Dr HAROLD H. GARCIA TOUCHIE Internista – Endocrinólogo Universidad del Rosario Centro Médico Norte – Cúcuta. Evaluación Metabólica de la Urolitiasis

CONFLICTOS DE INTERÉS NINGUNO

Urolitiasis: Agenda Aspectos Epidemiológicos ¿A quién hacer una evaluación metabólica? Aspectos generales en la evaluación metabólica. Evaluación específica en los diferentes tipos de litiasis Aspectos preventivos/terapéuticos

Urolitiasis: Epidemiologìa 1/11 personas tendràn un càlculo renal en su vida Màs de la mitad de los que tengan un càlculo, tendràn otro en los 5-10 años siguientes. Gran impacto en el individuo, en los sistemas de salud, y aspecto laboral. Costos de Dx, Tto, Prevenciòn en EEUU (2010) U$ 5 mil millones. Se asocia a otros trastornos sistèmicos (Diabetes, Obesidad, Hipertensiòn Arterial) Medical management of renal stones. Morgan MSC and Pearle MS. BMJ 2016;352:i52. doi: /bmj.i52

Prevalencia de Urolitiasis en EEUU NHANES

Urolitiasis: Epidemiología Prevalencia : 3.2 % : 8.8 % Relación H/M: 3/1 – 2/1.Más en blancos. Hasta 16% de hombres y 8% de mujeres tendrán en su vida al menos un episodio sintomático de urolitiasis Más del 80% de los cálculos contendrán calcio, usualmente oxalato de calcio Scales CD y cols. Prevalence of kidney stones in the United States. Eur Urol 2012; 62:160

Cálculos Renales

Evaluación Urolitiasis: Objetivo EL TIPO DE EVALUACIÓN DEPENDE DE: 1.Severidad y tipo de litiasis 2.Primer cálculo ó litiasis recurrente 3.Presencia o ausencia de enfermedad sistémica y/o factores de riesgo paracálculos recurrentes 4.Historia familiar de nefrolitiasis Pak CY, Britton F, Peterson R, et al. Ambulatory evaluation of nephrolithiasis. Classification, clinical presentation and diagnostic criteria. Am J Med 1980; 69:19. IDENTIFICAR DE MANERA COSTO-EFECTIVA EL DEFECTO QUE PERMITA ESTABLECER UNA TERAPIA ADECUADA, Y EVALUAREL PRONÓSTICO

Evaluación Metabólica en Urolitiasis CÁLCULOS SIN CONTENIDO CÁLCICO Ácido Úrico Estruvita Cistina CÁLCULOS DE CONTENIDO CÁLCICO Oxalato de Calcio Fosfato de Calcio

¿Quiénes requieren una evaluación metabólica? Formadores de cálculos de ácido úrico y cistina. Formadores de cálculos de calcio: -con episodios previos de litiasis -con múltiples cálculos -con cálculos de difícil tratamiento -en niños -en paciente con riñón único -con nefrocalcinosis o enfermedades óseas -con enfermedades gastrointestinales

Tamizaje Básico en Urolitiasis Historia Clínica Cálculos previos: Número de episodios, cirugías, composición del cálculo. Historia médica: Factores de riesgo: Diabetes, Obesidad, Gota, Condiciones Malabsortivas, Acidosis Tubular Renal, Sarcoidosis, Hiperparatiroidismo, Trastornos Genéticos (Hiperoxaluria Primaria, Cistinuria, Fibrosis Quística, Xantinuria). Historia Dietaria: Ingesta de Calcio alta ó baja, ingesta excesiva de proteína animal ó de sal, baja ingesta de líquidos, consumo limitado de frutas y vegetales. Historia Familiar de Nefrolitiasis. Medicamentos asociados a formación de cálculos: Suplementos de calcio, Vitamina C, Inhibidores de Anhidrasa Carbónica, Inhibidores de Proteasa. Medical management of renal stones. Morgan MSC and Pearle MS. BMJ 2016;352:i52. doi: /bmj.i52

