“Marcador de hipoxia tisular en el paciente crítico” ÁCIDO LÁCTICO “Marcador de hipoxia tisular en el paciente crítico”

Hipoxia tisular Lactato INTRODUCCIÓN C3 H6 O3 Ac débil (pK=3.8) Glucolisis Hipoxia tisular Lactato

METABOLISMO

[ lactato ] depende del balance entre la producción y el consumo METABOLISMO [ lactato ] depende del balance entre la producción y el consumo 25% 20% ÁCIDO LÁCTICO 25% Glucosa+2ADP3-+2Pi2 Lactato+2ATP4-+2H2O Pyruvato+NADH+H+ Lactato+NAD+ 10 lactato/piruvato

La ganancia neta de moléculas de ATP en el proceso glucolítico es de sólo 2 moles por cada mol de glucosa. En c.n (aerobiosis) el ac.pirúvico es transportado a la matriz mitocondrial (PDH) y a través del ciclo del ac.cítrico y fosforilación oxidativa se generan 36 móleculas de ATP.

METABOLISMO ACLARAMIENTO: Hígado metaboliza el 50% del lactato en sangre El riñón 25 – 30% y elimina sólo un 1 – 2%. El corazón obtiene entre un 10 – 20% de su gasto energético del lactato en condiciones fisiológicas. “Gluconeogénesis”

Medición de los niveles de lactato Muestra de sangre arterial Transporte en tubos congelados. Muestra venosa Sin usar tortor Tablas de equivalencia Medición de piruvato: Identificación de producción anaerobia de láctico. Costosa, difícil de medir, sujeta a muchos errores.

Lactato c.n : 1 – 2 mmol/L 10 Lactato / 1 Piruvato

↓ Aclaramiento lactato ↑ metab. cél. blancas sanguíneas Hiperlactacidemia ↓ Aclaramiento lactato ↑ Producción lactato Alterada f(x) hepática ↓ flujo sanguíneo hepático Anaeróbico Aeróbico Hipoxia tisular ↑ metab. cél. blancas sanguíneas Producción endógena Mediada por inflamación Glucolisis accelerada Inhibición piruvato deshidrogenasa

AC. LÁCTICA TIPO A : En situaciones de hipoperfusión se produce un desequilibrio entre la demanda y el consumo de O2 que conduce a hipoxia tisular y al metabolismo anaeróbico con aumento en la producción de lactato. En esta situación la hiperlactatemia se asocia con : ATP/ADP NADH/NAD LACTATO/PIRUVATO RATIO ACIDOSIS METABÓLICA ATP + H2O ADP + H+ AC. LACTICA TIPO B : El aumento del ac. láctico no solo se asocia a un aumento del metabolismo anaérobico sino tb durante el metabolismo aeróbico y en situaciones de normotensión. PRODUCCIÓN AERÓBICA DE LACTATO “GLICOLISIS AERÓBICA” : SEPSIS PRODUCCIÓN LOCAL DISMINUCIÓN DEL ACLARAMIENTO ALT. METABOLISMO HEPÁTCO DISMINUCIÓN DE LA PERFUSION HEPÁTICA

AC. LÁCTICA TIPO A En situaciones de hipoperfusión se produce un desequilibrio entre la demanda y el consumo de O2 que conduce a hipoxia tisular y al metabolismo anaeróbico con aumento en la producción de lactato. En esta situación la hiperlactatemia se asocia con : ATP/ADP NADH/NAD LACTATO/PIRUVATO RATIO ACIDOSIS METABÓLICA ATP + H2O ADP + H+

ATP + H2O ADP + H+

AC. LÁCTICA TIPO A : En situaciones de hipoperfusión se produce un desequilibrio entre la demanda y el consumo de O2 que conduce a hipoxia tisular y al metabolismo anaeróbico con aumento en la producción de lactato. En esta situación la hiperlactatemia se asocia con : ATP/ADP NADH/NAD LACTATO/PIRUVATO RATIO ACIDOSIS METABÓLICA ATP + H2O ADP + H+ AC. LACTICA TIPO B : El aumento del ac. láctico no solo se asocia a un aumento del metabolismo anaérobico sino tb durante el metabolismo aeróbico y en situaciones de normotensión. PRODUCCIÓN AERÓBICA DE LACTATO “GLICOLISIS AERÓBICA” : SEPSIS PRODUCCIÓN LOCAL DISMINUCIÓN DEL ACLARAMIENTO ALT. METABOLISMO HEPÁTCO DISMINUCIÓN DE LA PERFUSION HEPÁTICA

