Ramón Alberto Rascón Pacheco arascon@prodigy.net.mx Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud Tel. 2 14 03 59 Boulevard Rodríguez No. 118 altos, esquina con San Luis Potosí

Noticiero médico y epidemiológico “Random” De acuerdo a un reporte liberado el día de hoy … Puede causar En Noticiero médico y epidemiológico “Random” De hoy mismo !

¿Qué NO es la epidemiología? Un procedimiento solo para cuantificar la salud y la enfermedad Una rama de la medicina La aplicación de la estadística a los problemas de salud Una disciplina sin método propio El estudio de las “epidemias”

¿Qué es la epidemiología? Una disciplina científica que describe, cuantifica y postula mecanismos causales para los fenómenos de salud y enfermedad de poblaciones Es la ciencia “nuclear” de la salud pública Su principal objetivo es desarrollar conocimientos de aplicación poblacional 1 En la práctica, la epidemiología estima el riesgo de enfermar en la población, NO en lo individual 2 1 Hernández-A. Mauricio. Garrido-L. Francisco, López-M. Sergio. Diseño de Estudios Epidemiológicos. Sal Pub Mex 2000; 42:144-154 2 Holtzman, Neil. Conference “Genetics and Public Health”. 36th Graduate Summer Session in Epidemiology. Michigan University. Jul 11, 2001

1ra. aproximación a la definición La palabra epidemiología proviene de los términos griegos: epi = sobre, encima demos = pueblo logos = estudio Es el estudio de la distribución y determinantes de los procesos de salud-enfermedad en poblaciones específicas, y la aplicación de este estudio al control de esos procesos 3 Modificado de Last M. John. A dictionary of epidemiology. 4ed. Oxford University Press. USA, 2001. pag. 62.

Aplicación para el control Poblaciones específicas 1ra. aproximación a la definición Distribución Aplicación para el control Estudio Poblaciones específicas Determinantes Procesos de Salud y enfermedad

1ra. aproximación a la definición Estudio Uso de procedimientos: Observación Vigilancia Hipótesis Inferencia Experimentación Distribución Determinantes ¿Cómo decidimos qué es importante estudiar? El método epidemiológico: Observación Recolección de información Análisis Inferencia Hipótesis Procesos de salud y enfermedad Poblaciones específicas Aplicación para el control

1ra. aproximación a la definición Estudio Distribución Descripción de un evento de salud o enfermedad de acuerdo a las variables: Tiempo Lugar y Persona Determinantes Procesos de Salud y enfermedad ¿Cuándo ocurrió? ¿En dónde sucedió? ¿Quiénes son los afectados? Poblaciones específicas Aplicación para el control

1ra. aproximación a la definición Estudio Distribución Factores capaces de generar un cambio en el status de salud Determinantes Procesos de Salud y enfermedad Factores biomédicos Factores del ambiente Social Cultural Económico Político Poblaciones específicas Aplicación para el control

1ra. aproximación a la definición Estudio Todos los eventos que son objeto de investigación epidemiológica Distribución Determinantes Procesos de Salud y enfermedad Morbilidad Patrones de mortalidad Conductas Respuesta a regímenes preventivos Acceso y uso de servicios de salud Poblaciones específicas Aplicación para el control

1ra. aproximación a la definición Estudio Distribución Determinantes Procesos de Salud y enfermedad Grupos estudiados a quienes se dirigirán la (s) intervención (es) Poblaciones específicas ¿ El riesgo es igual para todos los individuos? ¿Es útil la misma estrategia de intervención para todos los grupos? Aplicación para el control

1ra. aproximación a la definición Estudio Distribución Determinantes Procesos de Salud y enfermedad Propósito último de la epidemiología. Concreción de su método Poblaciones específicas Promoción Protección Restauración Salud Aplicación para el control

¿Cómo genera su propio conocimiento? El método epidemiológico La observación de un fenómeno La recolección de información del evento Las inferencias que se realicen El análisis que se efectúe de él Las hipótesis que se planteen 1 2 3 4 5

Clasificación de la investigación de salud Biomédica (nivel subindividual) Investigación Clínica (nivel individual) Investigación Pública (nivel poblacional) INVESTIGACION DE SALUD epidemiológica Investigación en sistemas de salud Investigación por determinantes consecuencias políticas de salud (nivel macro) organización en sistemas de salud(nivel micro) servicios de salud recursos para la salud

