VIA ORAL EN EL TRABAJODE PARTO UN DESAFÍO PARA EL ANESTESIÓLOGO ENRIQUE ANAYA RESIDENTE ANESTESIA UNIVERSIDAD CES

HISTORIA 1848 1940 1946 (Curtis Mendelson) Sir James Simpson reportó la primera muerte por aspiración durante un acto anestésico. 1940 15 casos de aspiración en maternas bajo anestesia general. 1946 (Curtis Mendelson) Nada vía oral durante el trabajo de parto. Promover el uso de anestesia neuroaxial. Administración de antiácidos Ayuno antes de CX. Chesnut Obstetric Anesthesia Chap 2 Pag 15-29

MORTALIDAD MATERNA

EPIDEMIOLOGIA Incidencia. Mortalidad. 1 en 661 pacientes para cesárea. 3 veces mayor que la población general. Mortalidad. < 1 en 3.2 millones de nacimientos. NPO during labor Is there any scientific validation? Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 87–98

ASPECTOS FISIOLOGICOS Reflujo Gastro - Esofágico. Compromiso del EEI. Acidez Gástrica. No cambios en la secreción basal de acido. Vaciamiento Gástrico. No alteración significativa en fases iníciales pero se enlentece a medida que avanza del TP. NPO during labor Is there any scientific validation? Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 87–98 Chesnut Obstetric Anesthesia Chap 2 Pag 15-29

CAMBIOS EN LA FISIOLOGÍA GÁSTRICA PARAMETRO 1 TRIMESTRE 2 TRIMESTRE 3 TRIMESTRE TRABAJO PARTO POSTPARTO Presión de barrera Disminuida ?? Vaciamiento gástrico No cambios Retrasado Secreción de acido No cambios o Disminuida % mujeres con Vol > 25cc Aumentada % mujeres con Vol < 25cc Chesnut Obstetric Anesthesia Chap 2 Pag 15-29

ASPECTOS METABÓLICOS Mujeres en el 3 trimestre presentan un estado de “Inanición Acelerada” El trabajo de parto y el parto exacerban las demandas metabólicas. Rápida producción de cetonas. Mayor deshidratación. Trabajo de parto prolongado Aumento del uso de oxitócicos Parto instrumentado Aumento del sangrado NPO during labor Is there any scientific validation? Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 87–98

Hartman 125cc/hr. Vs 250cc/hr. y el progreso del trabajo de parto. La duración del trabajo de parto fue mayor en el grupo de 125cc/hr. Sugiere que el uso de oxitócicos fue menor en el grupo de 250cc/hr. Una inadecuada hidratación puede ser un factor de riesgo para un trabajo de parto disfuncional.

PERMITIR VIA ORAL ?? Liquido o Semi – solido. Iso – osmótico. Normo térmico. 37º C pH neutro. Alto contenido calórico. Baja en grasa. Bajo costo. Buen sabor. NPO during labor Is there any scientific validation? Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 87–98 Eating and drinking in labor: Should it be allowed? Eur Journal Obstetrics 146 (2009) 3–7

Dieta “ligera” (48) Vs Agua (46) Perfil metabólico. Trabajo de parto. Riesgo de aspiración. En el grupo que recibió dieta se previno el aumento de cetonas y presento mayores niveles de glicemia. Volumen gástrico mayor. No diferencias en el trabajo de parto. Permitir dieta en el trabajo de parto reduce el riesgo de cetosis sin proveer algún beneficio en el mismo y puede aumentar el riesgo de aspiración BAG.

Agua (30) Vs Bebidas deportivas (30) Perfil metabólico. Trabajo de parto. Riesgo de aspiración. En el grupo de bebidas deportivas se previno el aumento de cetonas. No diferencias en el volumen gástrico. No diferencias en el trabajo de parto. Bebidas deportivas reducen la cetosis sin incrementar el volumen intra-gástrico y por ende el riesgo de aspiración.

2446 nulíparas de bajo riesgo. 1219 ingirieron alimentos Vs 1207 ingirieron agua.

Ingesta de alimentos no tiene influencia en el resultado obstétrico o neonatal. No hubo evidencia de aumento del riesgo aspiración, pero esta es insuficiente debido a la extremadamente baja incidencia de aspiración en la población obstétrica.

PROFILAXIS El riesgo de aspiración durante la emergencia de la anestesia es casi tan alto que en la inducción. El régimen profiláctico debe proveer protección durante ambas fases. Su eficacia se evalúa por su habilidad para alterar el pH y volumen gástrico. NPO during labor Is there any scientific validation? Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 87–98 Chesnut Obstetric Anesthesia Chap 2 Pag 15-29

PROFILAXIS “ Antes de procedimientos quirúrgicos (cesárea, ligaduras) médicos deberían considerar la administración de antiácidos no particulados, anti H2 y/0 metoclopramida para profilaxis de aspiración” Chesnut Obstetric Anesthesia Chap 2 Pag 15-29

ÁNTIACIDOS Particulados (Hidróxido de Mg y Al) No deben ser usados para profilaxis. Shunts pulmonares Hipoxemia. No particulados ( Citrato o Bicarbonato de Na) 30 ml neutraliza 255 ml HCl con un pH < 1.0 Mantiene el pH > 3.0 por mas de una hora. Debe ser administrados al menos 20 min antes de la inducción. Reducción del vomito cuando se compara con placebo (RR) 0.46, IC 95% 0.27 – 0.77. Providing oral nutrition to women in labor ACNM, number 10, March 2008 Eating and drinking in labor: Should it be allowed? Eur Journal Obstetrics 146 (2009) 3–7