AC. LACTICA TIPO B El aumento del ac. láctico no solo se asocia a un aumento del metabolismo anaérobico sino tb durante el metabolismo aeróbico y en situaciones de normotensión. PRODUCCIÓN AERÓBICA DE LACTATO “GLICOLISIS AERÓBICA”: SEPSIS PRODUCCIÓN LOCAL DISMINUCIÓN DEL ACLARAMIENTO ALT. METABOLISMO HEPÁTiCO DISMINUCIÓN DE LA PERFUSION HEPÁTICA

Valores elevados de ácido láctico se han correlacionado con mal pronóstico en pacientes con shock séptico. “Serial blood lactate levels can predict the development of Multiple Organ Failure following septic shock” Jan Bakker, Philippe Gris, Michel Coffermils, Robert J.Kahn, Jean-Louis Vicent. The American Journal of Surgery 1996;171 (Febr):221-226

El aclaramiento del lactato se ha asociado a un mejor pronóstico en los pacientes sépticos. “Early lactate cleareance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock” H. Bryant Nguyen, Emmanuel Rivers, Bernard Knoblich et al. Crit Care Med 2004;32:1637-1642.

Mayor mortalidad en pacientes diagnosticados de infección y que presentaban niveles de lactato elevados en sangre venosa. “ Serum lactate as a Predictor of Mortality in Emergency Deparment Patiens With Infection” Nathan I. Saphiro, Michael D. Howell, Daniel Talmor et al. Annals of Emergency Medicine 2005 (May) ; 45 ; 524 - 528

ÁCIDO LÁCTICO (arterial) Metabolismo anaerobio Hipoperfusión con o sin hipotensión >4 Sepsis severa

BUNDLE RESUCITACIÓN Láctico Hemocultivos previos a la antibióterapia Antibioterapia de amplio espectro (3-1hora) Si hipotensión y/o lactato >4 Fluid challenge Si no responde vasopresores (TAM>65 mmHg) Shock séptico y/o lactato >4 (objetivos: PVC >8mmHg y SvO2>70%) Concentrados de Hm si HTO <30% Dobutamina

CONSIDERACIONES PRÁCTICAS Screening Marcador pronóstico ¿Objetivo terapeútico?

E. Agustin, S. Pico, D. Arias H. Rio Hortega. Valladolid 2006 Correlación valores ácido láctico y morbi-mortalidad en postoperados de cirugía abdominal E. Agustin, S. Pico, D. Arias H. Rio Hortega. Valladolid 2006

Objetivo Principal Determinar si pacientes con cifras de ácido láctico arterial > 2 mmol/l en postoperatorio de cirugía abdominal tienen + morbi-mortalidad que pacientes con cifras ≤ 2 mmol/l.

Objetivos Estudiar la correlación de cifras de ácido láctico arterial > 2 mmol/ l y ≤ 2 mmol/l con: “Morbilidad” Médica: fallo renal, respiratorio,etc Quirúrgica: infección de la herida quirúrgica, reintervenciones, etc. “Mortalidad” Desde el postoperatorio inmediato hasta el alta hospitalaria.

Material y métodos Criterios de inclusión: Criterios de exclusión: Pacientes sometidos a cirugía general programada ASA I-III Postoperatorio en REA-Q Portadores de línea arterial Criterios de exclusión: ASA IV-V Alteraciones hepáticas preexistentes

Material y método Recogida ácido láctico arterial cada 4 horas desde llegada a REA-Q durante: 24 horas en estancias > 24 horas Hasta el alta en REA- Q para estancias < 24 horas. Recogida complicaciones y mortalidad durante estancia en REA-Q y hasta el “alta hospitalaria”.

Material y método Análisis estadístico: SPSS versión 10.0 Test Chi- Cuadrado para variables independientes

Resultados 114 pacientes Media de edad: 63 años 40,7% mujeres / 59,13% varones Cirugía abdominal: 60% colectomías 23% gastrectomías y cirugía bariátrica 10% hepatectomías 7% pancreatectomías

Resultados Mortalidad: 11% Morbilidad: 61% Ácido láctico <2 mmol/l: 2,6% Ácido láctico > 2 mmol/l: 8,7% Morbilidad: 61% Ácido láctico <2 mmol/l: 24,6% Ácido láctico > 2 mmol/l: 36,4%

Resultados Ácido láctico ≤ 2 mmol/l: Ácido láctico >2 mmol/l: Morbilidad:39,4% Mortalidad:4,2% Ácido láctico >2 mmol/l: Morbilidad:57,5% Mortalidad:13,6%

Resultados MORTALIDAD P=0.047 LÁCTICO <2 LACTICO >2 14 12 10 8 % 6 P=0.047 4 2 LÁCTICO <2 LACTICO >2

Resultados MORBILIDAD P=0.03 LÁCTICO <2 LÁCTICO >2 60 MORBILIDAD 50 40 % 30 P=0.03 20 10 LÁCTICO <2 LÁCTICO >2

Conclusiones Los pacientes postoperatorios de cirugía abdominal con valores de ácido láctico arterial mayores que 2 mmol/l: Tuvieron más morbi-mortalidad que aquellos con cifras menores. Deberían someterse a medidas diagnósticas y terapéuticas más agresivas.

