ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE TÓRAX PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ. RII ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB

ANESTESIA PARA CX DE TÓRAS Niño – Adulto: Desarrollo y tamaño del tórax. Fisiología. Enfermedades. Técnicas para aislar el pulmón. Ventilación selectiva OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN. Tener en cuenta todas estas cosas para mantener una adecuada oxigenación y ventilación.

PRINCIPALES INDICACIONES PARA CIRUGÍA DE TÓRAX ANOMALÍAS BRONCOPULMONARES CONGÉNITAS Síndrome de hiperinsuflación pulmonar infantil. (Enfisema lobar congénito). Malformación adenomatoidea quística. (MAQ). Secuestro pulmonar. Quiste broncogénito. ENFERMEDADES ADQUIRIDAS Empiema asociado a neumonía en niños. Decorticación para empiema crónico. Procedimientos diagnósticos: Broncoscopias, biopsia pulmonar. Broncoscopio para extracción de cuerpos extraños. PRCOCESOS TUMORALES Linfomas. Timomas. Teratomas. Tumores de tiroides.

EXÁMENES PREOPERATORIOS Rx Tórax. (Todos) TAC de tórax. (Tumores mediastinarles y RMN de tórax. Malformaciones congénitas). Espirometría. (Resección Parénquima Pulmonar). Gases Arteriales. (Signos y síntomas de hipoxemia – hipercapnia). Establecer desviación y compromiso de órganos, riesgo de CO pulmonares POP, predecir Fx pulmonar residual y planear cuidado POP.

MONITORIZACIÓN ESPECÍFICA Mecánica Ventilatoria. Intercambio de gases. Parámetros hemodinámicos. Tipo de enfermedad y extención del procedimiento quirúrgico.

MONITORIZACIÓN ESPECÍFICA EtCO2 (Obligatoria). Valores absolutos y morfología de las curvas. Extubación, compresión del tubo, obstrucción VA, embolismo aéreo, alteraciones ventilación. Máquina de anestesia Presión, volúmenes y flujos de la VA. Línea Arterial Compresión estructuras vasculares, toma de gases sanguíneos, vigilancia hemodinámica. PVC Sangrado abundante, riesgo embolismo aéreo, tumores vasculares.

POSICIÓN DEL PACIENTE Toracotomía Anterolateral y Posterolateral. Problemas: Presión plexos nerviosos. (Axila, rodilla y tobillos). Cambios fisiología pulmonar. (hipoxemia). DECUBITO LATERAL

POSICIÓN DEL PACIENTE CAMBIOS EN LA VENTILACIÓN Y LA PERFUSIÓN Preescolares y escolares igual que en adultos. Diferencias en los lactantes. (CRF). Pulmón ubicado abajo (Dependiente). Pulmón ubicado arriba (No dependiente). Oxigenación óptima Adultos: Pulmón sano abajo. Oxigenación óptima Lactantes: Pulmón sano arriba. Presión hidrostática que genera la Fuerza de gravedad y la Elongación que las vísceras ocasionan sobre el Diafragma.

POSICIÓN DEL PACIENTE FUERZA DE GRAVEDAD Flujo sanguíneo hacia el pulmón de abajo. Modifica la presión del espacio pleural: Más positiva en el pulmón de arriba. (> Vol pulmonar, < distensibilidad y < flujo sanguíneo). Más negativa en el pulmón de abajo. (< Vol pulmonar, > distensibilidad y > flujo sanguíneo).

POSICIÓN DEL PACIENTE ELONGACIÓN VISCERAS ABDOMINALES LACTANTES Desplazan el Hemidiafragma inferior hacia el Hemitórax dependiente. (Vent. Espontánea). Ley Starling: Incremento long de la fibra y aumenta fuerza. Gradiente de presión por la gravedad es mínimo (< tamaño tórax) y mínimo desplazamiento hacia el tórax del hemidiafragma inferior. Composición cartilaginosa: Compresión del pulmón inferior.

POSICIÓN DEL PACIENTE Mayores episodios de desaturación e hipoxemia Limitada capacidad pulmón sano para optimizar oxigenación. Disminución CRF por apertura tórax. Retracción del pulmón no dependiente. Alto consumo de oxígeno 6-8 ml/kg/min

VENTILACIÓN SELECTIVA OPCIONES Intubación de bronquio fuente sano con tubo simple. Bloqueo bronquio fuente del pulmón enfermo Catéter Fogarty. Luego IOT tubo simple. Tubo endotraqueal con bloqueador bronquial acoplado. (cánula endotraqueal Univent). 6 – 8 años. Tubo de doble luz. 8 – 10 años.

VENTILACIÓN SELECTIVA INTUBACIÓN ENDOBRONQUIAL Niños > 3 años más fácil. Angulación bronquio derecho igual al Adulto. Tubo de una sola luz de igual tamaño o 5 mm menor al indicado. Bisel del tubo dirigido al lado del bronquio a intubar. Moldear el tubo con guía en dirección al bronquio a intubar. Usar tubo con agujero de murphy. Obstrucción del bronquio del lóbulo sup. derecho. Bronquio Izq: Elevar hombro contralateral, flexión del cuello y rotación lateral de la cabeza.