ANTI – H2 Son eficaces en reducir la acidez y el volumen gástrico. Inicio de acción en 30 minutos pero alcanza su máximo efecto a los 60 – 90 minutos. NPO during labor Is there any scientific validation? Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 87–98 Eating and drinking in labor: Should it be allowed? Eur Journal Obstetrics 146 (2009) 3–7

ANTI – H2 Cimetidina Ranitidina 200 – 400 mg IV, IM u Oral. Actualmente en desuso Problemas cardíacos Inhibición del citocromo P – 450 Aumenta toxicidad de anestésicos locales. Ranitidina 50 – 150 mg IV, IM u Oral. El más usado actualmente. Menor probabilidad de alteraciones cardiacas. NPO during labor Is there any scientific validation? Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 87–98 Eating and drinking in labor: Should it be allowed? Eur Journal Obstetrics 146 (2009) 3–7

INHIBIDOR BOMBA DE PROTONES Larga duración. Baja toxicidad. No paso a través de la placenta. Igual de efectivos que anti – H2 y antiácidos. Inicio de acción en 30 – 60 minutos. OMEPRAZOL 20 – 40 mg oral 40 mg IV LANSOPRAZOL 15 – 30 mg oral Toxicidad fetal?? NPO during labor Is there any scientific validation? Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 87–98 Eating and drinking in labor: Should it be allowed? Eur Journal Obstetrics 146 (2009) 3–7

METOCLOPRAMIDA Agonista muscarínico periférico. Antagonista dopaminérgico central. 10 mg IV aumenta el tono del EEI y reduce el Vol. gástrico al aumentar el peristaltismo. Inicio de acción a los 5 - 15 minutos. La administración previa de opiodes o atropina antagoniza su efecto. NPO during labor Is there any scientific validation? Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 87–98 Eating and drinking in labor: Should it be allowed? Eur Journal Obstetrics 146 (2009) 3–7

No existe suficiente evidencia que soporte la administración de rutina de medicamentos en mujeres en trabajo de parto para disminuir el riesgo de aspiración. La decisión de dar o no profilaxis debe basarse en el riesgo de aspiración y necesidad de anestesia general de cada paciente.

Disminución en el numero de instituciones que administran profilaxis a todas las mujeres en trabajo de parto. Identificación y uso de profilaxis de rutina en maternas en trabajo de parto consideradas de alto riesgo para cesárea.

Posición fetal no favorable. FCF no tranquilizadora. Obesidad ? Pre – cesareadas Embarazo múltiple. Pre – eclampsia. Diabetes. Primigestante. Posición fetal no favorable. FCF no tranquilizadora. Obesidad ? Ranitidina 150 mg VO cada 6 horas. Omeprazol 40 mg VO cada 24 horas. Metoclopramida fue la segunda droga mas usada.

Cesárea electiva paciente no complicada. Idealmente anestesia conductiva. Sólidos 6 – 8 horas antes de la inducción. Líquidos claros hasta 2 horas antes. Considerar la administración a tiempo de medicamentos para la profilaxis. Pacientes con factores de riesgo medidas mas estrictas para la ingesta.

Se permite la ingesta de dieta “ligera” a las mujeres en trabajo de parto pero se advierte que esto resulta en un volumen gástrico mayor, pero el efecto en el riesgo de aspiración es incierto. No restricciones en la ingesta de líquidos durante el trabajo de parto y mujeres que progresen normalmente se les puede permitir la ingesta de una dieta “ligera” Profilaxis antes de la cesárea debería ser utilizada principalmente en pacientes de alto riesgo.

RECOMENDACIONES Cesárea electiva. Cesárea urgente. Ranitidina (150mg VO) u Omeprazol (40 mg VO) la noche antes de la cirugía, y 1 hora antes. Metoclopramida 10mg VO 1 hora antes de cirugía o IV 15 min antes de cirugía. Cesárea urgente. 30 cc de citrato o bicarbonato de sodio antes de pasar la paciente a quirófano. Ranitidina 50mg IV u Omeprazol 40mg IV + Metoclopramida 10mg IV cuando el tiempo lo permita. Chesnut Obstetric Anesthesia Chap 2 Pag 15-29

Líquidos claros Sólidos Agua Jugos de fruta sin pulpa Bebidas carbonatadas Té Café Agua de panela Bebidas deportivas Sólidos Leche entera Yogurt – Kumis Queso

POLITICAS ACTUALES USA Australia 60% NVO durante fase latente. 85% NVO durante fase activa. 8% permiten alimentos durante fase latente. 0 % permiten alimentos en fase activa. Australia 60.5% permiten a las maternas ingestión de alimentos y bebidas en el trabajo de parto.

POLITICAS ACTUALES Holanda Reino Unido 67 – 73% dejan a decisión de la materna la ingesta de líquidos y/o alimentos durante el trabajo de parto. Reino Unido 96% permiten ingesta de líquidos en el trabajo de parto. 33% permiten ingesta de alimentos en el trabajo de parto.

MORTALIDAD 1983 - 2005 Providing oral nutrition to women in labor ACNM Vol 53, Nº 3 2008

CONCLUSIONES “La mayor evidencia de seguridad es la ausencia de morbi-mortalidad asociada a la aspiración en los últimos años a pesar de una tendencia creciente a la alimentación en el trabajo de parto durante las últimas décadas”

TheRoyalCollegeofAnaesthetists’compendiumof auditrecipes[13],publishedbeforethe4-pointcatego- risation,proposedthat>85%of‘emergency’Caesarean sectionsshouldbeunderregionalanaesthesia,andthat fewerthan3%ofregionalblocksshouldrequireconver- siontogeneralanaesthesia

CONCLUSIONES