DETRMINACIONES ALTERNATIVAS DE LA HIPOXIA TISULAR pH intramucoso gástrico (pHi) TONÓMETRO GASTROINTESTINAL SE CALCULA A TRAVÉS DE LA ECUACIÓN DE HENDERSON-HASSELBACH Disminuciones del pHi se correlaciona estrechamente con el comienzo de la hipoxia tisular. Clínicamente el pHi se ha relacionado con el pronóstico y el desarrollo de insuficiencia orgánica en pacientes críticamente enfermos pHi como objetivo terapéutico eficaz no está claro: Pacientes con pHi bajo durante el ingreso (pHi< 7.35) su pronóstico no mejora al aplicar protocolo terapéutico q lo aumente a pHi>7.35

DETERMINACIONES ALTERNATIVAS DE LA HIPOXIA TISULAR Gradiente venoso – arterial de dióxido de carbono: El gadiente venoso-arterial de pCO2 está inversamente relacionado con OC en varias formas de estados de bajo flujo. Zhang y col. Incremento agudo de diferencia art-venosa de pCO2 marcaba el inicio de hipoxia tisular. Bakker y col.Shock séptico. Permite determinar fácilmente la hipoperfusión y oxigenación tisular en caso de ICA. Importancia clínica?

DETERMINACIONES ALTERNATIVAS DE LA HIPOXIA TISULAR. La estimulación de VO2 : “Estimulación” de VO2 durante un incremento rápido de DO2 . Dobutamina ( 5 mg/kg min ) incrementa los valores de DO2 en los pacientes críticamente enfermos. Observar los cambios que se producen en OC y SvO2.

Resultados El número de pacientes que murieron o tuvieron complicaciones se muestran en la tabla:   ACIDO LÁCTICO ≤ 2 ACIDO LÁCTICO >2 p N 68 63 MORTALIDAD 1 3 10 0,047 43 31 MORBILIDAD 28 42 0,03

HIPERLACTACIDEMIA Se han observado correlaciones significativas entre los niveles arteriales de lactato, pH arterial, niveles de bicarbonato y exceso de bases en los pacientes críticamente enfermos.

HIPERLACTACIDEMIA La acidosis láctica se divide en dos categorías: TIPO A: perfusión tisular inadecuada. TIPO B: desajuste metabólico

INTRODUCCIÓN C3 H6 O3 molécula monocarboxílica orgánica producida en el curso del metabolismo anaeróbico láctico (glucólisis anaeróbica). Ácico débil (pKa=3.8 ) a pH fisiológico se encuentra disociado (lactato). Compuesto energético importante cuya metabolización aróbica produce 17ATP. Si O2 se produce un metabolismo anaeróbico que origina un incremento en los niveles de lactato. La existencia de valores normales de DO2,VO2 o SvO2 no excluye la presencia de hipoxia celular.

METABOLISMO DEL LÁCTICO PRODUCCIÓN: glicolisis (arterial <2mmol/l 1500mmol/l/24h) Músculo 25%. Piel 25%. Hematíes 20%. Cerebro 20%. Intestino 10%. Glucosa+2ADP3-+2Pi2-= Lactato+2ATP4-+2H2O ATP4-+H2O=ADP3-+Pi2+H+. Pyruvato+NADH+H+ Lactato+NAD+ Lactato/Pyruvato=K.NADH/NAD.H+ ELIMINACIÓN: neoglycogénesis y neoglucogénesis Hígado 60%. Riñón 30%

METABOLISMO La ganancia neta de moléculas de ATP en el proceso glucolítico es de sólo 2 moles por cada mol de glucosa. En c.n (aerobiosis) el ac.pirúvico es transportado a la matriz mitocondrial (PDH) y a través del ciclo del ac.cítrico y fosforilación oxidativa se generan 36 móleculas de ATP.

METABOLISMO [ lactato ] depende del balance entre la producción y la coumo. PRODUCCIÓN: Músculo 25%, piel 25%, cerebro 20%, hematíes 20%, intestino 10%. Se produce en el citoplasma sin requerir O2 de acuerdo con la siguiente reacción: Piruvato + NADH + H+ Lactato + NAD+ En c.f esta reacción está desviada hacia la producción de lactato. 10 lactato/piruvato