VENTILACIÓN SELECTIVA BLOQUEO BRONQUIAL SELECTIVO. FOGARTY > 2 meses de edad. Primero pasar el catéter a la tráquea. Luego colocar el tubo endotraqueal por la técnica habitual. Pasar Fibrobroncoscopio a través del tubo y ubicar la sonda del globo en el bronquio ppal a ocluir. (LMA).

VENTILACIÓN SELECTIVA BLOQUEADOR BRONQUIAL (UNIVENT) TUBOS DE DOBLE LUZ > 6 años. Tubo de luz única con un bloqueador interno en un conducto anterior. Orientación con Fibrobroncoscopio. Posible administrar O2, VPP o ventilación de alta frecuencia unipulmonar por la luz del bloqueador. Niños > 6 – 8 años. Utilización igual a los adultos.

MODO DE VENTILACIÓN Ideal: Ventilación manual con presión positiva intermitente. Detecta cambios Distensibilidad. Detención de la ventilación. Inflar – Desinflar el pulmón. Ventilación de ambos pulmones hasta abrir la pleura. Ventilación del pulmón dependiente con Fio2 100%. Vt 8 - 10 ml/kg. FR para mantener PaCO2 40 mm Hg. PEEP entre 0 y 5 mmHg. Desaturación: Suspender Cx. Ventilar ambos pulmones.

MODO DE VENTILACIÓN Vasoconstricción pulmonar hipóxica. ISOFLURANO Agentes inhalados usados con valores de concentración espirada con un límite de: 0,5 a 1,0 MAC Pacientes con función respiratoria preoperatoria normal no es necesario administración de O2 100%. Se puede disminuir para mantener una Sat O2 93 – 95%.

HIPOXEMIA Maniobras Estrategias Verificar posición con fibrobroncoscopio. Verificar estado hemodinámico. Aumentar la FiO2. Aspirar la tráquea. Estrategias Mejorar la relación entre el tiempo de inspiración y de espiración aumentando el tiempo de insuflación manual. Aplicar CPAP en el pulmón de arriba. Aplicar PEEP en el pulmón de abajo. Ventilar ambos pulmones de modo intermitente.

TÉCNICAS ANESTÉSICAS Anestesia general balanceada (opioides). Anestesia general con analgesia peridural. (Caudal). Analgesia: Infusión de AL en el espacio extrapleural. Niños > 5 años se puede utilizar analgesia controlada por el paciente. PCA

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS ENFISEMA LOBAR CONGÉNITO Sobredistención y atrapamiento aéreo en un lóbulo o segmento pulmonar. Lóbulos superiores. Compresión del Pulmón normal. Desviación del mediastino. Disminución GC. Presenta principalmente < 6 meses. Evitar sobredistención del pulmón comprometido. VPP mínima con máscara facial. Ventilación selectiva. CO: Óxido nitroso.

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS ALTERACIONES DEL DESARROLLO BRONQUIAL Bronquio que en el proceso de maduración no consigue unión al parénquima pulmonar. QUISTE BRONCOGÉNITO: Crecimiento exagerado de un bronquio terminal. MALFORMACIÓN ADENOMATOSA QUÍSTICA: Comprometidos múltiples bronquios. Tendencia Infección. Ventilación selectiva ara evitar sobreinfección del pulmón sano. Intubación bronquial selectiva con tubo simple.

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS SECUESTRO PULMONAR Masa de tejido pulmonar anormal irrigada por arterias de la circulación sistémica. Aorta, Intercostales, Subclavia, Mamaria interna. Reserva de sangre. Ventilación selectiva. Alteraciones de la relación V/Q

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EMPIEMA PULMONAR Puede haber sangrado importante. Necesidad de aislamiento bronquial: Absceso pulmonar. Fístula broncopleural. No aislamiento bronquial: Apertura Tórax: Vt bajos. Exploración y drenaje. Decorticación: Vt altos. No usar analgesia peridural.

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS MASAS MEDIASTINALES Efecto clínico depende del tamaño y de la relación física con las estructuras vecinas. Obstrucción extrínseca de la VA. Cambios en el diámetro de la tráquea y bronquios. (Curva Flujo – Volumen o Fibrobroncoscopia). Riesgo de colapso cardiorrespiratorio repentino. Obstrucción de las vías respiratorias o manifestaciones de disminución GC. Posición decúbito lateral o prono. Restablecer la ventilación. Tubo traqueal rígido o broncoscopio rígido. Elevación del esternón.

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS MASAS MEDIASTINALES Resomendaciones y precauciones Prefiera anestesia local ala general para procedimientos diagnósticos Antes de la inducción evalúe en decúbito dorsal y sentado ara identificar signos de obstrucción de la VA o de bajo GC. En casos extremos realice IOT en decúbito lateral izquierdo o sentado. Respiración espontánea durante todo el procedimiento. Tener disponible broncoscopio rígido. Evite uso de relajantes y de presión positiva. Extubación totalmente despierto.

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS FIBROBRONCOSCOPIA Retiro de cuerpo extraño. Procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Premedicación con atropina. Luego de la inducción administrar anestesia tópica. Evitar la respuesta autonómica por la manipulación. Fibrobroncoscopio: LMA.