Historia natural de la enfermedad Periodo prepatogénico Periodo patogénico Transversal Transversal Transversal Transversal Retrospectivo Complicaciones Muerte Agente Huésped Enfermedad avanzada Estado crónico Prospectivo Ambiente Incapacidad Recuperación Temprana incipiente Desequilibrio Horizonte clínico Patogénesis temprana (incubación) Prevención primaria Promoción de la salud Protección específica Prevención secundaria Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno Limitación de la incapacidad Prevención terciaria Rehabilitación

EL ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO Asignación Selección Experimentales Observacionales Asignación No aleatorios Asignación Aleatorios Muestreo a partir de la población Muestreo a partir de la causa (exposición) Muestreo a partir del efecto (enfermedad) Ensayos en la comunidad Ensayos clínicos Transversal Cohorte Casos y controles

Personas sin infección por VIH Pruebas de diagnóstico + - Prueba positiva (falso positivo) Personas sin infección por VIH Prueba negativa (verdadero negativo)

Determinación de la evolución natural Diagnóstico Estado final Tiempo

Sin tratamiento eficaz Comparación de la progresión clínica de una enfermedad con y sin tratamiento eficaz Detección de anticuerpos Diagnóstico de la enfermedad Infección Muerte Sin tratamiento eficaz Intervalo previo a la enfermedad Supervivencia con la enfermedad Tiempo Tratamiento Tratamiento eficaz Intervalo previo a la enfermedad Supervivencia con la enfermedad Infección Detección de anticuerpos Diagnóstico de la enfermedad

Tan tan

Prevención secundaria Historia natural de la enfermedad Promoción de la salud Protección específica Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno Limitación de la incapacidad Rehabilitación Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria Horizonte clínico Periodo prepatogénico Patogénesis temprana (incubación) Temprana discernible Enfermedad avanzada Complicaciones Muerte Estado crónico Incapacidad Recuperación Periodo patogénico Prospectivo Transversal Retrospectivo Agente Huésped Ambiente

AGENTE: Infecciosos -Metazoarios: Artrópodos Helmintos Platelmintos -Protozoarios -Bacterias -Hongos -Ricketsias -Virus Físico-químicos -Radiaciones -Agentes mecánicos -Tóxicos -Alergénicos Nutricionales -Excesos -Deficiencias regresar

-Condición fisiológica -Enfermedad intercurrente -Inmunidad: HUESPED Factores del huésped -Genéticos -Edad -Sexo -Grupo étnico -Condición fisiológica -Enfermedad intercurrente -Inmunidad: Activa: natural y artificial Pasiva: natural y artificial regresar

AMBIENTE Factores del medio ambiente -Físico Clima Humedad Radiaciones Geología Altura SNM Precipitación pluvial -Biológicos Flora y fauna Fuentes alimentarias Agentes patógenos Vectores Medios de transmisión

AMBIENTE Ambiente socioeconómico -Ocupación -Comunicación -Ingreso per capita -Consumismo -Industria -Urbanización -Comercio -Hacinamiento -Producción de alimentos -Contaminación -Vivienda -Higiene laboral

AMBIENTE Cultural -Herencia cultural -Escolaridad -Conducta -Actitudes -Habitos -Supersticiones -Creencias

-Instituciones de salud -Leyes -Objetivos -Normas -Programas AMBIENTE Politicas -Partidos -Autoridades -Lideres -Grupos -Sistema -Organizacion -Recursos -Infraestructura -Tendencias -Instituciones de salud -Leyes -Objetivos -Normas -Programas regresar

Prevención secundaria Historia natural de la enfermedad Promoción de la salud Protección específica Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno Limitación de la incapacidad Rehabilitación Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria Horizonte clínico Periodo prepatogénico Patogénesis temprana (incubación) Temprana discernible Enfermedad avanzada Complicaciones Muerte Estado crónico Incapacidad Recuperación Periodo patogénico Prospectivo Agente Huésped Ambiente

Prevención secundaria Historia natural de la enfermedad Promoción de la salud Protección específica Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno Limitación de la incapacidad Rehabilitación Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria Horizonte clínico Periodo prepatogénico Patogénesis temprana (incubación) Temprana discernible Enfermedad avanzada Complicaciones Muerte Estado crónico Incapacidad Recuperación Periodo patogénico Retrospectivo Agente Huésped Ambiente

