HIPERTENSIÓN ARTERIAL Tratamiento

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Se recomienda una PAS <140 mmHg, independientemente del nivel de riesgo Se recomienda una PAD <90 mmHg

No hay evidencias disponibles acerca de los valores objetivo de PA fuera de la consulta (ambulatoria / en domicilio) para el tratamiento. La relación lineal entre las reducciones de la PA (clínica / fuera de la consulta) y los marcadores de daño orgánico (HVI / proteinuria y microalbuminuria) se ha demostrado en varios estudios, aunque se desconoce la significación pronóstica sobre la reversión del daño orgánico. Tal vez los objetivos de PA deberían ser de cifras más bajas en pacientes hipertensos jóvenes/no complicados, pero no hay evidencias disponibles.

MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA Recomendaciones Se recomienda restricción de sal a 5-6 g/día. Se recomienda moderar el consumo de alcohol a no más de 20-30 g de etanol al día para los hombres y no más de 10-20 g de etanol al día para las mujeres. Se recomienda aumentar el consumo de verduras, frutas y productos lácteos bajos en grasas.

A menos que esté contraindicado, se recomienda reducir el peso a un IMC de 25 kg/m2 y el perímetro abdominal a <102 cm en los hombres y <88 cm en las mujeres. Se recomienda realizar ejercicio regular, es decir, al menos 30 minutos de ejercicio dinámico moderado de 5 a 7 días a la semana. Se recomienda aconsejar a todos los fumadores que dejen el hábito tabáquico y ofrecer asistencia.

INICIO DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Recomendaciones Se recomienda un inicio temprano del tratamiento farmacológico en individuos con hipertensión de grado 2 y 3 con cualquier nivel de riesgo CV, simultáneamente con inicio de los cambios en el estilo de vida. La reducción de la PA con fármacos también se recomienda cuando el riesgo CV total es elevado debido a DO, diabetes, ECV o ERC, o incluso en hipertensión de grado I. También debería considerarse iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo en pacientes hipertensos de grado I con riesgo bajo/moderado, cuando la PA permanece en este grado durante varias visitas consecutivas o elevada según los criterios de PA ambulatoria, y permanece en este grado después de un periodo razonable de tiempo con medidas en el estilo de vida. En pacientes hipertensos ancianos, se recomienda el tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥160 mmHg. El tratamiento farmacológico antihipertensivo también puede considerarse en ancianos (al menos cuando son menores de 80 años) cuando la PAS está entre 140-159 mmHg, siempre que el tratamiento antihipertensivo sea bien tolerado. A menos que se obtengan las evidencias necesarias, no se recomienda iniciar la terapia farmacológica antihipertensiva con una PA normal elevada. La falta de evidencia no permite recomendar el inicio de la terapia farmacológica antihipertensiva en individuos jóvenes con elevación aislada de la PAS braquial, aunque estos individuos deberían recibir un seguimiento exhaustivo con recomendaciones sobre el estilo de vida.

TALLE ÚNICO PARA TODOS PAS/PAD (mmHg) ACC/AHA 2017 RECOMENDACIÓN < 120 y < 80 PA normal 120-129 y < 80 PA elevada 130-139 u 80-89 HTA grado I < 10% MEV > 10% MEV+MTF 140-159 o 90-99 HTA grado II > 10% MEV+TFC ≥ 160 o ≥ 100 TALLE ÚNICO PARA TODOS

ANTIHIPERTENSIVOS Diuréticos Betabloqueantes IECA ARA II Antialdosterónicos Calcioantagonistas

PA = GC x RP Ca intracelular Angiotensina Sistema adrenérgico

BCC

PA = GC x RP VS FC Diuréticos Antiadrenérgicos VFD CM V DLC

EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA Angiotensinógeno Renina ALISKIREN Angiotensina I ESPIRONOLACTONA ECA EPLERENONA Angiotensina II Aldosterona IECA ARA Receptor AT Angiotensinógeno Renina ALISKIREN Angiotensina I ESPIRONOLACTONA ECA EPLERENONA Angiotensina II Aldosterona IECA ARA Receptor AT

EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA Angiotensinógeno Bradikinina Renina Angiotensina I ECA Metabolitos Angiotensina II Aldosterona IECA Receptor AT Na – H2O

EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA Angiotensinógeno Bradikinina Renina Angiotensina I ECA Metabolitos Angiotensina II Aldosterona IECA ESPIRONOLACTONA Receptor AT Na – H2O K

EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA Angiotensinógeno Bradikinina Renina Angiotensina I ECA Metabolitos Angiotensina II ARA Receptor AT1 Receptor AT2…

Elección de drogas antihipertensivas EFECTOS FAVORABLES Los diuréticos tiazídicos enlentecen la demineralización ósea en la osteoporosis. Los BB son útiles en las taquiarritmias atriales, migraña, tirotoxicosis (período breve), temblor esencial e hipertensión perioperatoria. Los BCC son útiles en el síndrome de Raynaud y en ciertas arritmias. Los alfabloqueantes son útiles en el prostatismo.

Elección de drogas antihipertensivas EFECTOS DESFAVORABLES Los diuréticos tiazídicos deben utilizarse con precaución si hay historia de gota o de hiponatremia. Los BB deben evitarse en pacientes con asma, reactividad de la vía aérea o bloqueo AV. Los IECA y los ARA están contraindicados en la mujer embarazada o que busca el embarazo. Los IECA deben evitarse en pacientes con historia de angioedema. Los antialdosterónicos pueden causar hiperkalemia.

BLOQUEANTES NO SELECTIVOS PROVOCAN AUMENTO DE LA RESISTENCIA A LA LAS TIAZIDAS Y LOS BETA BLOQUEANTES NO SELECTIVOS PROVOCAN AUMENTO DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA Y FAVORECEN EL DESARROLLO DE DIABETES

DIURÉTICOS Tiazídicos y análogos Derivados sulfamídicos Quinazolinonas Hidroclorotiazida Dihidroclorotiazida Quinazolinonas Clortalidona Metolazona Símil-Tiazidas Indapamida

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS Inhiben el cotransporte Na-Cl en el TCD por competencia en el sitio del cloro. Afectan los mecanismos de dilución urinaria. Aumentan la reabsorción distal de calcio. Reducen el flujo sanguíneo renal y el índice de filtración glomerular.

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS Hidroclorotiazida Duración de acción: 6 a 12 horas Clortalidona Duración de acción: 48 a 72 horas Indapamida Vasodilatador arterial Duración de acción: 16 a 36 horas Alta liposolubilidad Poca acumulación en insuficiencia renal No altera perfil lipídico ni tolerancia a la glucosa

ANTIHIPERTENSIVOS Diuréticos De asa Fursemida Torasemida Bumetanida

DIURÉTICOS DE ASA Fursemida Bumetanida Inhibe la reabsorción de ClNa por competencia con el sitio del cloro en el cotransporte Na-Cl. Aumenta la capacitancia venosa. Reduce la resistencia vascular renal. Duración de acción: 4 a 6 horas. Bumetanida Duración de acción: 4 a 5 horas.

ANTIALDOSTERÓNICOS Espironolactona Eplerenona Compite con aldosterona por los receptores citosólicos. Leve aumento en la excreción de sodio. Importante reducción en la excreción de potasio. Efecto antifibrótico. Biotransformación hepática. Efecto máximo: 3 días. Duración de acción: 3 a 5 días. Efectos antiandrogénicos. Eplerenona Sin efectos antiandrogénicos.

DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO Triamtirene Amiloride

EFECTOS DE LOS DIURÉTICOS SOBRE EL AREA SEXUAL Disminución de libido Disfunción eréctil Trastorno de la eyaculación Efecto directo sobre el músculo liso Disminución de respuesta a catecolaminas Espironolactona: Disminución de la unión de dihidrotestosterona a receptores androgénicos

Betabloqueantes Atenolol Bisoprolol Carvedilol Esmolol Labetalol Metoprolol Nadolol Nebivolol Propranolol Sotalol Timolol

Cardioselectivos Atenolol Bisoprolol Carvedilol Esmolol Labetalol Metoprolol Nadolol Nebivolol Propranolol Sotalol Timolol

Actividad estabilizante de membrana Atenolol Bisoprolol Carvedilol Esmolol Labetalol Metoprolol Nadolol Nebivolol Propranolol Sotalol Timolol

Betabloqueantes Nebivolol Carvedilol Cardioselectivo Estimula la síntesis de ON Efectos beneficiosos sobre función ventricular izquierda Carvedilol Alfabloqueante Antioxidante Levemente bloqueante cálcico

ALFABETABLOQUEANTES Labetalol Carvedilol

EFECTOS SOBRE EL ÁREA SEXUAL Disfunción eréctil Disminución de libido Ginecomastia Disminución del tono simpático Disminución de la vasodilatación del cuerpo cavernoso Tendencia a sedación o depresión Descenso de niveles de testosterona?

ANTAGONISTAS ALFAADRENÉRGICOS Prazosin Terazosin Tamsulosin

EFECTOS SOBRE EL ÁREA SEXUAL Disfunción eréctil Priapismo Alfabloqueantes: Efecto similar a betabloqueantes Aumento de secreción de prolactina

VASODILATADORES Bloqueantes cálcicos Inhibidores de ECA ARA Arteriolares directos

No dihidropiridínicos BLOQUEANTES CÁLCICOS Dihidropiridínicos No dihidropiridínicos

Bloqueantes cálcicos Amlodipina Barnidipina Felodipina Lacidipina Lercanidipina Nifedipina Nisoldipina Nitrendipina Diltiazem Verapamil

EFECTOS SOBRE EL ÁREA SEXUAL No provocan disfunción sexual Ginecomastia? Protección endotelial Prevención de la infiltración monocítico-macrofágica en el subendotelio de aorta

Inhibidores de ECA Benazepril Perindopril Captopril Quinapril Enalapril Imidapril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril

ARA Candesartan Irbesartan Losartan Olmesartan Telmisartan Valsartan

EFECTOS SOBRE EL ÁREA SEXUAL DE IECA Y ARA No provocan disfunción sexual Protegen el endotelio Previenen los efectos de angiotensina II Disminuyen la degradación de bradikinina (IECA) Prolongan la vida media del óxido nítrico

ASOCIACIONES FIJAS

EL OBJETIVO PRIMORDIAL ES DESCENDER LA PRESIÓN ARTERIAL DROGAS PREFERIDAS SME. METABÓLICO ANCIANOS ENF. CORONARIA ENF. CEREBROVASC. INSUF.CARDÍACA IRC EMBARAZO IECA – ARA II – BCC D - BCC BB – IECA – ARA BCC – IECA – ARA - D IECA – ARA – D – BB IECA – ARA ALFAMETILDOPA EL OBJETIVO PRIMORDIAL ES DESCENDER LA PRESIÓN ARTERIAL

CONCLUSIONES La disminución de la morbilidad y mortalidad cardiovascular depende del control conjunto de los factores de riesgo. El logro de las metas tensionales se alcanza con más de 2 fármacos en el 70% de los pacientes. El conocimiento fisiopatológico permite una elección racional de las drogas con una adecuada relación riesgo/beneficio.

CONCLUSIONES El desarrollo de hiperglicemia en la hipertensión puede reflejar anormalidades metabólicas primarias o efecto de las drogas antihipertensivas. Los betabloqueantes y las altas dosis de diuréticos disminuyen la secreción y la sensibilidad a la insulina. Los BCC tienen efecto metabólico neutro. Los IECA y los ARA mejorarían la insulinosensibilidad.

CONCLUSIONES El riesgo de hiperglicemia y diabetes se incrementa con la duración del tratamiento. El efecto inductor de diabetes es más relevante en individuos de mediana edad que en ancianos. El bloqueo del SRA parece una elección adecuada para la combinación de drogas en individuos con riesgo incrementado de desarrollar diabetes tipo 2.

FIN DE LA PRESENTACIÓN