Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología UdeA ANESTESIA Y TERAPIA NEUROENDOVASCULAR Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología UdeA

CONTENIDO Generalidades Evaluación preanestésica Monitoría Técnica anestésica Control hemodinámico Procedimientos frecuentes Manejo de complicaciones Conclusiones

Muerte y lesión neurológica 1.2% GENERALIDADES Morbilidad 14% Muerte y lesión neurológica 1.2% Definición Procedimientos invasivos lesiones vasculares Indicaciones Oclusivos Embolización MAV, oclusión aneurismas, embolización tumores Estenosis, vasoespasmo, trombolisis Vasodilatadores, trombolíticos Restablecimiento de la luz Inyecciones Circulation. 2009;119: 2235–2249 Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

GENERALIDADES Aspectos técnicos Catéteres Imagen radiológica 3D DSA Road map 3D Fluoroscopia DSA Curr Opin Anaesthesiol. 2011, 24:426–432 Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

GENERALIDADES Aspectos técnicos Materiales empleados Sólidos: alcohol polivinil-Coils-esponja Líquidos: NBCA Trombolíticos Vasodilatadores Quimioterapia Curr Opin Anaesthesiol. 2011, 24:426–432 Neurosurg Clin N Am 20 (2009) 315–340

Papel del anestesiólogo Valoración y transporte Técnica anestésica: sedación vs AG Anticoagulación Neuromonitoreo Manejo de complicaciones Control hemodinámico Manejo POP Mantenimiento anestesia BJA 99 (1): 75–85 (2007) Anaesth intensive care med 2010: 11(9),:366-368

Evaluación preanestésica Localización Déficit Pruebas coagulación Arritmias: HSA HTA Trastornos electrolíticos Falla renal Tabaquismo EPOC Anaesth intensive care med 2010: 11(9),:366-368 Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

Monitoría PAI ETCO2 Sistema arterial cerebral SaO2 Líquidos Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24 Neurosurgery 59:S3-66-S3-76, 2006

Monitoría Neuromonitoría Medida indirecta isquemia regional Doppler transcraneal: Vasoespasmo HSA EEG- PESS Antes Test de provocación: Examen anestesia superselectiva (SAFE) Amobarbital Lidocaína Propofol Después Clinical Neurophysiology (2007) 37, 415-421. EJA 2006; 23: 902–913 Am J Neuroradiol 2010 31: 470-475

Manipulación PA y ventilación Técnica anestésica Anestesia general CONTRAS Mayor caída PPC Riesgo anestésico Interferencia monitoría neurológica PROS Control de la VA Manipulación PA y ventilación Protección cerebral Cx rescate International anesthesiology clinics 47 (2) 2009: 29–43 ; Stroke 2010, 41:2720-2721

Técnica anestésica Sedación consciente PROS Propofol: 10-20 µg/kg/min Dexmedetomidina: bolo 0,5-1 µg/kg 10-20 min Infusión: 0.2-0.7 µg/kg/h CONTRAS Aumento uso contraste Movimiento Riesgo aspiración Cx urgente PROS Monitoría neurológica Cambios hemodinámicos Anesthesiology 2008; 108:225–32 Stroke 2010, 41:2720-2721

Técnica anestésica 65.3% AG Encuesta 68 neurorradiólogos 65.3% AG Preferida en: trombectomía mecánica, NIHSS>15 Frontiers in neurology; 2010 118 (1): 1-6

Técnica anestésica 129 pacientes 2003-2009 48 AG-48 AL Buenos resultados neurológicos: 15% AG, 60% AL Correlación con PAS Anesthesiology 2012; 116:396-405

Manejo anticoagulación 50-100U/kg 2-3 veces TPT, 500-1000 U/h HNF Reversión Antiplaquetarios Protamina: 1 mg/100 U ASA-clopidogrel Tiempo de coagulación activado <200: decanular Curr Opin Anaesthesiol. 2011, 24:426–432 Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

Control hemodinámico Adenosina: Detención flujo Hipotensión controlada Indicaciones Reserva cerebro-vascular MAV: detención flujo Medicamentos PAM 40-50 mmHg: 15-20% Beta-bloqueadores Nitroprusiato Adenosina: Detención flujo International anesthesiology clinics 47 (2) 2009: 29–43 Rev Mex Anest 34. Supl. 1 (2011), S142-S145

Control hemodinámico Adenosina Hipotensión controlada 24 pacientes: 2006-2009 PAS <60 mmHg 57 seg Dosis: 0.3-0.4 mg/kg peso ideal Adenosina Anesth Analg 2010;110:1406–11

Control hemodinámico Hipertensión controlada  30-40% basal Oclusión o un vasoespasmo arterial agudo (planeado o inadvertido) Fenilefrina 1µg/kg Dopamina International anesthesiology clinics 47 (2) 2009: 29–43 Curr Opin Anaesthesiol. 2011, 24:426–432