Prevención secundaria Historia natural de la enfermedad Promoción de la salud Protección específica Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno Limitación de la incapacidad Rehabilitación Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria Horizonte clínico Periodo prepatogénico Patogénesis temprana (incubación) Temprana discernible Enfermedad avanzada Complicaciones Muerte Estado crónico Incapacidad Recuperación Periodo patogénico Transversal Transversal Transversal Agente Huésped Ambiente

Estudio de caso-control Expuestos Casos No expuestos Expuestos Controles No expuestos Comienzo del estudio Tiempo Dirección de la indagación regresar Pregunta: “¿Qué pasó?”

Sujetos seleccionados para el estudio Estudio transversal Con resultado Sujetos seleccionados para el estudio Sin resultado Tiempo Inicio del estudio Indagación sin dirección Pregunta: “¿Qué está pasando?” regresar

Cohorte seleccionada para estudio Estudio de cohorte Con resultado Expuestos Sin resultado Cohorte seleccionada para estudio Con resultado No expuestos Sin resultado Comienzo del estudio Tiempo Dirección de la indagación Pregunta: “¿Qué pasará?”

Registros seleccionados para el estudio Estudio de cohorte histórico Con resultado Expuesto Sin resultado Registros seleccionados para el estudio Con resultado No expuestos Sin resultado Comienzo del estudio Tiempo Dirección de la indagación Pregunta: “¿Qué pasará?” regresar

Sujetos que cubren los criterios para participar Prueba clínica aleatoria Con resultado Sujetos en experimentación Sin resultado Sujetos que cubren los criterios para participar Con resultado Controles Sin resultado XXXX Comienzo del estudio Intervención Tiempo Dirección de la indagación Pregunta: “¿Qué pasará?” regresar

El Perfil del epidemiólogo “El epidemiólogo debe ser imaginativo e ingenioso…con la fina sensibilidad del artista científico y la amplia percepción del escultor comunitario…[con el propósito] de interpreter la interrelación de los factores que resultan en enfermedad”. Thomas Francis Jr. Fundador de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Michigan

Salud: Estados de bienestar Enfermedad: procesos patológicos La primera definición que se basó en el objeto de estudio fue propuesta por Kleinbaum y cols. en 1982: “Epidemiología es el estudio de la salud y la enfermedad en las poblaciones humanas” Salud: Estados de bienestar Enfermedad: procesos patológicos Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. Epidemiologic Research. Principles and quantitative methods. Belmont; Lifetime Learning, 1982

El enfoque biomédico La enfermedad es resultado de la exposición a agentes infecciosos, toxinas, genes o factores de riesgo de la conducta individual El foco de atención son las causas inmediatas o próximas Centra sus intervenciones en la reducción de la exposición a los agentes causales de la enfermedad, o directamente tratando a los individuos enfermos

El enfoque biomédico Ha permitido el entendimiento de mecanismos biológicos de varias enfermedades Ha generado el desarrollo de intervenciones medicamentosas e inmunológicas para controlar diversas patologías Su principal limitación es el poco interés para estudiar causas subyacentes o mediatas Ejemplo: Tabaquismo y cáncer pulmonar. Tuberculosis pulmonar

El enfoque poblacional Estudio de las causas mediatas o subyacentes: factores ambientales sociales culturales económicos y aún políticos Para explicar las diferencias en la frecuencia de enfermedad o eventos de salud entre las poblaciones humanas.

El enfoque poblacional Su fin último es estudiar el marco social en el cual la salud y el bienestar de la población como un todo, puedan ser mejoradas

Cuestionamientos ¿Es este el enfoque que debe adoptar el epidemiólogo? ¿Es misión de la epidemiología la erradicación de esas causas subyacentes? ¿Cómo abordar p.e. el problema del tabaquismo y la mortalidad infantil debido a infecciones? ¿Hemos estudiado el problema subyacente del tabaquismo (producción)? ¿La epidemiología ha considerado el papel de la pobreza en la mortalidad infantil?