Tamizaje Básico en Urolitiasis Paraclínicos Imágenes: Identificar anormalidades anatómicas (riñón esponjoso medular, obstrucciones de la unión uretero pélvica, riñón en herradura) y evaluar la actividad metabólica (multiplicidad de cálculos, nefrocalcinosis). Test Sanguíneos: Creatinina, Sodio, Potasio, Bicarbonato, Cloro, Calcio, A. Úrico, PTH (opcional, si está indicada). Orina: Análisis de Orina (pH, Cristales, Bacterias), Urocultivo. Análisis del Cálculo. Medical management of renal stones. Morgan MSC and Pearle MS. BMJ 2016;352:i52. doi: /bmj.i52

Evaluación de Urolitiasis Urianálisis pH: > 7.5: Litiasis asociada a infección < 5.5: Litiasis por Ac. Úrico Sedimento Urinario: Cristaluria Cristales de Ácido Úrico y Uratos Amorfos Cristales de Fosfato de Calcio y Oxalato de Calcio Cristales de Cistina Cristales de Fosfato de Magnesio Amonio (estruvita) y Carbonato de Calcio (apatita) Urocultivo

Cristaluria en Urolitiasis Cristales de Oxalato Cristales de Cistina Cristal de Estruvita Cristal de Ác. Urico.

Cristaluria en Urolitiasis A. Cistina B. Estruvita C. Oxalato de Ca Dihidrato D. Oxalato de Ca Monohidrato E. y F. Ácido Úrico.

Cristales y Cálculos de Estruvita

Evaluación de Urolitiasis Análisis del Cálculo: Prevalencia s/tipo Oxalato de Calcio (70-80%) Fosfato de Calcio (15%) Acido Úrico (8%) Fosfato de Magnesio Amonio (1%) Cistina (<1%) Kourambas J, Aslan P, Teh CL, et al. Role of stone analysis in metabolic evaluation and medical treatment of nephrolithiasis. J Endourol 2001; 15:181. Pak CY, Poindexter JR, Adams-Huet B, Pearle MS. Predictive value of kidney stone composition in the detection of metabolic abnormalities. Am J Med 2003; 115:26.

Evaluación de Urolitiasis Análisis del Cálculo OXALATO DE CALCIO Formas: Monohidrato -Dihidrato Puede acompañar: Ac. Úrico – Fosfato de Calcio Conformación:“Nidus”: Fosfato de Calcio5% Cuerpo: Oxalato de Calcio 95% Factores de Riesgo: -Bajo Vol. Urinario -Aumento de Calciuria -Aumento de Oxaluria -Disminución de Citraturia pH Independiente

Evaluación de Urolitiasis Análisis del Cálculo FOSFATO DE CALCIO Formas: Apatita (Carbonato Apatita) Brushita (Fosfato Calcio Hidrógeno) Puede acompañar: Oxalato de Calcio – Estruvita Factores de Riesgo: -Bajo Vol. Urinario -Aumento de Calciuria -Disminución de Citraturia -Aumento de Fosfaturia pH Sensible: Orina Alcalina (pH > 6.5)

Evaluación de Urolitiasis Análisis del Cálculo ACIDO ÚRICO Formas: Cristal más común en Uratos Otros: Urato de Sodio – Urato de Amonio Puede acompañar: Oxalato de Calcio Factores de Riesgo: -Bajo Vol. Urinario -Aumento de Uricosuria pH Sensible: Orina Ácida (pH < 5.5)

Evaluación de Urolitiasis Análisis del Cálculo ESTRUVITA Nombres:Fosfato Magnesio Amonio “Triple Fosfato” Pueden acompañar: Oxalato y Fosfato de Calcio Factor de Riesgo:Solo se producen en presencia de infecciones urinarias altas por bacterias productoras de ureasa (Proteus – Klebsiella) Ureasa: desdobla úrea en CO2 y Amonio, éste eleva el pH ( ) y disminuye solubilidad del fosfato.