Procedimientos frecuentes Manejo de aneurismas Criterios de inclusión Ancianos Alto riesgo quirúrgico Pobre estado neurológico Localización anatómica Múltiples aneurismas Incidencia 6-12/100.000 HSA: 15,000-30,000/año Criterios de exclusión Aneurismas gigantes Lesiones fusiformes Relación fondo/cuello desfavorable Aneurismas recurrentes Neurosurg Clin N Am 21 (2010) 271–280 Stroke 2012, 43:310-313 Neurosurg Clin N Am 20 (2009) 383–398

Procedimientos frecuentes Manejo de aneurismas Anestesia general Coil vs Tratamiento quirúrgico: ISAT Roto vs no roto Ruptura: 2.3 - 3% roto, 0.5% A no roto Mortalidad 20% Oclusión con stent Coil Coil+ balón Coil+ stent Neurosurg Clin N Am 21 (2010) 271–280 Lancet Neurol 2009; 8: 427–33 Embolización Lancet Neurol 2011; 10: 349–56

Procedimientos frecuentes Circulación colateral Prueba de oclusión con balón Reserva cerebrovascular: Polígono de Willis Hipotensión controlada Circulación colateral BJA 105 (S1): i34–i49 (2010) Neurosurg Clin N Am 20 (2009) 369–375 BJA: 105 (S1): i34–i49 (2010)

Procedimientos frecuentes Malformaciones arteriovenosas 8,6% de las HSA 1,34/100.000 Manejo multimodal Embolización prequirúrgica Riesgo sangrado: 2-4%/año Neurosurg Clin N Am 23 (2012) 123-131

Procedimientos frecuentes Malformaciones arteriovenosas Anestesia general Detención del flujo Onix: desaturación-absorción Hipercapnia deliberada Br J Anaesth. (2010) 105 (3): 385-386 Neurosurg Clin N Am 23 (2012) 123-131

Procedimientos frecuentes ACV isquémico agudo Trombolisis por catéter selectivo Trombolisis mecánica Conversión a hemorragia HTA aguda- Normotensión POP Coronariopatía concomitante Trombolisis mecánica Neurosurg Clin N Am 20 (2009) 419–429

Procedimientos frecuentes Vasoespasmo luego de HSA 60-70% HSA Resolución 10-14 días Monitoría doppler transcraneal Angioplastia con balón Isquemia cerebral, control de la TA Neurosurg Clin N Am 21 (2010) 281–290

Procedimientos frecuentes Embolización de tumores Posicionamiento superselectivo del catéter Intraarterial: Edema de la vía aérea hipertensión intracraneal Neurosurg Clin N Am 20 (2009) 453–485

Procedimientos frecuentes Enfermedad carotídea Stent < endarterectomía Enfermedad multisistémica Protección cerebral Hipotensión controlada Antiagregación POP Embolia distal VASOESPASMO - Valorar afectación de flujo - NTG intraarterial (100-200 μg) - Nimodipino en perfusión a 0.015 μg /kg/min Mantener doble antiagregación (pre y POP) IECA: Retirar 24h antes Diurético: Si hipoK, retirar BJA 105 (S1): i34–i49 (2010) Curr Opin Neurol 2012, 25:36–41

Manejo de complicaciones Diagnóstico Complicaciones Aneurisma Ruptura, oclusión MAV Oclusión venosa, ruptura ACV embólico Hemorragia IC, oclusión de vasos Enf Aterosclerótica carotídea o intracraneal Émbolos distales, arritmias cardiacas, hemorragia Complicaciones no neurológicas: Reacciones al contraste, nefropatía, hematoma Neurosurgery 59:S3-66-S3-76, 2006 Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 391 – 412

Manejo de complicaciones Isquemia aguda  PAM 30-50% Anticoagulación: remover coils Vasoespasmo: Triple H-Nimodipino intraarterial-angioplastia Trombolítico rTPA Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24 Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 391 – 412

Manejo de complicaciones Hemorragia cerebral O2 100%- Hiperventilación Reversión anticoagulación Ventriculostomía- craneotomía descompresiva Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24 Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 391 – 412

Manejo de complicaciones Alergias al contraste Iohexol: reacciones fatales 1:10.000 Depresión cardiaca directa, Anafilactoides Protamina Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24 Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 391 – 412

Manejo de complicaciones Nefropatía por contraste Prevención: Contraste bajo volumen no iónico, baja osmolaridad Mantener normovolemia: Hidratación 1-15% angiografía invasiva 50% disfunción renal previa BJA 99 (4): 474–83 (2007) Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 391 – 412

Manejo Postoperatorio UCI Decúbito supino Oclusivas: PAM >20-30% normal MAV: PAM <15-20% normal 24 horas Neurosurg Clin N Am 16 (2005) 541–545 Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 391 – 412

Conclusiones Anestesiólogo papel activo en terapia neuroendovascular Conocer implicaciones tipo de procedimiento Manejo de complicaciones

GRACIAS