La epidemiología es integral La epidemiología difiere de otras ciencias biomédicas por su perspectiva poblacional de la salud y la enfermedad... Pero también difiere de otras ciencias sociales y ecológicas por la incorporación de métodos y procedimientos biomédicos dentro de su proceso de investigación Ibrahim Michael (editor). Issues in epidemiology and health services research. In ERIC Notebook. University of North Carolina, School of Public Health. 1999. I: 1 – 4

La epidemiología es integral “...tenemos que buscar tanto río arriba, en los mecanismos de la sociedad, como río abajo, en los mecanismos de la biología humana y los aspectos clínicos, para saber como la gente hace frente a la enfermedad y discapacidades” Diderichsen F., Evan T., Whitehead M.. The social basis of disparities in health. In in: Evan T., Whitehead M., Diderichsen F., Buyia A., Wirth M. (eds): Challenging inequities in health. Oxford: Oxford University Press, 2001, pp. 13-23

La epidemiología es integral El arte de esta ciencia epidemiológica consiste en la combinación sensata de métodos y procedimientos científicos, así como de la aplicación juiciosa de la perspectiva biomédica y poblacional a los eventos que estudia.

La epidemiología observacional El investigador no manipula el evento Puede ser descriptiva o analítica La epidemiología descriptiva: Examina eventos a través de datos Caracteriza de acuerdo a tiempo-lugar-persona La epidemiología analítica: Identifica diferencias entre las poblaciones Establece hipótesis de asociación utilizando el paradigma clásico de agente-huésped-ambiente

La epidemiología experimental El investigador realiza un intento activo por modificar los factores determinantes Son en su diseño mas complejos que los estudios observacionales al tener que controlar muchas variables Tiene limitaciones de carácter ético

Tiempo, lugar y persona Casos centinela: Son los primeros pacientes afectados en quienes se identifica el brote de una enfermedad. Epidemia: Aumento repentino y de gran cuantía en la incidencia de una enfermedad en una población. Pandemia: Surgimiento rápido de una enfermedad que afecta a un amplio rango de poblaciones distribuidas en zonas geográficas.

Características de los casos centinela de SIDA en los Ángeles (1981) Atributos personales Edad Tercer decenio Sexo Hombres Salud previa Buena Preferencia sexual Homosexual Lugar Los Ángeles Tiempo 19 de octubre de 1980 al 19 de junio de 1981

Vigilancia epidemiológica: Información oportuna para la acción inmediata. Ayuda a identificar un nuevo brote de una enfermedad Considerar los grupos de población más afectados por la enfermedad aporta indicios acerca de las posibles causas del padecimiento. Puede usarse para proponer estrategias de control o prevención de la diseminación del trastorno Sirve para medir el impacto de las medidas de prevención y control de la enfermedad. Aporta información sobre la gravedad de la enfermedad, requerida para determinar las necesidades de servicios médicos y de salud.

Los cambios en el conteo de nuevos casos pueden recibir influencia de diversos factores entre los que se incluyen: Frecuencia con que ocurre la enfermedad. Definición de la enfermedad Tamaño de la población en la que ocurren los casos La integridad de la notificación de casos. Grafica de la tendencia de alguna enfermedad en Sonora

Tasa de incidencia: Medida de la rapidez de ocurrencia de una enfermedad. Se determinan para grupos definidos por área geográfica para determinar cómo se originan las enfermedades. Mapa de México de la distribución de una enfermedad por regiones

Factores determinantes para desarrollo de la enfermedad Factores determinantes para desarrollo de la enfermedad. Asociación entre esas características y la ocurrencia de la enfermedad puede deberse a la coincidencia, a relaciones no cuasales con otros rasgos o a relaciones de causa y efecto. La identificación de éstos puede llevar a una mejor comprensión de los mecanismos que llevan a adquirir una enfermedad y, por consiguiente, mejores estrategias para su prevención.

Introducción a la epidemiología Epidemiología es una discipolina que se enfoca a la distribución y determinantes de la frecuencia de enfermedad en poblaciones humanas. Examina patrones de enfermedad en las poblaciones y luego intentan establecer por qué una enfermedad determinada ocurre en ciertos grupos o individuos, no así en otros. Con el fin de prevenir una enfermedad, los profesionistas de la salud deben poder identificar a las personas que están en alto riesgo de enfermarse como resultado de sus características personales o de su entorno, además de tener la capacidad de intervenir para disminuir ese riesgo