de enfermedad coronaria.Calcio BMJ 2012;344:e3485 (Published 12 June 2012) ●Uso de BB en pacientes estables con y sin enfermedad coronaria JAMA. 2012;308(13):1340-1349. Registro REACH ●Metaanálisis de AAS en prevención primaria Arch Intern Med.Published online January 9, 2012. -10%RR en evento cardiovasculares en 6 años de seguimiento -NNT de 120 para 1 ECV (IAM) -1 SNT por 73 tratados ECV=Evento cardiovascular SNT=Sangrado no tribial

●Metaanálisis de PCI vs tratamiento médico en angina estable Update 2013 Fuengirola,Málaga En 3 lineas ●Metaanálisis de PCI vs tratamiento médico en angina estable Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:476-490. Arch Intern Med. 2012;172(4):312-319 ●Estudios ARTIC y TRILOGY-ACS función plaquetar N Engl J Med 2012; 367:2100-2109. JAMA. 2012;308(17):1785-1794 ●Estancia y readmisión tras IAM. APEX-AMI JAMA. 2012;307(1):66-74

Muchas gracias por su atención Los doctores “superiores”previenen la enfermedad Los doctores “mediocres”tratan la enfemedad antes de que sea evidente Los doctores “inferiores” tratan la enfermedad Los doctores “moderadores” no deben ni tratar la enfermedad