Parámetros Dx en el Uroanálisis Bajo Volumen Urinario : Hiperoxaluria : Hiperuricosuria : Hipocitraturia : < 2 L/d > 40 mg/d > 750 mg/d < 300 mg/d Hipercalciuria Hombres> 300 mg/d Mujeres> 250 mg/d

Evaluación de Urolitiasis Nutritional Management of Kidney Stones (Nephrolithiasis). Han H, Segal AM, Seifter JL, Dwyer JT. Clin Nutr Res 2015;4:

Tratamiento Médico de la Urolitiasis TRATAMIENTO NO ESPECÍFICO No detección de condiciones médicas asociadas Terapia inefectiva ó que pueda empeorar la litiasis -Restringir ingesta de calcio en hiperoxaluria -Aumentar ingesta de calcio en hipercalciuria absortiva NO SE RECOMIENDA TRATAMIENTO ESPECÍFICO Requiere de una evaluación metabólica Terapia efectiva

Algoritmo de manejo de cálculos de Ca Medical management of renal stones. Morgan MSC and Pearle MS. BMJ 2016;352:i52. doi: /bmj.i52

Tratamiento farmacológico específico en Urolitiasis Medical management of renal stones. Morgan MSC and Pearle MS. BMJ 2016;352:i52. doi: /bmj.i52

FACTORES DIETARIOS Y LITOGÈNESIS PROMOTORES Oxalato Incremento en la excreción urinaria de oxalato Sodio Incremento en la excreción urinaria de calcio Proteína animal Incremento en la excreción urinaria de calcio y ácido úrico; reducción en la excreción urinaria de citrato Vitamina C Incremento en la generación y excreción de oxalato Carbohidratos Incremento en la excreción urinaria de calcio INHIBIDORES Calcio Unión en el intestino al oxalato dietético; reducción del oxalato urinario Potasio Incremento en la excreción de citrato urinario Magnesio Reducción en la absorción del oxalato dietario; inhibición de la formación de cristales de oxalato de calcio ARMANDO L. NEGRI, FRANCISCO R. SPIVACOW, ELISA E. DEL VALLE LA DIETA EN EL TRATAMIENTO DE LA LITIASIS RENAL BASES FISIOPATOLÓGICAS MEDICINA (Buenos Aires) 2013; 73:

Recomendaciones dietarias para la prevención de cálculos renales

Alimentos ricos en Oxalatos (mg/100 gr) Espinaca750 Choc. Amargo117 Remolacha675 Perejil100 Acelga645 Puerro89 Cacao623 Uva88 Pimentón419 Batatas56 Germen de trigo269 Frambuesas53 Frutos secos187 Café (polvo)33

CONCLUSIONES UROLITIASIS: TRASTORNO FRECUENTE SE DEBE ESTABLECER LA PREVALENCIA ESPECÍFICA PARA CADA PAÍS/REGIÓN UNA EVALUACIÓN METABÓLICA BÁSICA ES IMPORTANTE EN TODOS LOS PACIENTES LA EVALUACIÓN METABÓLICA EXHAUSTIVA ES FUNDAMENTAL EN LOS PACIENTES DE ALTO RIESGO DE RECURRENCIA LA PREVENCIÓN/TERAPIA DEBE SER ESPECÍFICA PARA CADA TIPO DE LITIASIS

Cálculos de Cistina Cistinuria: 1/7000 nacimientos Cálculos de cistina:1-2% de litiasis en general 5% en niños Cistina: Homodímero del a.a. cisteína Cistinuria: Disminución de la reabsorción tubular proximal de la cistina filtrada Clasificación Fenotípica: Según excreción de cistina de los padres del niño afectado (I, II, III). Clasificación Genotípica:Según genes afectados, SLC3A1 y SLC7A9

Cálculos de Cistina Diagnóstico -Cistina en el análisis del cálculo -Historia familiar de cistinuria -Identificación de los cristales hexagonales de cistina en la orina (vistos en el 25% de los casos) -Tamizaje con prueba Cianuro-Nitroprusiato positivo con concentración de cistina >75 mg/L -Excreción urinaria de cistina: Normal 30 mg/d En cistunuria >400 mg/d, algunos >3600 mg/d